Dr hab. n. med. Mariusz PUSZCZEWICZ

Kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu

Badania serologiczne

Przeciwciała przeciwjądrowe są istotnym wykładnikiem chorób o podłożu autoimmunologicznym.

Układowe choroby tkanki łącznej (CTD – Connective Tissue Diseases) charakteryzuje  przewlekły proces zapalny o podłożu autoimmunologicznym. Zapalenie zapoczątkowane  zostaje  przez nieznany(e) czynnik(i) w obrębie komórek i ich produktów wchodzących w skład tkanki łącznej. Proces zapalny obejmuje tkankę łączną całego organizmu i ma charakter przewlekle postępujący. Efektem tego jest zajęcie wielu narządów i układów.

Ryc. 1. Homogenny typ fluorescencji

W przebiegu CTD stwierdza się różnego rodzaju zaburzenia odpowiedzi immunologicznej, zarówno typu komórkowego, jak i humoralnego. Ich przejawem jest między innymi  obecność autoprzeciwciał w surowicy krwi i innych płynach ustrojowych. Do chwili obecnej wyodrębniono ponad 100 autoantygenów w przebiegu chorób reumatycznych. Antygenem tego rodzaju może być każda ze składowych błony komórkowej, cytoplazmy czy jądra komórkowego. 

Udział autoprzeciwciał w patogenezie poszczególnych jednostek chorobowych nie został do końca poznany. W praktyce klinicznej  najczęściej wykorzystuje się obecność czynnika  reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych. Służą one do ustalenia rozpoznania oraz  różnicowania poszczególnych chorób reumatycznych.

Przeciwciała przeciwjądrowe

Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA – antinuclear antibodies) są autoprzeciwciałami reagującymi ze stałymi i rozpuszczalnymi (ENA – extractable nuclear antigen) antygenami jądra komórkowego. Do ich oceny najczęściej używa się immunofluorescencji pośredniej. Służy ona do określania miana ANA (norma do 1/20) oraz typu fluorescencji jąder komórkowych. Jako źródła antygenów używane są skrawki wątroby szczura, linia komórkowa HEp-2 (human epithelial cell), HEp-2000, a także Crithidium luciliae oraz granulocyty obojętnochłonne. Wykorzystując linię komórkową HEp-2, można wyodrębnić  pięć podstawowych typów fluorescencji jądra komórkowego: typ homogenny, obwodowy, jąderkowy, plamisty oraz centromerowy. 

Fluorescencję homogenną lub obwodową obserwuje się głównie u chorych na toczeń rumieniowaty układowy, jąderkową w twardzinie układowej, centromerową zaś w zespole CREST. Najczęściej stwierdzanym typem fluorescencji jest jednak plamiste „świecenie” jąder komórkowych. Nie jest ono swoiste dla żadnej z układowych chorób tkanki łącznej, wykazuje jedynie obecność przeciwciał przeciwjądrowych.

W przypadku  stwierdzenia  plamistego typ fluorescencji lub gdy nie stwierdza się ANA, a objawy kliniczne wskazują na układową chorobę tkanki łącznej, należy wykazać obecność przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądra komórkowego. Do tego celu służy  metoda ELISA, podwójnej dyfuzji w żelu oraz Western blot. Przeciwciałami o znaczeniu klinicznym reagującymi z ENA są przeciwciała przeciw Sm, przeciw RNP, przeciw SS-A/Ro, przeciw SS-B/La, przeciw Scl-70 oraz przeciw Jo-1.

Tab. 1. Przeciwciała przeciw rozpuszczalnym antygenom jądra komórkowego

Ryc. 2. Obwodowy typ fluorescencji.

Przeciwciała przeciw Sm reagują swoiście ze splicesomalnym małym jądrowym RNP, szczególnie podjednostką B,B'i podjednostką D. Występują u około 15–30% chorych na toczeń rumieniowaty układowy, stanowiąc swoisty marker tej choroby.

Przeciwciała przeciw RNP reagują swoiście z U1 snRNP oraz białkami 70 kD, A (33 kD), a także C (20 kD). Przeciwciała przeciw RNP występują w wysokim mianie u 100% chorych na mieszaną chorobę tkanki łącznej i 10% chorych na toczeń rumieniowaty  układowy, razem z przeciwciałami przeciw Sm.

Przeciwciała przeciw SS-A/Ro – antygenem jest kompleks małocząsteczkowego RNA i dwóch białek o ciężarze cząsteczkowym 52 i 60 kDa. Przeciwciała te w tradycyjnej metodzie immunofluorescencji pośredniej nie powodują świecenia jąder komórkowych. Są one odpowiedzialne za tak zwany toczeń rumieniowaty układowy seronegatywny. W tych przypadkach, aby wykazać występowanie przeciwciał przeciw SS-A, należy wykorzystać linię komórkową HEp-2000 lub posłużyć się metodą ELISA. Przeciwciała przeciw SS-A występują u około 30% chorych na toczeń rumieniowaty układowy, są odpowiedzialne za  rumień na skórze twarzy oraz za całkowity blok serca u noworodków matek posiadających tego typu przeciwciała. Ponadto wspólnie z przeciwciałami przeciw SS-B występują u osób z zespołem suchości.

Przeciwciała przeciw SS-B/La – antygenem jest fosfoproteina przeciwjądrowe o masie cząsteczkowej 48 kD. Występują one u 80% pacjentów z zespołem suchości i u około 15% z toczniem układowym, a ich obecność wiąże się z późnym początkiem choroby. 

Przeciwciała przeciw  Scl-70 – reagują swoiście z katalitycznym, karboksylowym zakończeniem topoizomerazy I DNA. Występują u około 70% chorych na twardzinę układową. Uważa się, że są odpowiedzialne za uogólnione stwardnienie skóry, zmiany włókniste w tkance płucnej oraz zajęcie serca w przebiegu choroby.

Przeciwciała przeciw Jo-1 – antygenem dla tych przeciwciał jest syntetaza histydylo-tRNA. Występują one u 30% chorych z zapaleniem wielomięśniowym, zaś ich obecność związana jest ze zmianami śródmiąższowymi płuc oraz zapaleniem stawów.

Wykorzystując jako źródło antygenu komórki wątroby szczura lub HEp-2, można wykazać metodą immunofluorescencji przeciwciała przeciwhistonowe. Reagują one głównie z kompleksem nukleosomu, a w szczególności z białkami histonowymi H1, H2A, H2B, H3. Obecne są u 50–70% chorych na toczeń rumieniowaty układowy oraz w przypadkach tocznia indukowanego lekami, wspólnie z przeciwciałami reagującymi z ss-DNA (jednoniciowy DNA). Ich miano nie koreluje z aktywnością choroby. W niskim mianie stwierdza się je także w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów i innych chorobach reumatycznych.

Wreszcie wykorzystując jako źródło antygenów pierwotniaka Crithidium luciliae, metodą immunofluorescencji pośredniej można wykazać obecność przeciwciał przeciw ds-DNA (dwuniciowy DNA). Są one swoistym markerem tocznia rumieniowatego układowego, występują u około 70% chorych. Ich miano koreluje z aktywnością schorzenia oraz odpowiedzią na zastosowane leczenie.

Przeciwciała przeciwjądrowe są istotnym wykładnikiem schorzeń o podłożu autoimmunologicznym. Ich obecność może być konieczna lub przydatna do rozpoznania choroby, miewa znaczenie rokownicze, ale bywa też pozbawiona znaczenia diagnostycznego.

Ryc. 3. Jąderkowy typ fluorescencji.

Przeciwciała przeciwjądrowe stwierdza się u 5% zdrowej populacji, wiadomo również, że ich obecność wzrasta wraz z wiekiem badanych. Ponadto ciąża oraz leki, takie jak sole złota, salazopiryna, immunoglobuliny i.v. oraz blokery TNF-α mogą indukować produkcję przeciwciał przeciwjądrowych.

Przeciwciała przeciwjądrowe w wybranych chorobach reumatycznych

Reumatoidalne zapalenie stawów 

Przeciwciała w niskim mianie można wykryć u około 20–35% chorych. W przebiegu RZS najczęściej obserwuje się plamisty typ świecenia. Przeciwciała nie mają jednak istotnego znaczenia dla przebiegu schorzenia. Jeśli występują w wysokim mianie (>1/320), a objawy kliniczne sugerują rozpoznanie tocznia układowego, są przydatne do rozpoznania zespołu nakładania (reumatoidalnego zapalenia stawów i tocznia rumieniowatego układowego). W tych przypadkach ANA oraz dodatkowo komórki LE obserwowane są także w płynie stawowym.

U niektórych chorych  na  reumatoidalne zapalenie stawów, wykorzystując metodę immunofluorescencji pośredniej z użyciem granulocytów obojętnochłonnych, stwierdza się  granulocyto-specyficzne przeciwciała przeciwjądrowe (GS-ANA). Reagują one swoiście z jądrem komórkowym dojrzałych granulocytów obojętnochłonnych oraz monocytów. Początkowo uważano, że występują jedynie w przebiegu zespołu Felty`ego, jednak dalsze obserwacje wykazały ich obecność u 75% chorych na aktywną postać reumatoidalnego zapalenia stawów. Występują wówczas najczęściej w klasie IgG i są obecne w surowicy oraz  w płynie stawowym. GS-ANA stanowią wykładnik agresywnego przebiegu choroby. Obserwuje się wówczas szybkie powstawanie nadżerek i cechy aktywnego zapalenia błony maziowej.

U 15–50% pacjentów z RZS stwierdzić można ponadto przeciwciała reagujące swoiście z histonami, u 8%  – z jednoniciowym DNA (ss-DNA), a u 3% – z U1-snRNP.

Toczeń rumieniowaty układowy 

Przeciwciała przeciwjądrowe obecne są u 95–100% chorych na toczeń rumieniowaty układowy, jednak ich swoistość jest niska. Zwykle powodują homogenny lub obwodowy typ fluorescencji jądra komórkowego. Uważa się, że dopiero miano ANA powyżej 1/160 ma znaczenie kliniczne.

ANA mogą reagować z antygenami związanymi z chromatyną, antygenami małych jądrowych rybonukleoprotein oraz z antygenami rybosomalnymi.

Ryc. 4. Plamisty typ fluorescencji.

Znaczenie kliniczne mają przeciwciała reagujące z dwuniciowym DNA. Występują one u 70% chorych na toczeń rumieniowaty układowy, zaś ich swoistość wynosi powyżej 90%. Miano koreluje z aktywnością choroby – gdy wzrasta, a obniża się stężenie składowych dopełniacza, jest to sygnał, że w przeciągu około 7 tygodni dojdzie do „rzutu” choroby, głównie z zajęciem nerek. Natomiast przeciwciała przeciw Sm mają znaczenie w rozpoznaniu choroby; występują jedynie u 15–30 % chorych, jednak ich obecność stanowi marker schorzenia. Znaczenie kliniczne mają również przeciwciała przeciw Ro, odpowiadające za rumień na skórze w przebiegu choroby, a także za całkowity blok serca u dzieci matek, u których obecne były te przeciwciała. Ponadto istotne znaczenie kliniczne mają przeciwciała  reagujące z rybosomalnym białkiem P. Ich obecność koreluje ze zmianami neuropsychiatrycznymi, szczególnie z psychozami w przebiegu  tocznia rumieniowatego układowego. Natomiast przeciwciała reagujące z histonami stwierdza się u chorych na toczeń indukowany lekami.

Twardzina układowa

Przeciwciała przeciwjądrowe obecne są u 85–97% chorych na twardzinę układową, swoistość ich jest jednak niska. Reagują głównie z antygenami jąderka.

Tab. 2.  Znaczenie kliniczne przeciwciał przeciwjądrowych

Tab. 3. Swoistość antygenowa oraz częstość występowania przeciwciał przeciwjądrowych w toczniu rumieniowatym układowym

Tab. 4. Swoistość antygenowa oraz częstość występowania przeciwciał przeciwjądrowych  w  twardziny układowej

W przeciwieństwie do tocznia układowego oraz innych układowych chorób tkanki łącznej ANA w twardzinie skierowane są przeciwko jednemu antygenowi. W metodzie immunofluorescencji pośredniej wywołują jąderkowy, plamisty lub centromerowy typ fluorescencji. Obecność jąderkowego typu fluorescencji sugeruje rozpoznanie twardziny układowej. Istotne znaczenie kliniczne mają głównie przeciwciała przeciw topoizomerazie I, warunkujące uogólnione stwardnienie skóry, zmiany włókniste w tkance płucnej oraz zajęcie serca. Typ centromerowy obecny jest u 22–36% chorych na twardzinę układową oraz u 90% z miejscową postacią choroby, obecność przeciwciał koreluje z objawem Raynauda.

Zapalenie wielomięśniowe

U 40–80% chorych na zapalenia mięśni stwierdza się przeciwciała przeciwjądrowe, jednak ich swoistość jest niska. Głównie – u około 90% pacjentów – reagują  z antygenami cytoplazmatycznymi.

Tab. 5. Swoistość antygenowa oraz częstość występowania przeciwciał przeciwjądrowych   w zapalnych chorobach mięśni

Przeciwciała te należą do grupy MAS (myositis specific autoantibodies), obejmującej przeciwciała przeciw syntetazie t-RNA, przeciw cząsteczkom rozpoznającym sygnał (SRP) oraz przeciw Mi-2. Znaczenie kliniczne mają przeciwciała przeciw Jo-1, ich obecność koreluje ze zmianami śródmiąższowymi płuc, objawem Raynauda oraz zapaleniem stawów w przebiegu choroby. Ponadto znaczenie mają przeciwciała przeciw SRP, których obecność warunkuje zmiany w mięśniu sercowym, znacznego stopnia osłabienie siły mięśniowej i złą odpowiedź na zastosowane leczenie, co wiąże się z ogólnym złym rokowaniem.

Zespół suchości

Przeciwciała przeciwjądrowe stwierdza się u 90–96% chorych. Najczęściej  obserwowany jest plamisty typ fluorescencji jąder komórkowych. ANA mogą swoiście reagować z licznymi przeciwciałami.

Tab. 6. Swoistość antygenowa oraz częstość występowania przeciwciał przeciwjądrowych w zespole suchości

Ryc. 5. Centromerowy typ fluorescencji.

Największe znaczenie kliniczne mają przeciwciała reagujące z antygenem Ro i La. Obecność przeciwciał przeciw Ro związana jest z objawami pozagruczołowymi, zwłaszcza zajęciem ośrodkowego układu nerwowego, zapaleniem naczyń, niedokrwistością, obniżoną liczbą białych krwinek oraz płytek krwi, a także hipergammaglobulinemią. Natomiast przeciwciała reagujące z La kojarzą się z objawami skazy krwotocznej oraz wysokim mianem czynnika reumatoidalnego. Ostatnio sugeruje się, że istotne znaczenie w rozpoznaniu i przebiegu zespołu suchości maja przeciwciała reagujące z α-fodryną. Uważa się, że obecne są one u 64–100% chorych i korelują z hipergammaglobulinemią, czynnikiem reumatoidalnym  oraz  obecnością przeciwciał reagujących z La.

Mieszana choroba tkanki łącznej. U 95–100% osób z tym schorzeniem stwierdza się wysokie miano przeciwciał przeciwjądrowych. W metodzie immunofluorescencji pośredniej  powodują plamisty typ świecenia jąder komórkowych. Reagują swoiście głównie z U1snRNP. Ponadto u 20–50% chorych na MCTD obecne są przeciwciała reagujące z ss-DNA.

„Przegląd Reumatologiczny”2008, nr 2 (20), s. 1-2.