Dr n. med. Magdalena SOKALSKA-JURKIEWICZ

Dr n. med. Ewa MORGIEL

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UM we Wrocławiu

Badania fizykalne

układu ruchu

I. Odcinek szyjny kręgosłupa

1. Dane z wywiadu

• Potencjalna przyczyna dolegliwości bólowych: przebyty uraz, czynniki zawodowe, przeszłość chorobowa (choroby nowotworowe, reumatoidalne zapalenie stawów, spondyloartropatie);

• Okoliczności powstania bólu;

• Rodzaj bólu:

- ból mechaniczny – zwykle tępy, rozległy, nasila się w trakcie poruszania i ustępuje po odpoczynku,

- ból neurologiczny (korzeniowy) – określany jako przeszywający, promieniuje wzdłuż dermatomu (okolicy zaopatrywanej przez dany nerw);

• Lokalizacja i promieniowanie bólu:

- bóle szyi mają najczęściej charakter neuralgii szyjno-ramieniowej – bóle karku (rzadko również przedniej części szyi) z promieniowaniem do barku,

- bardzo często ból odczuwany w obrębie pleców, zwykle w górnej części;

- rzadziej dotyczy potylicy (typowo w uszkodzeniu górnych kręgów szyjnych);

• Inne współistniejące dolegliwości: bóle, zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia równowagi, oczopląs, zaniki i niedowłady mięśniowe (wskazują na uszkodzenia górnych kręgów szyjnych lub/i ucisk na rdzeń kręgowy).

2. Badanie fizykalne

2.1. Oglądanie:

• ocena postawy chorego (np. wyrównanie fizjologicznej lordozy szyjnej);

• obecność obrzęku.

2.2. Badanie palpacyjne:

• najlepiej wykonać przy rozluźnieniu mięśni; w tym celu należy położyć pacjenta na plecach, a następnie podnieść jego głowę i oprzeć na twardej poduszce lub na kolanie badającego;

• celem badania jest identyfikacja bolesnych miejsc w obrębie kręgów lub przyległych tkanek.

2.3. Badanie zakresu ruchomości:

• zgięcie (60–90°): polecamy pacjentowi zgiąć głowę maksymalnie do przodu, pacjent próbuje brodą dotknąć mostka;

• wyprost (60–90°): polecamy pacjentowi popatrzeć do góry i maksymalnie odchylić głowę do tyłu;

• zgięcie do boku prawego (30–60°): polecamy pacjentowi zgiąć głowę w prawo tak, by maksymalnie zbliżyć prawe ucho do prawego barku;

• zgięcie do boku lewego (30–60°): polecamy pacjentowi zgiąć głowę w lewo tak, aby maksymalnie zbliżyć lewe ucho do lewego barku;

• rotacja w prawo (60–90°): polecamy pacjentowi skręcić głowę maksymalnie w prawo, stara się dotknąć brodą prawego barku;

• rotacja w lewo (60–90°): polecamy pacjentowi skręcić głowę maksymalnie w lewo, stara się dotknąć brodą lewego barku.

! Dokładne mierzenie w stopniach zakresu ruchomości ma niewielkie znaczenie diagnostyczne, należy zwrócić uwagę na znaczne ograniczenia lub asymetrię.

2.4. Przyczyny sztywności karku:

• zmiany zwyrodnieniowe (osteofity, wysunięty w przepuklinie krążek międzykręgowy);

• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) i inne spondyloartropatie;

• reumatoidalne zapalenie stawów;

• przerzuty guzów nowotworowych (płuc, tarczycy, prostaty, piersi lub nerki).

2.5. Test Spurlinga

Pacjent na prośbę lekarza siada. Badający stoi za pacjentem i układa swoje ręce na jego głowie, biernie zgina i skręca głowę pacjenta w jedną stronę, a następnie stosuje nacisk wzdłuż osi kręgosłupa. To samo wykonuje przy zgięciu i skręcie w drugą stronę. Uciskanie takie zostaje przeniesione na krążki międzykręgowe, miejsca wyjścia korzeni nerwowych, stawy kręgosłupa i otwory międzykręgowe, co nasila objawy korzeniowe.

III. Odcinek lędźwiowy kręgosłupa

1. Istotne dla badania fizykalnego elementy wywiadu (badania podmiotowego)

1.1. Lokalizacja i promieniowanie bólu jako cecha charakterystyczna dla najczęstszych dolegliwości

• zespół bólowy dolnej części kręgosłupa:

  - dolegliwości zlokalizowane są centralnie w okolicy lędźwiowo-krzyżowej;

  - ból promieniuje na boki w linii poziomej oraz do górnej części pośladków;

• ból korzeniowy lędźwiowo-krzyżowy i neuralgia łydkowa

  - ból promieniuje do i poniżej pośladków;

1.2. Czas trwania dolegliwości bólowych

• bóle o przyczynach mechanicznych:

  - mają najczęściej wyraźny początek związany z konkretnym wydarzeniem (np. dźwiganie);

        - zwykle trwają kilka dni do kilku tygodni;

• bóle związane z niemechanicznymi procesami patologicznymi (np. spondyloartropatie):

  - mają najczęściej stopniowy, utajony początek;

  - trwają wiele tygodni albo miesięcy;

1.3. Kategorie bólu

Struktury anatomiczne okolicy lędźwiowo-krzyżowej posiadają specyficzne rodzaje unerwienia związane z percepcją różnego rodzaju dolegliwości bólowych:

• ból somatyczny powierzchowny – ostry, palący;

  - urazy i choroby skóry i tkanki podskórnej;

• ból somatyczny głęboki – ostry lub tępy, nużący;

  - urazy i choroby mięśni, powięzi, więzadeł, stawów, okostnej, naczyń (np. zapalenie stawów);

• ból korzeniowy-promieniujący, przeszywający, mrowiący;

  - urazy i choroby korzeni nerwowych (np. przepuklina krążka międzykręgowego);

• ból neurogeniczny – palący;

  - schorzenia nerwów mieszanych ruchowo-czuciowych (np. neuralgia udowa);

• ból trzewny – nużący, rozpierający, rozdzierający;

  - choroby narządów wewnętrznych jamy brzusznej i miednicy;

• ból psychogeniczny – bardzo zróżnicowany;

  - schorzenia centralnego układu nerwowego.

2.6. Objaw szczytowy. Test kompresyjny

Sposób wykonania podobny jak w teście Spurlinga, z ustawieniem kręgosłupa szyjnego w pozycji neutralnej. Ucisk nasila objawy korzeniowe.

2.7. Test prowokacji bólu

Pacjent siedzi. Na prośbę lekarza wykonuje skręt głowy, a następnie odchyla ją do tyłu. W tej pozycji mogą pojawić się bóle korzeniowe lub ból może się pojawić miejscowo (co wskazuje na zaburzenia stawów międzykręgowych), lub pojawia się ból mięśni po przeciwnej stronie do skrętu na skutek ich rozciągania.

2.8. Badanie neurologiczne

W przypadku podejrzenia zmian z zakresu układu nerwowego wymagane jest wykonanie dokładnego badania neurologicznego.

3. Wybrane schorzenia

3.1. Podrażnienie szyjnych korzeni nerwowych

• częstymi przyczynami ucisku na korzenie nerwowe są zmiany zwyrodnieniowe w odcinku szyjnym (osteofity), przepuklina krążka międzykręgowego; najczęściej na poziomie C5, C6, C7;
• zaburzenia czucia, drętwienie, mrowienie na obszarze zaopatrywanym przez odpowiednie nerwy, np. ucisk na korzenie nerwowe C6 wywołuje drętwienie i mrowienie kciuka i palca wskazującego, a ucisk na korzenie C7 lub Th1 ból V palca i przedramienia po stronie łokciowej;
• rzadziej obecne są objawy ubytkowe: niedoczulica, osłabienie mięśni lub/i upośledzenie ruchu.

3.2. Mielopatia szyjna

• ucisk na rdzeń kręgowy lub tetnicę kręgową w odcinku szyjnym kręgosłupa;
• zmiany w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, podwichnięcia pourazowe, wysunięcie krążka międzykręgowego, rzadziej guzy lub infekcje szyi;
• objawy: osłabienie kończyn dolnych, zaburzenia funkcjonowania zwieraczy oraz zaburzenia krążenia podstawno-kręgowego: zawroty głowy, nagłe upadki;
• konieczne jest pilne wykonanie rezonansu magnetycznego.

3.3. Uraz z nadszarpnięcia

• ang. whiplash, „uraz trzaskającego bicza”, uraz zgięciowo-wyprostny;
• najczęściej powstaje na skutek wypadków samochodowych, w których dochodzi do uderzenia z przodu lub boku;
• powszechna przyczyna nagłego bólu szyi;
• zwykle ból ustępuje po kilku tygodniach;
• należy zawsze wykonać zdjęcie RTG w celu wykluczenia podwichnięć, złamań lub innych większych urazów;
• w większości przypadków bólu pourazowego szyi radiogramy nie wykazują większych nieprawidłowości;
• może dojść do uszkodzenia szeregu struktur, które w badaniach obrazowych nie są widoczne (np. złamanie wyrostka stawowego, pęknięcie kręgu, rozerwanie pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego, uszkodzenia stawu międzykręgowego: naderwanie torebki stawu, krwawienie do stawu, uszkodzenie łąkotki).

II. Odcinek piersiowy kręgosłupa

• Najsztywniejsza, najmniej ruchoma część kręgosłupa, dlatego ból rzadziej ma charakter mechaniczny;
• Najczęstsze przyczyny bólu:

-zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze,

-występowanie patologicznych złamań, np. w przebiegu osteoporozy lub przerzutów nowotworowych do kości,

-zmiany zapalne,

-urazy;

• Ból najczęściej ma charakter neuralgii międzyżebrowej:

-powstaje wskutek drażnienia zakończeń nerwowych i nerwów układu mięśniowo-szkieletowego;

-uszkodzenia w obrębie kręgów piersiowych dają bóle promieniujące do barku, kończyn górnych i narządów wewnętrznych.

! Na podstawie przeprowadzonego wywiadu i badań zawsze należy wykluczyć poważne schorzenia narządów wewnętrznych, takie jak choroba niedokrwienna serca czy zawał serca.

1. Badanie fizykalne

1.1. Oglądanie: ocena krzywizn kręgosłupa (skolioza, kyfoza, lordoza);

1.2. Badanie palpacyjne: identyfikacja bolesnych miejsc;

1.3. Badanie ruchomości:

Test Otta

Pacjent stoi, zaznacza się wyrostek kolczysty kręgu C7 oraz punkt położony30 cmponiżej. Pacjent na prośbę lekarza pochyla się do przodu. Przy prawidłowej ruchomości odległość przy skłonie do przodu zwiększa się od 2 do4 cm. Zmiany zapalne (spondyloartropatie) ograniczają ruchomość. Jest to test chętnie stosowany w badaniach kontrolnych, podobnie jak test rozszerzalności klatki piersiowej, który warto wykonać w czasie badania odcinka piersiowego kręgosłupa

Test rozszerzalności klatki piersiowej

Pacjent stoi lub siedzi. Badający dokonuje pomiaru obwodu klatki piersiowej przy maksymalnym wydechu i maksymalnym wdechu. U kobiet pomiaru dokonuje się powyżej piersi, u mężczyzn poniżej sutków. Różnica pomiarów prawidłowo powinna wynosić od 3,5 do6 cm.

! Znaczenie kliniczne badania fizykalnego odcinka piersiowego kręgosłupa jest ograniczone.

2.  Badanie fizykalne (badanie przedmiotowe)

2.1. Oglądanie i wstępne badanie palpacyjne

• poszukać oczywistych zaburzeń budowy ciała, oglądając sylwetkę stojącego pacjenta od tyłu, przodu i boków;

• ocenić obecność krzywizn fizjologicznych we wszystkich płaszczyznach i wad postawy oraz symetrię ciała;

• sprawdzić badaną okolicę pod kątem występowania blizn, zmian barwy skóry, ubytków tkanek czy kępki włosów u podstawy kręgosłupa;

• ocenić tkanki pod względem ewentualnych obrzęków.

2.2. Przysiady

• warto poprosić badanego o wykonanie kilku przysiadów – ćwiczenie to pozwala ocenić ogólną sprawność i siłę kończyn dolnych.

2.3. Ocena ogólnej ruchomość kręgosłupa

• zgięcie w przód:

  -prawidłowo następuje zanikanie lordozy lędźwiowej podczas ruchu;

  -pacjent po urazie mechanicznym utrzymuje lordozę podczas zginania i powrotu do pozycji wyprostowanej;

  -ból nasilający się podczas pochylania do przodu sugeruje uszkodzenie przednich elementów kręgosłupa, w tym dyskopatię;

• prostowanie (przeprost):

  -ból nasilający się podczas wyprostu sugeruje uszkodzenie tylnych elementów kręgosłupa;

• zgięcia na boki:

   -źródło bólu pojawiającego się podczas zginania na boki jest trudne do sprecyzowania, najczęściej ból po stronie przeciwnej do kierunku ruchu wynika z uszkodzenia więzadeł, mięśni lub powięzi;

2.4. Specyficzne badanie palpacyjne – postawa analgetyczna

• boczne wygięcie kręgosłupa w części lędźwiowej;
• widoczna jest asymetria talii;
• gdy polecimy pacjentowi zgięcie w bok po jednej ze stron, łuk tworzony przez kręgosłup nie będzie linią gładką, tylko łamaną;
• w celu odróżnienia postawy analgetycznej od skoliozy należy polecić pacjentowi wykonanie skłonu w przód:

- skolioza – wyraźna asymetria żeber;

- postawa analgetyczna – brak asymetrii.

2.5. Test Schobera – pomiar ruchomości kręgosłupa lędźwiowego

• test wykonuje się u pacjenta stojącego;

• należy znaleźć i zaznaczyć dermografem wyrostki kolczyste kręgów I i V lędźwiowego (lub10 cmod pierwszego w górę);

• następnie należy zmierzyć odległości pomiędzy zaznaczonymi punktami w pozycji stojącej oraz przy maksymalnym skłonie w przód;

• prawidłowo różnica pomiędzy wynikami pomiarów wynosi minimum4 cm.

2.6. Test Wassermana – lokalizacja dyskopatii          

• pacjenta należy przytrzymać za ramiona w postawie stojącej, opierając swoje kolano o jego kość krzyżową, a następnie należy pociągnąć lekko tułów do siebie;

• w przypadku radikulopatii między1 a30 sekundą pojawi się ból.

2.7. Objaw Lasegue’a

• jest typowy dla radikulopatii;

• pacjent leży na plecach na kozetce; należy unieść wyprostowaną w kolanie kończynę dolną do momentu, gdy stanie się to bolesne; pojawiający się ból pacjent lokalizuje w pośladku, tylnej części uda i łydki;

• jeżeli są wątpliwości, można wzmocnić czułość testu poprzez grzbietowe zgięcie stopy;

• należy pamiętać, że objaw Lasegue’a jest ujemny w około 1/3 przypadków radikulopatii lędźwiowej.

2.8. Skrzyżowany objaw Lasegue’a

• jest również typowy dla radikulopatii;

• pacjent leży na plecach na kozetce; należy unieść wyprostowaną w kolanie kończynę dolną po stronie bezobjawowej; pojawiający się ból pacjent lokalizuje w pośladku i tylnej części uda po stronie przeciwnej, czyli chorej;

• objaw ten pojawia się bardzo często u osób z przepukliną krążka międzykręgowego;

• jeśli jest dodatni, należy podejrzewać to schorzenie.

2.9. Objaw Larriesa

• stanowi ekwiwalent objawu Lasegue’a w neuralgii łydkowej;
• pacjent leży w pozycji na brzuchu na kozetce; jedną ręką należy przycisnąć pośladek pacjenta do podłoża celem ufiksowania miednicy, drugą, trzymając za kostkę, unosić zgiętą kończynę pacjenta w górę; po chwili pojawia się nerwoból w obrębie przedniej powierzchni uda;
• jeśli czasu jest mało, badanie można wykonać w pozycji stojącej przy ścianie.

2.10. Badanie motoryki wybranych elementów

• Badanie motoryki kończyn dolnych:

  - należy poprosić pacjenta o przejście na palcach i na piętach ok. 10 kroków;

  - trudność z chodzeniemna palcach spotykana jest niezwykle rzadko;

  - częste jest osłabienie mięśnia piszczelowego przedniego skutkujące niemożnością utrzymania zgiętej stopy podczas chodzenia na piętach;

• Badanie motoryki mięśnia czworogłowego:

  - pacjent leży na plecach; należy poprosić o uniesienie kończyny dolnej na wysokość 45º; następnie ułożyć lewą rękę na kolanie kończyny leżącej, a pod kolanem uniesionej i poprosić pacjenta o przeciwdziałanie zgięciu nogi, podczas przykładania przez nas siły ręką prawą;

   - kończyna zgina się w przypadkach neuralgii łydkowej;

• Badanie motoryki mięśnia lędźwiowo-udowego:

  - pacjent leży na plecach z kończyną dolną uniesioną i maksymalnie zgiętą w stawie biodrowym oraz kolanowym; należy położyć ręce na kolanie pacjenta i przyciągnąć je do siebie, prosząc pacjenta o przeciwdziałanie przykładanej sile;

  - chory słabnie i poddaje się w przypadkach neuralgii łydkowej;

• Badanie motoryki mięśnia krótkiego prostownika palucha:
• - pacjent leży na plecach ze stopami zgiętymi grzbietowo; należy zacząć od strony zdrowej, naciskając paluch od strony grzbietowej i prosząc pacjenta o przeciwdziałanie przykładanej sile;

• - chory słabnie i palec zgina się w przypadkach radikulopatii L5.

2.11. Badanie czucia skórnego kończyn dolnych

• warto przeprowadzić badanie czucia skórnego w obrębie kończyn dolnych, gdyż posługując się mapą dermatomów, można ustalić poziom uszkodzenia korzeni nerwowych.

3. Wybrane schorzenia i zmiany wskazujące na nie w badaniu fizykalnym

3.1. Zespół ogona końskiego

• silne bóle dolnego odcinka kręgosłupa i okolicy krocza;
• porażenie zwieraczy (niemożność trzymania moczu i stolca);
• zaburzenia czucia w obrębie kończyn dolnych;

• niedowład lub wiotkie porażenie mięśni kończyn dolnych.

3.2. Spondyloartropatie

• nocne bóle pośladków i dolnej części kręgosłupa;
• wielogodzinna sztywność poranna;

• ograniczenie ruchomości w teście Schobera.

3.3. Zmiany nowotworowe

• bóle nocne lub pojawiające się w pozycji leżącej;
• łagodne guzy powodują najczęściej lokalne dolegliwości i częściej zajmują tylne elementy kręgów;
• złośliwe guzy wywołują rozlane bóle i dolegliwości ogólne, częściej też zajmują przednie elementy kręgów;
• badanie ujawnia tkliwość miejscową oraz dysfunkcje neurologiczne zależne od lokalizacji i charakteru zmiany.

3.4. Infekcje

• gorączka;
• ból długotrwały, obecny także podczas spoczynku;
• ruch nasila dolegliwości;
• w badaniu ograniczenie ruchomości, nadmierne napięcie mięśni przykręgosłupowych i bolesność opukowa zajętych elementów kostnych.