Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. Piotr Wiland <br> dr n. med. Ewa Morgiel

    Prof. Piotr Wiland
    dr n. med. Ewa Morgiel

    Inhibitory JAK spojrzenie w przyszłość farmakoterapii chorób reumatycznych



  • Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Patomechanizm zapalny w rzs z uwzględnieniem punktu uchwytu leków biologicznych i leków syntetycznych celowanych

  • dr Patryk Woytala

    dr Patryk Woytala

    Autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego



Dr n. med. Magdalena SOKALSKA-JURKIEWICZ

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

UM we Wrocławiu

Dr n. med. Beata NOWAK

Katedra i Zakład Farmakologii UM we Wrocławiu

 

 

 

 

 

 

Badania obrazowe w reumatologii 

Badania obrazowe w reumatologii mogą dotyczyć wszystkich narządów i układów. W poniższym opracowaniu przedstawiono badania wykorzystywane do obrazowania zmian w układzie ruchu oraz wybrane badania stosowane w układowych chorobach tkanki łącznej. Omówiono następujące badania:

  • radiografię klasyczną (RTG),
  • tomografię komputerową (TK),

  • rezonans magnetyczny (NMR),

  • ultrasonografię (USG),

  • techniki medycyny nuklearnej:

- scyntygrafię,

- tomografię emisyjną pojedynczego fotonu,

- pozytronową tomografię emisyjną,

  • densytometrię

 

I. Radiografia klasyczna (RTG)

W 1895 roku Wilhelm Röntgen dokonał odkrycia promieniowania X, co umożliwiło rozwój rentgenodiagnostyki, nowej dziedziny nauk lekarskich. Pierwszym wykonanym zdjęciem rentgenowskim był rentgenogram ręki żony uczonego. Obecnie radiografia klasyczna jest jedną z najpowszechniej stosowanych metod diagnostycznych, zarówno w reumatologii, jak i w innych klinicznych dziedzinach medycyny. Przeciwwskazane są badania brzucha i miednicy u kobiet w wieku rozrodczym po upływie 10 dni od pierwszego dnia cyklu oraz badania u kobiet w ciąży i dzieci w wieku do 10 lat (przy czym w razie zagrożenia życia, po wyczerpaniu innych metod diagnostycznych, badanie można wykonać).

 

Klasyczne zdjęcie radiologiczne jest podstawą diagnostyki w chorobach dotyczących układu ruchu, jednakże w ocenie tkanek miękkich powinno być wsparte badaniem ultrasonograficznym.

 

Podstawowym badaniem układu kostnego są klasyczne zdjęcia wykonane w co najmniej dwóch prostopadłych do siebie płaszczyznach. W obrazowaniu kręgosłupa lub stawów czasem przydatne są badania czynnościowe, polegające na wykonaniu zdjęć w ustawieniach krańcowych (w maksymalnym zgięciu i wyproście). W reumatologii duże znaczenie mają też zdjęcia porównawcze, czyli rentgenogramy dwóch symetrycznych okolic ciała (np. rąk), wykonane na tej samej błonie RTG, a więc podlegające identycznym warunkom ekspozycji i obróbki ciemniowej. Pozwalają one na wcześniejsze wykrycie subtelnych zmian.

 

RTG klasyczna w praktyce reumatologicznej może być wykorzystywana do diagnostyki:

  • zapaleń stawów,
  • nieswoistych zapaleń kości,
  • gruźlicy kostno-stawowej,
  • choroby zwyrodnieniowej,
  • krystalopatii,
  • guzów kości,
  • choroby Pageta,
  • artropatii neurogennych.

 

Zmiany patomorfologiczne w budowie kości widoczne na rentgenogramach:

  • zanik kostny:

- miejscowy,

- uogólniony (niektóre przypadki),

  • osteomalacja – przebudowa kości wynikająca z zaburzenia odkładania soli wapnia,
  • osteoliza – zniszczenie struktury kości; najczęściej jest powodowane przez procesy zapalne lub nowotworowe:

- nadżerki kostne – brzeżnie występujące ogniska osteolityczne,

- torbielki kostne – centralnie położone ogniska osteolityczne,

  • osteoskleroza – proces zwiększania masy kostnej:

- miejscowa,

- uogólniona,

zwapnienia i skostnienia w tkankach miękkich:

- cienie bezpostaciowe

- cienie ziarniste,

  • odczyny okostnowe – odwarstwienie i odsunięcie od powierzchni kości:

- miejscowe,

- uogólnione

Najczęstsze nieprawidłowości stwierdzane na klasycznych zdjęciach rentgenowskich układu kostno-stawowego w wybranych schorzeniach reumatycznych to:

  • w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS):

- osteoporoza okołostawowa,

- zwężenie szpar stawowych,

- geody – przystawowe torbielkowate przejaśnienia śródkostne wypełnione ziarniną zapalną,

- nadżerki.

W przypadku podejrzenia lub radiologicznego monitorowania RZS wskazane jest wykonanie przynajmniej rentgenogramów porównawczych rąk i stóp. Korzystne jest też zrobienie zdjęcia bocznego kręgosłupa szyjnego, ze względu na możliwe zajęcie tej okolicy, oraz zdjęcia bocznego kości piętowych (gdyż zapalenie kaletki ścięgna Achillesa na tle RZS powoduje zmianę obrysu tylnej części guza piętowego na nieregularny i nieostry).

  • w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa:

- zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych (osteoporoza podchrzęstna, zwężenie szpary stawowej, nadżerki powierzchni stawowych, zarośnięcie szpary stawowej),

- zwiększenie kifozy w piersiowym odcinku kręgosłupa,

- zniekształcenia trzonów kręgów piersiowych – brak przedniej wklęsłości (kwadratowienie kręgów),

- kostnienie pierścieni włóknistych krążka międzykręgowego,

- syndesmofity brzeżne – cienkie, pionowe, dobrze wysycone, linijne struktury, łączące ze sobą sąsiednie kręgi,

- kręgosłup w kształcie kija bambusowego;

  • w chorobie zwyrodnieniowej:

- zwężenie szpary stawowej,

- podchrzęstne zagęszczenia śródkościa,

- osteofity – wyrośla kostne będące wyrazem wzmożonego kości otworzenia,

- geody;

  • w dnie moczanowej:

- małe, ostro zarysowane, okrągłe ubytki kostne,

- zwapnienia w częściach miękkich, w obrębie guzków dnawych,

- rzadziej rozległa osteoliza,

  • w nieswoistych zapaleniach kości:

- odczyny okostnowe,

- ogniska przejaśnienia w strukturze kości położone centralnie,

- martwaki otoczone przejaśnieniem zwanym trumienką;

  • w gruźlicy kostno-stawowa:

- miejscowa osteoporoza,

- ognisko osteolizy spowodowane ziarniną swoistą,

- drobne martwaki,

- zwężenie krążka międzykręgowego,

- ropień przykręgosłupowy (opadowy),

- zanik przerostowy.

 

 

II. Tomografia komputerowa (TK)

Era tomografii komputerowej rozpoczęła się w połowie lat sześćdziesiątych XX wieku wraz z pracami prowadzonymi przez brytyjskiego inżyniera Godfreya Hounsfielda. Tomografia komputerowa rentgenowska jest doskonałą metodą pozwalającą na obrazowanie układu kostnego. Służy do oceny struktur kostnych i zwapnień oraz do diagnostyki zmian pozastawowych w przebiegu wielu chorób reumatycznych. Jej wadą jest jednak duże naświetlenie organizmu promieniami X podczas badania oraz mniejsza niż w przypadku rezonansu magnetycznego rozdzielczość, utrudniająca ocenę tkanek miękkich. Tomografia komputerowa może być wykorzystywana w reumatologii do diagnostyki stawów o złożonej budowie lub przesłoniętych przez inne struktury, np. stawów skroniowo-żuchwowych lub stawów kręgosłupa.

 

Zastosowanie tomografii komputerowej w praktyce reumatologicznej:

  • obrazowanie torbieli kostnych przy zachowanej ciągłości warstwy korowej lub jej niewielkim przerwaniu,
  • ocena zmian w kręgosłupie, szczególnie w odcinku szyjnym,
  • diagnostyka infekcyjnych i reaktywnych zapaleń stawów (obrazowanie stawów krzyżowo-biodrowych, mostkowo-obojczykowych, biodrowych),
  • ocena zmian płucnych w przebiegu chorób układowych (np. twardzinie układowej, reumatoidalnym zapaleniu stawów, zapaleniu wielo- i skórnomięśniowym, mieszanej chorobie tkanki łącznej, zapaleniach naczyń),
  • ocena zatok obocznych nosa (w ziarniniakowatości Wegenera i innych zapaleniach naczyń),
  • ocena zmian zapalnych naczyń krwionośnych, głównie w przebiegu różnych układowych zapaleń naczyń i tocznia układowego – w tym celu stosuje się angio-TK.

 

 

III. Rezonans magnetyczny (NMR)

Rezonans magnetyczny jest metodą diagnostyczną wykorzystującą pole magnetyczne do tworzenia trójwymiarowych obrazów badanych tkanek. Możliwość wykonania dowolnych przekrojów przez ciało przy braku obciążenia organizmu szkodliwym promieniowaniem stanowi najważniejszą zaletę tej metody i decyduje o jej wyższości nad tomografią komputerowej i RTG. Dodatkowo rezonans magnetyczny cechuje się wyższą rozdzielczością podczas badania tkanek miękkich i jest szczególnie pomocny w wykrywaniu:

  • zmian w szpiku kostnym,
  • zapalnych i martwiczych ognisk kostnych,
  • zmian nowotworowych,
  • ognisk chorobowych w:

- chrząstkach stawowych,

- mięśniach,

- powięziach,

- tkance tłuszczowej podskórnej,

- układzie naczyniowym,

- strukturach wewnątrzstawowych (np. łąkotkach).

 

Mimo prowadzenia badań nad szkodliwością rezonansu magnetycznego nie stwierdzono dotychczas istotnych negatywnych oddziaływań na tkanki organizmu ludzkiego, wywołanych zjawiskami fizycznymi zachodzącymi podczas badania. Potencjalne zagrożenie stanowią natomiast niektóre przedmioty znajdujące się w otoczeniu lub ciele osoby badanej – stąd bezwzględne przeciwwskazanie do badania  stanowi rozrusznik serca, ferromagnetyczny klips naczyniowy na tętnicach mózgowych lub w ich sąsiedztwie, metalowy odłamek w oku lub innej kluczowej części ciała, nieusuwalny neurostymulator, metalowy lub elektroniczny implant uszny, podskórne aparaty słuchowe.

 

Zastosowanie NMR w praktyce reumatologicznej:

  • diagnostyka wczesnego zapalenia stawów – umożliwia wczesne wykrycie zapalenia błony maziowej, nadżerek i obrzęku szpiku kostnego,
  • obecność wczesnych zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych w przebiegu spondyloartropatii seronegatywnych,
  • rozlane zapalenie powięzi z eozynofilią – wzrost sygnału w obrębie powięzi po podaniu środka kontrastowego w obrazach T1-zależnych,
  • zapalenie wielo- i skórnomięśniowe – w zajętych mięśniach wzmożenie sygnału na obrazach T1- i T2-zależnych (zmiany niecharakterystyczne),
  • wczesne wykrycie zmian martwiczych kości,
  • diagnostyka chorób krążka międzykręgowego,
  • diagnostyka zakażeń kostno-stawowych i zakażeń tkanek miękkich,
  • diagnostyka guzów układu ruchu,
  • ocena patologii około- i wewnątrzstawowych tkanek miękkich (np. zapalenie kaletki, choroby pierścienia rotatorów, zapalenia ścięgien)

 

 

IV. NMR  w zapaleniu stawów

Zainteresowanie wykorzystaniem rezonansu magnetycznego w ocenie pacjentów z zapaleniem stawów znacząco wzrosło w ostatnich latach. Do badania narządu ruchu należy wykorzystywać aparaty co najmniej 1,5 T (im wyższe natężenie pola magnetycznego (np. 3T0), tym wyższa rozdzielczość uzyskanych obrazów). Badanie NMR narządu ruchu pozwala na uwidocznienie zapalenia błony maziowej, zapalenia przyczepów ścięgnistych, nadżerek kostnych, obrzęku szpiku kostnego oraz uszkodzenia chrząstki i tkanek okołostawowych.

 

Badanie NMR (szczególnie wykonywane z kontrastem) charakteryzuje się wyższą czułością w wykrywaniu zapalenia błony maziowej niż badanie fizykalne. Ponadto NMR pozwala na stwierdzenie nadżerek kostnych, które nie są jeszcze widoczne na klasycznych radiogramach. Dlatego NMR jest wskazane u chorych z zapaleniem stawów obwodowych, u których nie wykazano patologii na zdjęciach RTG. Poza tym wykazano przydatność NMR w ocenie stawów krzyżowo-biodrowych u chorych na spondyloartropatie seronegatywne. NMR narządu ruchu jest badaniem niewystandaryzowanym, a jego wynik w dużej mierze zależy od doświadczenia osoby opisującej badanie.

 

NMR narządu ruchu w praktyce reumatologicznej może być wykorzystywane do:

  • oceny tkanek miękkich:- wykrywanie zapalenia błony maziowej i pochewek ścięgnistych,

- ocena uszkodzeń tkanek miękkich (np. ścięgien);

  • oceny chrząstki,
  • wykrywania nadżerek kostnych,
  • monitorowania odpowiedzi na leczenie ( z uwagi na bezpieczeństwo badanie może być powtarzane wielokrotnie).

 

Najczęstsze nieprawidłowości stwierdzane w NMR układu ruchu w praktyce reumatologicznej to:

  • wysięk w stawie,
  • zapalenie błony maziowej,
  • torbiele, a w szczególności torbiel dołu podkolanowego (torbiel Bakera),
  • uszkodzenia i zapalenia ścięgien oraz pochewek ścięgnistych,
  • zapalenie kaletek,
  • nadżerki.

 

Badania, m.in. Bentona i wsp., sugerują, że NMR stawów posiada wartość prognostyczną we wczesnym reumatoidalnym zapaleniu stawów.

 

 

V. Ultrasonografia (USG)

Ultradźwięki są to drgania ośrodka zachodzące z częstotliwościami większymi niż 20KHz. Drgania te są niesłyszalne dla ludzi, słyszą je natomiast m.in. psy, nietoperze i delfiny. W medycynie w celach diagnostycznych wykorzystuje się najczęściej ultradźwięki o częstotliwościach od 2 do 20MHz. Z uwagi na brak promieniowania jonizującego badanie ultrasonograficzne jest bezpieczne i może być wielokrotnie powtarzane u chorych bez ryzyka wystąpienia powikłań. Początkowo było wykorzystywane w chirurgii i ginekologii. Struktury stawowe i okołostawowe zostały opisane w 1958 r. Po raz pierwszy zastosowanie ultrasonografii w diagnostyce reumatologicznej opisano w 1978 r., kiedy badanie to zostało wykorzystane do różnicowania torbieli Bakera i zapalenia żył głębokich podudzia. Za początek współczesnej ultrasonografii reumatologicznej uważa się wykazanie za pomocą USG zapalenia błony maziowej kolana przez Cooperberga w 1978 r.

 

Rozwój tej techniki obrazowania sprawił, że może być ona wykorzystywana w diagnostyce i monitorowaniu wielu schorzeń reumatycznych. Szczególną rolę w praktyce reumatologicznej odgrywa ocena ultrasonograficzna zapalenia stawów oraz jego powikłań. W badaniu USG dostępne są praktycznie wszystkie stawy obwodowe. Ze względu na właściwości fal ultradźwiękowych można ocenić tylko powierzchnie kości, gdyż wysoki współczynnik tłumienia oraz wysoka impedancja akustyczna tkanki kostnej sprawiają, że daje ona silne echo i uniemożliwia ocenę struktur położonych głębiej. Badanie ultrasonograficzne narządu ruchu umożliwia ocenę struktur stawowych (chrząstka stawowa, błona maziowa, kaletki i inne ruchome elementy stawu) oraz okołostawowych (więzadła, ścięgna, mięśnie, nerwy, naczynia krwionośne, tkanka tłuszczowa). Pozwala na ocenę statyczną i dynamiczną badanych struktur.  Badanie to charakteryzuje się wyższą czułością niż badanie fizykalne i zbliżoną do rezonansu magnetycznego w wykrywaniu zapalenia błony maziowej. Czułość badania USG w ocenie zapalenia tkanek miękkich zwiększa możliwość wykorzystania techniki PowerDoppler, która pozwala na nieinwazyjną oceną przepływu naczyniowego niskoobjętościowego. Badanie USG pozwala na wykrycie wczesnych nadżerek kostnych, które nie są widoczne na klasycznym zdjęciu RTG. Poza nielicznymi wyjątkami (USG bioder u niemowląt) USG narządu ruchu jest badaniem niewystandaryzowanym, a jego wynik w dużej mierze zależy od doświadczenia osoby badającej.

 

USG w praktyce reumatologicznej może być wykorzystywane do:

1. oceny tkanek miękkich:

  • wykrywanie zapalenia błony maziowej i pochewek ścięgnistych:

- biopsja zbiorników płynu pod kontrolą USG,

- pogrubienie/obrzęk błony maziowej,

- zapalenie kaletek stawowych ,

- tendosynovitis/tendinitis,

  • ocena uszkodzeń tkanek miękkich (np. ścięgien),
  • stwierdzenie zwapnienia w tkankach miękkich,

2. oceny chrząstki,

3. wykrywania nadżerek kostnych,

4. monitorowania odpowiedzi na leczenie (z uwagi na bezpieczeństwo badanie może być powtarzane wielokrotnie).

 

Należy pamiętać, że pomimo szerokiego zakresu wskazań do wykonywania badań ultrasonograficznych układu ruchu bezwzględnym przeciwwskazaniem to takiego badania jest obecność otwartych ran części miękkich, uszkodzeń kości, otwartych infekcji oraz oparzeń w polu badania. Przeciwwskazanie względne stanowi świeżo zamknięte złamanie, gdyż w takim przypadku wynik USG przeważnie nie pociąga za sobą konsekwencji terapeutycznych, a może narażać chorego na niepotrzebny ból.

 

Najczęstsze nieprawidłowości stwierdzane w USG układu ruchu w praktyce reumatologicznej to:

  • wysięk w stawie,
  • przerost i przekrwienie błony maziowej,
  • torbiele, a w szczególności torbiel dołu podkolanowego (torbiel Bakera),
  • uszkodzenia i zapalenia ścięgien oraz pochewek ścięgnistych,
  • zapalenie kaletek,
  • nadżerki.

Badanie USG pozwala również na stwierdzenie obecności nadżerek kostnych, osteofitów, zwapnień w tkankach miękkich, a także innych nieprawidłowości w tkankach okołostawowych (w tym zmian pourazowych i rozrostowych). Ponadto pod kontrolą USG można dokonywać punkcji diagnostycznych i terapeutycznych wybranych stawów.

 

 

VI. Techniki medycyny nuklearnej

Przeciwwskazaniem do obrazowania technikami medycyny nuklearnej jest ciąża.

 

 

VII. Scyntygrafia

Scyntygrafia pozwala zarówno na ocenę czynnościową, jak i strukturalną układu ruchu. W scyntygrafii narządu ruchu wykorzystuje się metylenodifosforan znakowany technetem (99mTc-MDP), który jest wychwytywany przez osteoblasty i pozwala na uwidocznienie miejsc zwiększonej aktywności metabolicznej.

 

Podstawowymi wskazaniami do wykonania scyntygrafii szkieletu są:

  • ocena stopnia zaawansowania i postępu choroby nowotworowej,
  • diagnostyka złamań przeciążeniowych,
  • diagnostyka bólu stawów (wykluczenie zapalenia stawów),
  • diagnostyka niektórych pierwotnych guzów kości.

 

Scyntygrafia charakteryzuje się dużą czułością i małą swoistością.

 

 

VIII. Tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT)

SPECT pozwala na uzyskanie informacji o przestrzennym rozkładzie znacznika, a tym samym zwiększa precyzję badania. Podstawowymi zastosowaniami SPECT są:

  • ocena patologii kręgosłupa, np. przy podejrzeniu zapalenia stawów międzykręgowych, zmian okołostawowych lub choroby nowotworowej,
  • ocena mózgowia, np. u chorych na toczeń rumieniowaty układowy.

 

 

IX. Pozytronowa tomografia emisyjna (PET)

W badaniu PET wykorzystuje się fluoro-deoksy-D-glukozę znakowaną  18F, która pozwala na wykrycie miejsc charakteryzujących się wzmożonym metabolizmem. PET umożliwia oceną guzów, zapalenia i infekcji struktur narządu ruchu. Becker i wsp. opisali wykorzystanie PET w ocenie aktywności i monitorowaniu reumatoidalnego zapalenia stawów.

 

 

X. Dwuwiązkowa absorpcjometria rentgenowska (DXA)

DXA jest podstawową technika densytometryczną umożliwiającą pomiar gęstości mineralnej kości (BMD – bone mineral density).  Zazwyczaj wykonuje się pomiar BMD bliższego odcinka kości udowej oraz lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Badania wykonuje się w celu oceny zagrożenia złamaniami osteoporotycznymi oraz ustalenia wskazań do leczenia zapobiegającego tym złamaniom.

Przeciwwskazaniem do badania DXA jest ciąża.

Wskazania do densytometrii można podzielić na:

a) pewne:

  • złamanie osteoporotyczne,
  • choroby związane z niską masą kostną,

b) wątpliwe (przydatność nie została jednoznacznie potwierdzona):

  • badania przesiewowe,
  • monitorowanie skuteczności leczenia lekami zwiększającymi BMD.

 

„Przegląd Reumatologiczny” 2008, nr 3-4 (21-22), s. 6-7.

 

 

» Konferencje

  • IV Forum Reumatologiczne

    IV Forum Reumatologiczne

    IV Konferencja
    "Forum Reumatologiczne - 2019"

    Hotel Almond, ul. Toruńska 12

    28–29 czerwca 2019 r. Gdańsk

    » zobacz więcej
  • VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    "VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019"

    Toruń

    20–21 września 2019 roku

    » zobacz więcej

» Współpraca

The Journal of Rheumatology

The Journal of Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Clinical Rheumatology

International Journal of Clinical Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Rheumatic Diseases

International Journal of Rheumatic Diseases
» zobacz więcej
Kontakt | Wiadomości dermatologiczne | Reumatoidalne zapalenie stawów - współczesne możliwości terapeutyczne | Przegląd piśmiennictwa | Przegląd piśmiennictwa18 | newsy26 | przegląd piśmiennictwa29