Prof. Piotr Wiland | |
Inhibitory JAK spojrzenie w przyszłość farmakoterapii chorób reumatycznych |
Prof. dr hab. Ewa Kontny | |
Patomechanizm zapalny w rzs z uwzględnieniem punktu uchwytu leków biologicznych i leków syntetycznych celowanych |
dr Patryk Woytala | |
Autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego |
Badania laboratoryjne w chorobach tkanki łącznej
istotą układowych chorób tkanki łącznej jest przewlekły proces zapalny charakteryzujący się okresami zaostrzeń i remisji.
Dr hab. n. med. Mariusz PUSZCZEWICZ, prof. UM Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu
Wstęp
Diagnostyka laboratoryjna układo- wych chorób tkanki łącznej opiera się głównie na stwierdzeniu cech przewlekłego procesu zapalnego tkanki łącznej i obecności autoprze- ciwciał w płynach ustrojowych, tj. surowicy krwi i płynach wysięko- wych. Szczególnie dotyczy to au- toprzeciwciał: czynnika reumato- idalnego (ang. rheumatoid factor, RF), przeciwciał przeciwjądrowych (ang. anti-nuclear antibodies, ANA), przeciwciał reagujących z cyklicz- nym cytrulinowanym peptydem (ang. anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, aCCP) i in., a także cech laboratoryjnych przewlekłego pro- cesu zapalnego, takich jak wzrost odczynu Biernackiego (OB) i stę- żenia białka C-reaktywnego (ang. C-reactive protein, CRP). Istotną rolę odgrywa też badanie antygenów zgodności tkankowej, głównie HLA- -B27. Dodatkowo duże znaczenie dla rozpoznania ma ocena histopatolo- giczna wycinków tkanek oraz bada- nie płynu stawowego.
Postępowanie diagnostyczne u osób z podejrzeniem choroby reumatycznej
U chorego z podejrzeniem choroby reumatycznej należy zlecić badania podstawowe. Obejmują one ocenę: OB, CRP, morfologii krwi, rozmazu krwi obwodowej, stężenia kreaty- niny, aktywności enzymów: kinazy fosfokreatynowej (ang. creatine pho- sphokinase, CPK), aminotransferazy asparaginianowej (ang. aspartate aminotransferase, AspAT), amino- transferazy alaninowej (ang. alani- ne aminotransferase, AlAT), aldolazy, dehydrogenazy mleczanowej (ang. lactate dehydrogenase, LDH), a także badanie ogólne moczu. Badania te powinien wykonać lekarz POZ.
Istotą układowych chorób tkan- ki łącznej jest przewlekły proces zapalny charakteryzujący się okre- sami zaostrzeń i remisji. Parametr odzwierciedlający aktywność pro- cesu zapalnego to OB, czyli szybkość opadania krwinek czerwonych. Jest ona w niemal wszystkich chorobach reumatycznych przyspieszona – co wiąże się m.in. z hipergammaglo-
bulinemią, stwierdzaną w prawe wszystkich chorobach autoimmu- nologicznych, a wynikającą z nad- produkcji autoprzeciwciał oraz niedokrwistości chorób przewle- kłych. Przykładowo w przebiegu reumatoidalnego zapalenia sta- wów (RZS) i zesztywniającego za- palenia stawów kręgosłupa (ZZSK) przy znacznej aktywności procesu zapalnego wartość OB może być na- wet trzycyfrowa. Ponadto szybkość opadania krwinek czerwonych jest zwykle przyspieszona u chorych na zespół suchości – w związku z poli- klonalną aktywacją limfocytów B, a także w polimialgii reumatycznej, w zapaleniach naczyń, w zapaleniu wielomięśniowym oraz w choro- bie Stilla osób dorosłych. W tab. 1 zamieszczono wybrane choroby, w których przebiegu stwierdza się zmiany wartości OB.
Drugim, dodatkowym wskaź- nikiem aktywności procesu za- palnego, który zwykle koreluje z wartościami OB, jest CRP. W tab. 2 przedstawiono jednostki chorobo- we przebiegające ze wzrostem stę- żenia CRP.
Morfologia krwi obwodowej
W przebiegu chorób reumatycz- nych stwierdza się zwykle niedo- krwistość. Najczęściej jest to nie- dokrwistość przewlekłych chorób zapalnych (tab. 3), stwierdzana w przebiegu RZS, ZZSK i in., oraz niedokrwistość autoimmunohemo- lityczna, głównie u chorych na to- czeń rumieniowaty układowy (ang. systemic lupus erythematosus, SLE) i in. Ponadto z uwagi na stosowa- ne leki (sulfasalazynę, metotreksat) oraz na przewlekły proces zapalny obserwuje się cechy niedokrwisto- ści megaloblastycznej, wynikające z niedoboru kwasu foliowego i/lub witaminy B12. Zwykle jednak obser- wuje się cechy niedokrwistości mie- szanej, będącej wynikiem złożonego procesu zapalnego w przebiegu cho- rób reumatycznych.
Leukopenia (< 4000/μl) wystę- puje w przebiegu tocznia rumie- niowatego układowego, zespołu Felty’ego, w początkowym okresie zespołu suchości oraz u chorych leczonych preparatami immuno- supresyjnymi (takimi jak cyklofos- famid, metotreksat, lef lunomid, azatiopryna). U chorych na toczeń rumieniowaty układowy w rozma- zie krwi obwodowej stwierdza się limfocytopenię. Natomiast leuko- cytozę (> 10 000/μl) obserwuje się m.in. w przebiegu postaci układo- wej młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów, choroby Stilla osób dorosłych, zapalenia wielo- mięśniowego, napadu dny mocza- nowej, guzkowego zapalenia tęt- nic, zespołu Churga-Strauss; w tym ostatnim przypadku w rozmazie przeważają granulocyty kwaso- chłonne (eozynofilia).
Małopłytkowość (< 15 000/μl)
stwierdza się przebiegu w tocz- nia rumieniowatego układowego i zespołu Felty’ego oraz w przy- padkach niepożądanego działania leków immunosupresyjnych (meto- treksat, leflunomid, cyklofosfamid, azatiopryna, cyklosporyna A i in.). Z kolei nadpłytkowość (> 400 000/ μl) najczęściej obserwuje się przy obecności przewlekłego procesu zapalnego, tj. w reumatoidalnym zapaleniu stawów, guzkowym za- paleniu tętnic i zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa oraz innych chorobach reumatycznych o przewlekłym przebiegu.
Wzrost aktywności enzymów mięśniowych: CPK, aldolazy i LDH, a także stężenia kreatyniny stwier- dza się w zapaleniu wielomięśnio- wym, mieszanej chorobie tkanki łącznej oraz w innych chorobach, w których obecne są zmiany zapal- ne w obrębie mięśni. Wzrost stęże- nia kreatyniny jest wykładnikiem zajęcia nerek w przebiegu chorób reumatycznych, wynikającego z od- kładania się kompleksów immuno- logicznych i złogów amyloidu, oraz niepożądanego działania leków, głównie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).
Natomiast w rozdziale elek- troforetycznym białek surowicy krwi prawie we wszystkich choro- bach reumatycznych obserwuje się wzrost stężenia alfa2- i gamma-glo- bulin.
Najczęściej stwierdzane odchy- lenia w badaniu ogólnym moczu to białkomocz oraz obecność wyługo- wanych erytrocytów w osadzie mo- czu, będące wykładnikiem uszko- dzenia kłębuszków nerkowych przez kompleksy immunologiczne lub autoprzeciwciała oraz odkłada- jący się amyloid.
U chorego, u którego stwierdza się cechy układowe choroby tkanki łącznej, aby potwierdzić rozpozna- nie, należy wykonać badania na obecność autoprzeciwciał w pły- nach ustrojowych. Poniżej omó- wiono autoprzeciwciała najczęściej występujące w przebiegu chorób reumatycznych.
Autoprzeciwciała
Czynnik reumatoidalny jest auto- przeciwciałem, najczęściej klasy IgM, skierowanym przeciw immu- noglobulinie klasy G (IgG), będącej antygenem. W surowicy 85% cho- rych na reumatoidalne zapalenie stawów stwierdza się czynnik reu- matoidalny klasy M. U pozostałych 15% czynnik reumatoidalny wy- stępuje w klasie G (IgG) lub A (IgA) i oznaczyć go można metodą ELISA oraz nefelometryczną. Najwcześniej u chorych na RZS stwierdza się RF w płynie stawowym, w drugiej ko- lejności w surowicy krwi. Czynnik reumatoidalny IgM najczęściej jest także obecny w surowicy chorych
na zespół suchości czy zespół nakła- dania (RZS i toczeń rumieniowaty układowy) oraz w nielicznych przy- padkach tocznia rumieniowatego układowego. W tab. 4 przedstawio- no jednostki chorobowe, w przebie- gu których stwierdza się RF. Obec- nie w rozpoznawaniu wczesnego RZS wykorzystuje się przeciwciała aCCP. Są one uważane za wczesny marker choroby.
Czynnika reumatoidalnego nie stwierdza się w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, zespole Reitera i innych spondy- loartropatiach seronegatywnych. U tych chorych wykazuje się, zwy- kle testem mikrocytotoksyczności lub testami genetycznymi, obec- ność antygenu zgodności tkanko- wej HLA-B27. Antygen ten wystę- puje u ok. 90% chorych na ZZSK, zespół Reitera czy reaktywne zapa- lenie stawów. Jest on także obecny u 8–10% zdrowej populacji.
Przeciwciała przeciwjądrowe są autoprzeciwciałami reagującymi ze stałymi i rozpuszczalnymi antygena- mi jądra komórkowego (ang. extrac- table nuclear antigens, ENA). Metoda najczęściej wykorzystywana do oce- ny ANA to immunofluorescencja po- średnia (ang. indirect immunofluore- scence, IIF). Posługując się tą metodą, można wykazać liczne przeciwciała przeciwjądrowe reagujące z różny- mi antygenami. Z tego powodu IIF jest wykorzystywana jako badanie wstępne, stwierdzające jedynie obec- ność autoprzeciwciał.
Jako źródła antygenów używa- ne są skrawki wątroby małpy lub gryzoni (szczura), linia komórko- wa HEp-2, wiciowiec Crithidium luciliae oraz granulocyty obojęt- nochłonne. Obecnie najczęściej stosuje się linię komórkową HEp-2. Komórki te pochodzą z ludzkiego nowotworu nabłonkowego krtani. Charakteryzują się dużym jądrem komórkowym i stosunkowo nie- wielką cytoplazmą. Dzięki inten- sywnej proliferacji komórek linii HEp-2 stwierdza się dodatkowo wiele przeciwciał, które reagują
tylko z antygenami pojawiającymi się w trakcie podziału komórki. Me- toda IIF z użyciem komórek HEp-2 jest czuła i pozwala wykazać więcej swoistych autoprzeciwciał niż me- toda z wykorzystaniem skrawków wątroby (obecnie rzadko stosowa- na). W mikroskopie fluorescencyj- nym obserwuje się świecenie jądra, jąderek, wrzeciona podziałowego i cytoplazmy komórek HEp-2. Wy- korzystując komórki HEp-2, moż- na stwierdzić metodą IIF 5 typów świecenia jądra komórkowego (wzorów fluorescencji): typ homo- genny, obwodowy, plamisty, jąder- kowy oraz centromerowy. Obwo- dowy i homogenny typ świecenia obserwuje się najczęściej u chorych na toczeń rumieniowaty układowy, jąderkowy zaś– u chorych na twar- dzinę układową. Plamisty typ świe- cenia nie jest charakterystyczny dla żadnej z chorób tkanki łącznej.
Ponadto przy użyciu metody IIF można wykazać przeciwciała przeciw histonom. Obserwuje się je u chorych na toczeń indukowany lekami oraz na reumatoidalne zapa- lenie stawów.
Wiciowiec Crithidium luciliae jest kolejnym źródłem antygenu wyko- rzystywanym w metodzie IIF. Pier- wotniak ten posiada kinetoplast, w którym znajduje się dwuniciowe (natywne) DNA (ds-DNA). Z tego po- wodu używa się go do oceny obec- ności przeciwciał przeciw ds-DNA.
Stwierdzenie przeciwciał prze- ciwjądrowych o plamistym typie świecenia wymaga oceny przeciw- ciał przeciw rozpuszczalnym anty- genom jądra komórkowego. Do tego celu można wykorzystać metodę ELISA lub Immunodot.
W surowicy osób z chorobami reumatycznymi występują m.in. przeciwciała przeciw Sm, RNP, SS-A/ Ro, SS-B/La, Scl-70, Jo-1, PCNA i in.
• Przeciwciała przeciw Sm są swo- iste dla tocznia rumieniowatego układowego. Pojawiają się jedynie u 30% chorych. Antygen Sm to kompleks rybonukleoproteinowy, w skład którego wchodzi jedno z małych jądrowych RNA (snRNA).
• Przeciwciała przeciw RNP wystę- pują głównie w mieszanej choro- bie tkanki łącznej. Mogą być także obecne w surowicy 40% chorych na toczeń rumieniowaty układowy.
• Przeciwciała przeciw SS-A/Ro re- agują najczęściej z kompleksem, w skład którego wchodzi YRNA (hY1RNA) i białko o masie 60 kD. Tego typu przeciwciała występują
u 30% chorych na toczeń rumie- niowaty układowy, są odpowie- dzialne za wrodzony blok serca u noworodków matek chorych na toczeń rumieniowaty układowy oraz za toczeń noworodków. Prze- ciwciała przeciw SS-A oraz przeciw SS-B stwierdza się w surowicy cho- rych na wtórny zespół suchości.
Przeciwciała przeciw SS-B/La skierowane są przeciw antyge- nowi składającemu się z białka 46 kD i Y5 RNA. Przeciwciała te stwierdza się u 70–85% chorych na pierwotny zespół suchości. Rzadko można je wykazać także w mieszanej chorobie tkanki łącz- nej i twardzinie układowej.
Przeciwciała przeciw Scl-70 re- agują z topoizomerazą I DNA. Obecne są głównie w surowicy 75% chorych na twardzinę ukła- dową.
Przeciwciała przeciw PM/Scl. Występują u 70% chorych na zapalenie wielomięśnioiwe lub skórno-mięśniowe oraz twardzi- nę układową.
Przeciwciała przeciw centrome- rom B. Obserwuje się je u chorych na twardzinę układową.
Przeciwciała przeciw PCNA stwierdza się u 3% chorych na toczeń rumieniowaty układowy.
Przeciwciała przeciw Jo-1 reagują z syntetazą histydylo-tRNA. Wy- stępują w zapaleniu wielomię- śniowym.
Przeciwciała przeciw rybosomal- nemu białku P. Obecne są u osób chorych na toczeń rumieniowaty układowy z zajęciem układu ner- wowego.
Istotną rolę w diagnostyce cho- rób tkanki łącznej mają przeciwciała reagujące z DNA.
Wyróżnia się trzy typy prze- ciwciał przeciw DNA: (1) przeciw-
ciała przeciw dwuniciowemu DNA (ds-DNA), (2) przeciwciała przeciw jednoniciowemu DNA (ss-DNA), (3) przeciwciała reagujące z ds-DNA i ss-DNA. Przeciwciała przeciw ds-DNA są obecne u chorych na toczeń rumieniowaty układowy, szczególnie u tych z zajęciem nerek (lupus nephritis). Mają one również znaczenie rokownicze oraz służą do oceny aktywności choroby.
Miano przeciwciał przeciwją- drowych oznaczane metodą IIF na wątrobie u osób zdrowych wynosi 1/20, u 1% może sięgać 1/160. Na- tomiast gdy zastosuje się linię ko- mórkową HEp-2, miano u 1% osób zdrowych może wynosić 1/320. Niskie wartości miana przeciwciał przeciwjądrowych z reguły są wy- nikiem podeszłego wieku, utajonych zakażeń, zapalnych chorób wątroby lub stosowanych leków (takich jak prokainamid, inhibitory TNF-α [in- fliksymab]).
Wśród wymienionych rodzajów autoprzeciwciał jedynie miano przeciwciał przeciw ds-DNA ma znaczenie kliniczne. Jego wzrost stwierdzono w ostrej fazie tocznia rumieniowatego układowego. Nato- miast spadek stężenia składowych C3 i C4 dopełniacza równoczesny ze wzrostem miana ds-DNA przema- wia za zaostrzeniem objawów cho- roby w ciągu 7 tygodni. Nie świad- czy jednak o stopniu uszkodzenia narządów miąższowych.
Znaczenie kliniczne omawia- nych autoprzeciwciał jest różne. Zostały one podzielone na grupę przeciwciał o wysokiej swoistości i przeciwciała nieswoiste. Do gru- py o wysokiej swoistości należą przeciwciała przeciw ds-DNA i Sm, swoiste dla tocznia rumieniowatego układowego, przeciw centromerom – dla zespołu CREST (C – calcinosis, R – objaw Raynauda, E – esophagus,
zaburzenia połykania, S – skle- rodaktylia, T – teleangiektazje), przeciw Scl-70 – specyficzne dla twardziny układowej, przeciw Jo-1 – dla zapalenia wielomięśniowego. Wreszcie przeciwciała przeciw SS-B są wysoce swoiste dla pierwotnego zespołu suchości, a przeciwciała przeciw RNP – dla mieszanej choro- by tkanki łącznej (ang. mixed connec- tive tissue disease, MCTD). Natomiast do grupy przeciwciał nieswoistych należą przeciwciała przeciw SS-A, które stwierdza się w pierwotnym zespole suchości, toczniu rumie- niowatym układowym, toczniu skórnym, wrodzonym niedoborze dopełniacza (65%), zespole nakła- dania (toczeń rumieniowaty układo- wy/zespół suchości) (100%) i toczniu noworodków z całkowitym blokiem serca. Należą tu również przeciw- ciała reagujące z histonami, które występują w toczniu indukowanym lekami (100%), toczniu rumieniowa- tym układowym, zespole Felty’ego, młodzieńczym idiopatycznym zapa- leniu stawów.
Poza znaczeniem diagnostycz- nym oraz w monitorowaniu ak- tywności choroby przeciwciała przeciwjądrowe mają znaczenie prognostyczne. W pierwotnym zespole suchości obecność prze- ciwciał przeciw SS-A i SS-B wska- zuje na możliwość wystąpienia objawów neurologicznych i skór- nych oraz zajęcia narządów miąż- szowych. Natomiast w twardzinie układowej obecność przeciwciał przeciwcentromerowych oznacza dobre rokowanie. Z kolei pojawie- nie się przeciwciał przeciw Scl-70 w zespole CREST przemawia za złym rokowaniem. Niskie miano przeciwciał ds-DNA i wysokie mia- no przeciwciał przeciw histonom świadczą o dobrym rokowaniu (to- czeń indukowany lekami).
Ostatnim często używanym źródłem antygenu są granulocyty obojętnochłonne. Dzięki nim moż- na wykazać przeciwciała reagujące z jądrem granulocytów obojętno- chłonnych (ang. granulocyte-specific antinuclear antibodies, GS-ANA) oraz z cytoplazmą tych komórek (ang. anti-neutrophil cytoplasmic antibo- dies, ANCA). Granulocytospecyficz- ne przeciwciała przeciwjądrowe swoiście wiążą się tylko z jądrem granulocytów obojętnochłonnych. Ich obecność wykazano w zespole Felty’ego oraz w młodzieńczym idio- patycznym zapaleniu stawów. Nato- miast przeciwciała ANCA stwierdza się głównie w przebiegu zapaleń na-
czyń (vasculitis). Wyróżnia się 2 typy ANCA: pierwszy, cytoplazmatyczny (c-ANCA), swoisty dla ziarniniako- watości z zapaleniem naczyń (daw- na nazwa: ziarniniak Wegenera), w której występują przeciwciała swoiście reagujące z proteinazą-3, i drugi, okołojądrowy (p-ANCA) – w tym przypadku obserwuje się autoprzeciwciała reagujące z mie- loperoksydazą (microscopic polyarte- ritis oraz gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek) lub katepsyną G (colitis ulcerosa). Miano przeciwciał c-ANCA odzwierciedla aktywność choroby oraz służy do monitorowania efektu leczenia.
Ostatnio coraz więcej uwagi po- święca się przeciwciałom przeciw- fosfolipidowym, a w szczególności przeciwkardiolipinowym i przeciw β2-glikoproteinie-I. Przeciwciała przeciwkardiolipinowe (Pk) należą do grupy przeciwciał reagujących nie tylko z kardiolipiną, lecz również z fosfolipidami o ujemnym ładunku. Metodą stosowaną do wykrycia Pk klasy M i G (IgM, IgG) jest immuno- enzymatyczny test ELISA. Przeciw- ciała przeciwkardiolipinowe i prze- ciw β2-glikoproteinie I występują w pierwotnym zespole antyfosfolipi- dowym oraz w toczniu rumieniowa- tym układowym. Ich obecność wiąże się z nawracającymi poronieniami, zatorami żylnymi i/lub tętniczymi oraz małopłytkowością. Antyko- agulant toczniowy uważany jest obecnie za nieswoisty dla tej choro- by. W przeszłości, gdy nie dyspono- wano innymi metodami oznaczania przeciwciał antyfosfolipidowych, był on markerem choroby.
Badanie histopatologiczne
Kolejnym badaniem diagnostycz- nym w chorobach tkanki łącznej jest ocena mikroskopowa wycinków tkanek. Najczęściej potwierdza ona rozpoznanie.
Zwykle badanie to wykonuje się u chorych z podejrzeniem tocznia rumieniowatego układowego, twar- dziny układowej, eozynofilowego zapalenia powięzi, zapalenia wie- lomięśniowego, zapalenia skórno- mięśniowego, guzkowego zapalenia tętnic, zapalenia tkanki tłuszczowej (panniculitis) i in.
W przebiegu tocznia rumienio- watego układowego na granicy skórno-naskórkowej mogą odkładać się immunoglobuliny, także w obrę- bie skóry niezmienionej chorobowo.
Wykrywa się je za pomocą techniki immunofluorescencji bezpośred- niej na zamrożonych skrawkach skóry. Tego typu złogi stwierdza się u 50% chorych. U chorych na toczeń rumieniowaty układowy, u których występują kliniczne objawy zajęcia nerek, wykonuje się biopsję nerki. Jest ona konieczna dla ustalenia ro- dzaju zmian histologicznych, a co za tym idzie, zastosowania właści- wego leczenia.
U chorych z podejrzeniem twardziny układowej wykonu- je się biopsję skóry. Stwierdza się wówczas: zanik naskórka, zanik przydatków skóry, zwiększenie liczby zbitych włókien kolageno- wych oraz hialinizację i włóknienie tętniczek. W każdym przypadku podejrzenia zapalenia wielomięś- niowego lub skórno-mięśniowego należy wykonać biopsję mięśnia naramiennego lub czworogłowe- go uda. Wykazuje ona miejscowe lub rozlane zwyrodnienie włókien mięśniowych ich zasadochłonność, centralne ułożenie jąder, martwicę całych włókien mięśniowych lub ich części, nacieki zapalne z lim- focytów w przestrzeniach między włóknami mięśniowymi. Zmiany w obrębie skóry wykazują nieswo- iste cechy podostrego stanu zapal- nego z różnie nasilonym obrzękiem i naciekami komórkowymi.
Podejrzenie guzkowego zapale- nia tętnic wymaga badania histo- patologicznego mięśnia brzucha- tego łydki. Obraz mikroskopowy jest znamienny i stanowi podstawę rozpoznania. W obrębie błony środ- kowej średnich tętnic stwierdza się ogniska martwicy i zwyrodnie- nia włóknikowatego, z obecnością nacieków z granulocytów obojęt- nochłonnych i kwasochłonnych. Błona wewnętrzna w naczyniach bardziej uszkodzonych ulega zgru- bieniu, a później występują zmiany zakrzepowe. W wyniku martwicy błony środkowej mogą powstać tęt- niakowate rozszerzenia ścian tętnic, które są obecne tylko w średnich tętnicach. Okresem zejściowym jest rozplem fibroblastów. Można także wykonać badanie immunofluore- scencyjne, które czasem wykazuje odkładanie się kompleksów HBVAg w uszkodzonych naczyniach.
Analiza płynu stawowego
Badanie płynu stawowego stanowi podstawę rozpoznania wielu chorób reumatycznych. Pozwala ono na wykazanie niezapalnego lub zapalnego charakteru płynu stawowego, co ma istotne znaczenie dla roz- poznania poszczególnych chorób reumatycz- nych. Do zapalnych chorób stawów zalicza się reumatoidalne zapalenie stawów i spondylo- artropatie seronegatynwne (zesztywniające zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie sta- wów oraz reaktywne zapalenie stawów). Do niezapalnych chorób stawów należą choroba zwyrodnieniowa stawów i choroby metabo- liczne (np. ochronoza i in.).
Wskazaniem do pobrania i oceny płynu stawowego jest jego zwiększona ilość stwier- dzana palpacyjnie w stanach wymagających postępowania diagnostycznego lub oceny prze- biegu choroby. Bezwzględnym wskazaniem do pobrania płynu jest podejrzenie zapalenia stawu spowodowanego zakażeniem bakteryj- nym lub związanego z obecnością kryształów. Płyn pobrany w większej ilości dzieli się na części przeznaczone do poszczególnych badań. Pierwszą część, pobraną do jałowej strzykaw- ki, należy bezpośrednio przekazać do pracowni bakteriologicznej. Pozostałą ilość dzieli się na dwie równe części; do jednej z nich dodaje się antykoagulant (heparynę).
Badanie płynu rozpoczyna się od pomiaru jego objętości oraz oceny cech fizykochemicz- nych: określenia barwy i przejrzystości, a tak- że stwierdzenia obecności form upostaciowio- nych, np. ciał ryżowych i fragmentów tkanek.
W płynie bez dodatku antykoagulantu wykonuje się próbę Ropesa i pomiar lepkości metodą długości tworzonej nici. Natomiast w części z dodatkiem antykoagulantu przed odwirowaniem płynu ocenia się: liczbę ko- mórek, gęstość i lepkość metodą Ostwalda. W supernatancie płynu stawowego prze- prowadza się oznaczenia biochemiczne, se- rologiczne i enzymatyczne. Największą rolę odgrywa określenie stężenia białka, glukozy i lipidów oraz wykrycie czynnika reumato- idalnego i przeciwciał przeciwjądrowych. Osad płynu stawowego wykorzystuje się do oceny obecności kryształów i amyloidu oraz wykonania rozmazu służącego do określenia cech morfologicznych komórek.
Zależnie od wyników badania płynu wy- różnia się 3 jego typy: niezapalny, zapalny i septyczny (tab. 5).
Typ I – niezapalny płyn stawowy
Płyn przejrzysty, o żółtej barwie, pH ok. 7,2–7,4, o znacznej lepkości, w odczynie Ropesa tworzy się zbity strąt; zawartość glukozy i białka nie różni się od stężenia tych składników w płynie prawidłowym. Liczba komórek nie przekracza zwykle 2000/mm3, a odsetek granulocytów obojętnochłonnych jest niższy niż 25%.
Płyn niezapalny towarzyszy zwykle zmia- nom zwyrodnieniowym w stawach, artro- patiom pourazowym, wyjątkowo występuje w przebiegu tocznia rumieniowatego ukła- dowego, gorączki reumatycznej i zapaleń stawów związanych z objawami rumienia guzowatego.
Typ II – zapalny płyn stawowy
Płyn jest mętny, może mieć barwę żółtą lub żółtomleczną, pH 7,1–6,8, lepkość jest obniżona odpowiednio do nasilenia proce- su zapalnego, w odczynie Ropesa powstaje kłaczkowaty strąt. Stężenie glukozy jest ob- niżone, stężenie białka wzrasta. Liczba komó- rek wynosi 5000–100 000/μl, obserwuje się przewagę (> 50%) granulocytów obojętno- chłonnych. W zapaleniu stawów wywołanym przez kryształy wykrywa się ich obecność wewnątrz granulocytów obojętnochłonnych lub pozakomórkowo.
Płyn zapalny towarzyszy zmianom stawo- wym w reumatoidalnym zapaleniu stawów, toczniu rumieniowatym układowym i innych uogólnionych chorobach tkanki łącznej, w za- paleniach stawów wywołanych przez kryszta- ły: moczanu sodowego, pirofosforanu wapnia, cholesterolu, w seronegatywnych zapaleniach stawów z zajęciem kręgosłupa i w reaktyw- nych zapaleniach stawów.
Typ III – septyczny płyn stawowy
Płyn ma wygląd treści ropnej, jest mętny, wy- kazuje znacznie obniżoną lepkość, pH wynosi ok. 6,6, stężenie glukozy jest znacznie obni- żone, stężenie białka osiąga wartości powy- żej 5,6 g/dl. Liczba komórek może wzrosnąć nawet do 200 000/μl, przeważają wśród nich (> 75%) granulocyty obojętnochłonne. Podej- rzenie zakażenia bakteryjnego w stawie jest wskazaniem do wykonania posiewu płynu. Badaniem wstępnym może być ocena rozma- zu płynu barwionego metodą Grama.
Jak już podkreślono, badanie płynu ma de- cydujące znaczenie w rozpoznawaniu zapaleń stawów wywołanych przez zakażenie bakte- ryjne oraz przez kryształy. Brak oceny płynu stawowego wyklucza możliwość szybkiego rozpoznania tych chorób oraz wdrożenia od- powiedniego leczenia.
Wybrane choroby reumatyczne i ich charakterystyka laboratoryjna
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
aCCP – przeciwciała przeciw cyklicznemu cy- trulinowanemu peptydowi, ANA – przeciw- ciała przeciwjądrowe, ANCA – przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów, RF – czyn- nik reumatoidalny
Nasilenie niedokrwistości jest proporcjo- nalne do aktywności procesu chorobowego. Nadpłytkowość jest wykładnikiem dużej aktywności procesu zapalnego w przebie- gu RZS. Leczenie modyfikujące zwykle prowadzi do normalizacji parametrów su- gerujących niedokrwistość. Wysokie miano czynnika reumatoidalnego sugeruje dużą aktywność kliniczną choroby, a u chorych z objawami pozastawowymi RZS zawsze stwierdza się RF.
Przeciwciała aCCP są swoiste dla reuma- toidalnego zapalenia stawów, a ich swoistość wynosi 98%, jeśli obecne są wspólnie z czyn- nikiem reumatoidalnym. Mogą występować na wiele lat przed pojawieniem się objawów klinicznych. Stężenia składowych dopełniacza pozostają zwykle w zakresie wartości prawi- dłowych lub są nieco podwyższone; wyjątek stanowi ostry przebieg reumatoidalnego zapa- lenia naczyń krwionośnych, w którym stwier- dza się niskie ich stężenie.
ANA – przeciwciała przeciwjądrowe, RF – czynnik reumatoidalny
Spondyloartropatie seronegatywne
Do spondyloartropatii seronegatywnych na- leżą: zesztywniające zapalenie stawów krę- gosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, re- aktywne zapalenie stawów, zapalenie stawów w przebiegu zapalnych chorób jelita grubego oraz spondyloartropatie niezróżnicowane. Wspólną cechą tych chorób jest zapalenie sta- wów kręgosłupa oraz występowanie antygenu HLA-B27. Termin „seronegatywne” oznacza, iż w surowicy chorych nie ma czynnika reumato- idalnego klasy IgM.
ANA – przeciwciała przeciwjądrowe, aCCP – przeciwciała przeciw cyklicznemu cytruli-
nowanemu peptydowi, RF – czynnik reuma- toidalny
Piśmiennictwo
Białkowska-Puszczewicz G., Puszczewicz M. Analiza płynu stawowego, [w:] Wielka Interna, tom: Reumatologia, M. Puszczewicz (red.). Medical Tribune, 2010.
Cantini F., Niccoli L., Nannini C., Kaloudi O., Bertoni M., Cassarà E. Psoriatic arthritis: a systematic review. Int J Rheum Dis 2010; 13 (4): 300–317.
Deckeker J.L. Glossary Subcommittee of ARA Committee on Rheumatologic Practice: American Rheumatism Association nomenclature and classification of arthritis and rheumatism. Arthritis Rheum 1983; 26: 1029–1032.
Kołczewska A. Współczesne metody leczenia osteoporozy. Przew Lek 2007; 3: 72–80.
Moder K.G. Use and interpretation of rheumatologic tests: a guide for clinicians. Mayo Clin Proc 1996; 71: 391–396.
Nestle F.O., Kaplan D.H., Barker J. Psoriasis. N Engl J Med 2009; 361: 496–509.
Przepiera-Będzak A., Brzosko M. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, tom: Reumatologia, M. Puszczewicz (red.), Medical Tribune Polska, Warszawa 2011, 249–254.
Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewe R. i wsp.
The development of Assessment of SpondyloArthritis International Society Classification criteria for axial spondyloarthritis (part III): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777–783.
Nasz serwis internetowy używa plików Cookies do prawidłowego działania strony. Korzystanie z naszej strony internetowej bez zmiany ustawień dla plików Cookies oznacza, że będą one zapisywane w pamięci urządzenia. Ustawienia te można zmieniać w przeglądarce internetowej. Więcej informacji udostępniamy w Polityce plików Cookies.