Fizjoterpaia nadal pomocna

Z prof. dr. hab. n. med. Włodzimierzem Samborskim, Kierownikiem Kliniki Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu rozmawia dr n. med. Małgorzata Sobieszczańska.

Uważam, że tradycję leczenia uzdrowiskowego należy w Polsce pielęgnować. W ostatnich latach obserwuje się z jednej strony ogromny wzrost zainteresowania naturalnymi metodami leczniczymi, z drugiej ich totalną krytykę. Generalnie w korzystaniu z zabiegów balneoterapii nie widziałbym niczego złego. Stosując je, należy jedynie kierować się rozsądkiem, którego brakuje niektórym naszym kolegom zalecającym ich pobieranie.

Zdarza się, niestety, że lekarze rodzinni nie kierują chorych na wymagane badania, tłumacząc się limitami itp. Obecność zagrożeń wynikających z niekontrolowanego leczenia lekami immunosupresyjnymi czy steroidami musi być ciągle przypominana przy okazji rozmaitych szkoleń i konferencji, w których lekarze rodzinni tak chętnie uczestniczą.

Dr n. med. Małgorzata Sobieszczańska: Jakie są główne kierunki badań w placówce kierowanej przez Pana Profesora?

Prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Samborski: Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji, którą kieruję, powstała z przekształcenia utworzonego w 2004 r. Zakładu Fizjoterapii Reumatologii. Jest przede wszystkim jednostką o ogromnych zadaniach dydaktycznych. Naszą główną rolą jest kształcenie studentów fizjoterapii w trybie stacjonarnym i niestacjonarnym (zaocznym).

Pracownicy Kliniki prowadzą również zajęcia dydaktyczne z zakresu fizjoterapii, rehabilitacji i reumatologii dla studentów kierunków zdrowia publicznego, pielęgniarstwa, położnictwa i kosmetologii. Od nowego roku akademickiego dojdą jeszcze zajęcia na nowo tworzonych kierunkach studiów, tj. dietetyce i ratownictwie medycznym. W działalność dydaktyczną i naukową Kliniki zaangażowanych jest aktualnie 7 lekarzy ze specjalnościami z reumatologii i rehabilitacji, 2 profesorów ze specjalnością z biomechaniki i rehabilitacji ruchowej oraz 12 doktorów i magistrów rehabilitacji. Jest ona prowadzona na bazie 22 łóżek o profilu reumatologicznym i rehabilitacyjnym oraz na oddziale dziennego pobytu, gdzie co 3 tygodnie wymienia się około 250 chorych z dolegliwościami ze strony układu ruchu. Poza działalnością usługową jednostka realizuje też liczne programy badawcze zorientowane w czterech zasadniczych kierunkach.

Kierunek pierwszy to fibromialgia: jej występowanie w populacji polskiej, nasilenie objawów, sezonowość, różne czynniki osobiste i społeczne sprzyjające wystąpieniu fibromialgii i nasilaniu się jej objawów; skuteczne sposoby terapii z uwzględnieniem środków przeciwdepresyjnych; fizjoterapia w fibromialgii. Podstawowym zagadnieniem jest stosunkowo niska wiedza na temat tej choroby i możliwości jej leczenia, zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy.

Drugi podstawowy kierunek badawczy to wykładniki odporności wrodzonej i nabytej u chorych na różne choroby reumatyczne i ich zmiany pod wpływem stosowanych rodzajów leczenia, w tym metod z zakresu fizykoterapii i medycyny uzdrowiskowej.

Trzeci podstawowy profil to subiektywna i obiektywna ocena skuteczności różnych metod fizjoterapeutycznych stosowanych u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, a także u dorosłych rehabilitowanych w przebiegu chorób reumatycznych.

Wreszcie kierunek czwarty to badania z zakresu biomechaniki klinicznej i neurofizjologii realizowane w powołanej niedawno pracowni biomechaniki klinicznej.

M.S.: Jaką wagę przywiązuje się obecnie do fizjoterapii w leczeniu chorób reumatycznych?

W. S.: Pomimo ogromnego zainteresowania chorych metodami leczniczymi z zakresu fizjoterapii nie można zapominać, że w leczeniu chorób reumatycznych, zwłaszcza chorób o podłożu zapalnym, podstawową rolę odgrywa oczywiście farmakoterapia. Zważywszy jednak, że przewlekłemu procesowi zapalnemu towarzyszy postępujący zanik mięśni i ograniczenie sprawności, leczenie farmakologiczne musi być wspomagane odpowiednio zaplanowanymi zabiegami fizjoterapii.

W leczeniu chorób z grupy spondyloartropatii seronegatywnych, takich jak np. zesztywniające zapalenie stawów, mówi się nawet o pewnym priorytecie fizjoterapii, która powinna być w okresach nasilonych dolegliwości wspomagana odpowiednimi lekami. Oczywiście taka koncepcja obowiązuje tylko w przypadkach o łagodniejszym przebiegu, gdzie zasadniczym problemem nie jest aktywny proces zapalny, lecz postępujące ograniczenie ruchomości kręgosłupa.

Z licznych metod fizjoterapii zasadnicze znaczenie w leczeniu chorób reumatycznych ma kinezyterapia. Wspomagana zabiegami termoterapii, elektroterapii czy magnetoterapii, odgrywa bardzo ważną rolę w procesie usprawniania chorych. Nie do przecenienia jest współpraca fizjoterapeuty w rehabilitacji chorych po zabiegach operacyjnych. Oddziały ortopedyczne po przeprowadzonym zabiegu koncentrują się bowiem najczęściej na prawidłowym przebiegu gojenia się ran pooperacyjnych, nie mając możliwości prowadzenia sensownego procesu rehabilitacji. Opierają się też nierzadko na założeniu, że pacjent po opuszczeniu szpitala, próbując normalnie funkcjonować, prędzej czy później osiągnie oczekiwany poziom sprawności. Ta zasada nie sprawdza się niestety w przypadku chorych na choroby reumatyczne, którzy wymagają w procesie usprawniania bardzo indywidualnego podejścia.

M.S.: Czy balneologia, zdaniem Pana Profesora, jest już przeżytkiem? Co sądzi Pan o potrzebie leczenia balneologicznego?

W. S.: Uważam, że tradycję leczenia uzdrowiskowego należy w Polsce pielęgnować. W ostatnich latach obserwuje się z jednej strony ogromny wzrost zainteresowania naturalnymi metodami leczniczymi, z drugiej ich totalną krytykę. Generalnie w korzystaniu z zabiegów balneoterapii nie widziałbym niczego złego. Stosując je, należy jedynie kierować się rozsądkiem, którego brakuje niektórym naszym kolegom zalecającym ich pobieranie. Dla przykładu nie można choremu na reumatoidalne zapalenie stawów, który przybędzie do uzdrowiska, odstawić nagle pobieranych latami steroidów czy NLPZ, a tym bardziej leków modyfikujących proces zapalny. Podobnie nie można terapii osteoporozy z zastosowaniem bisfosfonianów zastąpić spożywaną litrami wodą mineralną wzbogaconą w sole wapnia lub liczyć, że trzytygodniowe zabiegi kąpieli w wodach siarczkowo-siarkowodorowych zregenerują chrząstkę stawową.

Leczenie balneologiczne, zwłaszcza w uzdrowisku, pozwala jednak na regenerację organizmu, poprawę kondycji fizycznej i psychicznej chorego, a tym samym, po powrocie pacjenta do miejsca zamieszkania, zwiększa się jego aktywność, efektywność w pracy oraz  poprawia relacja z otoczeniem. Zanim w Niemczech przeprowadzono reformę opieki zdrowotnej polegającą na wprowadzeniu znaczących oszczędności, wymuszoną między innymi kosztami integracji z landami wschodnimi, opłacało się wysyłać do uzdrowisk raz na trzy lata każdą osobę pracującą, która wyraziła na to ochotę. Dziś w Polsce ludzie aktywni zawodowo często „fundują” sobie pobyty w uzdrowisku, niestety, są to czasem kuracje zbyt krótkie i z telefonem komórkowym przy uchu, co oczywiście poprawia tylko samopoczucie takiego kuracjusza, nie mając wpływu na jego zdrowie.

M. S.: Czy zabiegi balneoterapii powinny być refundowane?

W. S.: Myślę, że u osób, u których istnieją wskazania do ich stosowania, w dużej mierze tak. Nie ograniczałbym jednak zakresu zabiegów tylko do balneoterapii. Balneoterapia to jedynie wąski dział fizjoterapii, w ramach którego stosuje się metody lecznicze z wykorzystaniem tzw. naturalnych tworzyw leczniczych (wody mineralne, borowina). Oferta, jaką dysponują uzdrowiska, to zabiegi z zakresu szeroko pojętej fizjoterapii. W obecnej sytuacji ekonomicznej naszego kraju powszechne wprowadzenie odpłatności dla wszystkich korzystających z lecznictwa uzdrowiskowego spowodowałoby, że stanowiłoby ono pewien rodzaj luksusu dla wybranej części społeczeństwa. Zresztą, jak wskazują dane szacunkowe, tylko około 20–30% kuracjuszy dofinansowywanych jest przez NFZ. Pozostała część klientów sanatoriów i szpitali uzdrowiskowych to pacjenci prywatni z kraju i zagranicy. Refundacji podlegać powinny zwłaszcza przypadki chorych, dla których pobyt w szpitalach uzdrowiskowych stanowi kontynuację leczenia szpitalnego i tańszą niż na oddziałach szpitalnych formę rehabilitacji. Ważne, aby dystrybucja skierowań umożliwiła realizację takich założeń.

M.S.: Jakie medyczne i społeczne znaczenie mają choroby z grupy „reumatyzmu pozastawowego”? Jaka jest rola lekarza reumatologa w ich leczeniu, a jaka lekarza medycyny rodzinnej?

W.S.: Choroby z grupy „reumatyzmu pozastawowego” lub inaczej mówiąc „reumatyzmu tkanek miękkich” są obok choroby zwyrodnieniowej stawów najczęściej występującymi chorobami reumatycznymi. W przeciwieństwie do układowych chorób tkanki łącznej nie stanowią one zagrożenia życia, lecz nierozpoznane w porę lub źle leczone mogą bardzo poważnie utrudniać życie lub stanowić powód ciężkiej frustracji. Nierzadko zdarza się, że chory utykający z powodu zapalenia tkanek okołostawowych okolic stawu biodrowego lub kolanowego wpada w popłoch, sądząc, że niebawem grozi mu zabieg endoprotezoplastyki lub kalectwo, gdyż taki los spotkał podobnie poruszającego się sąsiada lub znajomego.

Tymczasem szybkie ustalenie rozpoznania i odpowiednia terapia może całkowicie uwolnić chorego od niepokojących dolegliwości. Jeszcze większy problem mają chorzy na fibromialgię. Ci, skarżąc się niekiedy na ponad 20 niespójnych logicznie dolegliwości, odwiedzają długą listę specjalistów i w związku z brakiem obiektywnych patologii narażają się na podejrzenie o symulowania lub chorobę psychiczną.

Zasadniczo wiele z tych chorób można rozpoznać, zbierając szczegółowy wywiad i stosując dostępne powszechnie badania laboratoryjne. Wszak w chorobach z grupy reumatyzmu tkanek miękkich nie obserwuje się w badaniach dodatkowych odchyleń od stanu prawidłowego. Na tym etapie  bardzo pomocny może być kompetentny lekarz rodzinny. Leczenie tych chorób wymaga jednak doświadczenia i często bywa trudniejsze, niż postępowanie w chorobach układowych, gdzie można się odnosić do pewnych standardów postępowania. Ważne jest jednak, by droga od lekarza medycyny rodzinnej do specjalisty nie była zbyt długa.

M. S.: Jak postrzega Pan Profesor zadania specjalisty reumatologa i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w rozpoznawaniu i leczeniu chorób reumatycznych?

W. S.: Lekarz medycyny rodzinnej, jeśli nie czuje się kompetentny w prowadzeniu chorego, powinien przynajmniej przeprowadzić podstawowe badania diagnostyczne (OB, morfologia, płytki, mocz, aminotransferazy, kreatynina, cukier). Lekarz reumatolog, widząc wstępne wyniki, w przypadku wątpliwości co do diagnozy mógłby poszerzyć wachlarz badań o badania specjalistyczne. Leczenie chorych, zwłaszcza z chorobami układowymi tkanki łącznej, pozostawiłbym w gestii reumatologa, jednak jego monitorowanie również mogłoby odbywać się przy współudziale lekarza rodzinnego.

Ważna jest jednak dobra współpraca i zrozumienie, że w przypadku stosowania u chorego bardziej agresywnej terapii pewne badania muszą być wykonywane odpowiednio często, a nie raz na rok. Zdarza się, niestety, że lekarze rodzinni nie kierują chorych na wymagane badania, tłumacząc się limitami itp. Obecność zagrożeń wynikających z niekontrolowanego leczenia lekami immunosupresyjnymi czy steroidami musi być ciągle przypominana przy okazji rozmaitych szkoleń i konferencji, w których lekarze rodzinni tak chętnie uczestniczą.

M. S.: Bardzo dziękuję Panu Profesorowi za rozmowę.

„Przegląd Reumatologiczny” 2006, nr 2 (8), s. 1-2.