Dr n. med. Magdalena SOKALSKA-JURKIEWICZ

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

UM we Wrocławiu

Dr n. med. Ewa MORGIEL

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UM we Wrocławiu

 Badania fizykalne układu ruchu

I. Nadgarstek i ręka

1. Dane z wywiadu

• Czas trwania dolegliwości (obrzęk, ból).

• Czas trwania sztywności porannej (w przypadku zmian zwyrodnieniowych sztywność trwa krótko – ok. 30 minut, zmiany zapalne – zwykle powyżej 1h).

• Przyczyny powstania bólu, np. wielokrotnie powtarzany ruch, uraz mechaniczny, przewlekłe choroby stawów itp.

• Lokalizacja i promieniowanie:

- ból nadgarstka i ręki może być spowodowany:

• • patologią w obrębie układu kostnego i stawów, jak i przystawowych tkanek miękkich (tj. skóra, tkanka podskórna, powięzie, ścięgna, nerwy i naczynia),
  • bólem rzutowanym od kręgosłupa szyjnego, barku, łokcia lub może powstać w wyniku zespołu górnego otworu klatki piersiowej.

2. Badanie fizykalne

2.1. Oglądanie:

• obrzęk, zaczerwienienie (obrzęk stawu powoduje pogrubienie obrysu stawu, zniesienie typowych fałdów skóry wokół stawu);
• obecność ganglionów – typowo w okolicy nadgarstka;
• obecność guzków: podskórne guzki reumatoidalne, guzki dnawe, guzki Heberdena, guzki Boucharda;
• deformacje:

- dłoniowe podwichnięcie nadgarstka z ulnaryzacją;

- „wypadnięcie nadgarstka” – obniżenie jego wysokości;

- palce butonierkowate – przykurcz zgięciowy w stawie międzypaliczkowym bliższym (PIP), przeprost w stawie międzypaliczkowym dalszym (DIP);

- palce typu łabędzia szyja – przeprost w stawie międzypaliczkowym bliższym (PIP) i zgięcie w stawie międzypaliczkowym dalszym (DIP);

- zgięcie w stawie śródręczno-paliczkowy (MCP) i przeprost w stawie międzypaliczkowym kciuka (IP);

- palce teleskopowe – powstają poprzez skrócenie paliczka spowodowane wtórną częściową resorpcją;

- przykurcz Dupuytrena – powoduje zgięciową deformację palca serdecznego, rzadziej małego i środkowego;

• obecność blizn;
• zaniki mięśniowe;
• inne zmiany: sklerodaktylia (stwardnienia skóry na palcach), teleangiektazje (trwałe poszerzenie naczyń żylnych), niedokrwienie palców, naparstkowate blizny, obecność wynaczynień w okolicy wałów paznokciowych, obecność zmian łuszczycowych, zmiany w obrębie płytki paznokcia (łuszczyca paznokci: punktowe wgłębienia na powierzchni płytki paznokcia, brunatnożółte przebarwienia).

2.2. Badanie palpacyjne nadgarstka:

• oba kciuki należy ułożyć na grzbietowej powierzchni stawu, pozostałe palce obu rąk obejmują nadgarstek i stabilizują staw w niewielkim zgięciu dłoniowym;
• staw w badaniu palpacyjnym jest trudno dostępny od strony dłoniowej, gdyż tamtędy biegnie szereg ścięgien;
• przy dużym wysięku można uzyskać efekt chełbotania.

2.3. Zakres ruchomości w stawie nadgarstka:

• zgięcie dłoniowe 80–90º;
• zdjęcie grzbietowe 70–80º;
• odchylenie ręki promieniowe 15–20º i łokciowe 40–50º.

2.4. Badanie palpacyjne stawów rąk:

• stawy śródręczno-paliczkowe MCP:

- staw należy delikatnie uciskać kciukami od strony grzbietowej po obu stronach ścięgna prostowników;

- staw jest trudny do badania od strony dłoniowej ze względu na zgrubienie skóry, grubą poduszeczkę tłuszczową oraz powięź ścięgna zginacza;

-trzeszczenia oraz tzw. „kwadratowienie stawów” świadczą o zwyrodnieniach;

• stawy międzypaliczkowe bliższe i dalsze (DIP i PIP):

- za pomocą palców wskazujących i kciuków należy objąć palec badanego po przeciwnych stronach i delikatnie uciskać;

- należy ocenić bolesność i występowanie obrzęku;

• zapalenie powięzi ścięgien (tenosynovitis):

- objawy: ból odcinkowy, obrzęk dłoniowy, guzki i/lub trzaski powięzi ścięgna zginacza,

- guzki ścięgien zwykle występują na wysokości głowy kości śródręcza → palec trzaskający.

2.5. Zakres ruchomości drobnych stawów rąk

•  MCP, PIP i DIP można ocenić, prosząc pacjenta o wyprostowanie palców, zaciśnięcie pięści oraz zgięcie palców tak, aby ich koniuszki znalazły się przy stawach śródręczno-paliczkowych.

3. Dodatkowe testy

3.1. Test Tinnela

Dłoń jest lekko zgięta grzbietowo, za pomocą młotka neurologicznego lub palca wskazującego badany opukuje nerw pośrodkowy w okolicy fałdu zgięciowego nadgarstka. W zespole cieśni nadgarstka w czasie tego testu dochodzi do nasilenia dolegliwości.

3.2. Test Phalena

Badany zgina dłoniowo obie dłonie, stykając grzbiety obu dłoni. Utrzymuje tę pozycję przez około 10 minut. W zespole cieśni nadgarstka w czasie tego testu dochodzi do nasilenia dolegliwości.

3.3. Odwrócony test Phalena

Badany grzbietowo obie dłonie, poza tym jak w teście Phalena.

3.4. Test Finkelsteina

Kciuk jest zgięty do dłoni i objęty przez wszystkie palce, badający odchyla biernie nadgarstek w kierunku łokciowym. Wystąpienie bólu i trzeszczenia nad wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej świadczy o zapaleniu ścięgna mięśnia długiego odwodziciela kciuka i mięśnia krótkiego prostownika kciuka. Test należy porównać obustronnie. Chorobę de Quervaina powinno się różnicować ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka.

3.5. Test Allena

Służy do oceny drożności tętnicy promieniowej i łokciowej. Badający uciska odpowiednio tętnicę promieniową lub łokciową, pacjent zaciska pięść. Bladość skóry palców po zaciśnięciu palców przemawia za niedrożnością nieuciskanej tętnicy.

3.6. Test Bullena

Badanie niedokrwiennego przykurczu mięśni wewnętrznych ręki. Pacjent ma wyprostowaną rękę. W pierwszej fazie badania oceniamy czynne i bierne ruchy we wszystkich stawach palca. Następnie fiksuje się staw śródręczno-paliczkowy i prosimy pacjenta o zgięcie palca. Jeżeli mięśnie kostne są skrócone na skutek niedokrwiennego ich przykurczu, wykonanie zgięcia nie jest możliwe.

4. Wybrane schorzenia

4.1. Zespół kanału nadgarstka

• przyczyna: ucisk na nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka spowodowany zwężeniem kanału nadgarstka (kanał utworzony między kośćmi nadgarstka a troczkiem zginaczy);
• zwężenie kanału nadgarstka może powstać na skutek zmian kostnych, guzów, ganglionów, uszkodzenia i zapalenia pochewek ścięgnistych;
• zwykle chorują kobiety między 50–60 rokiem życia;
• objawy: nocne parestezje, bóle barku, sztywność poranna, zaburzenia czuciowe i ruchowe (zanik mięśni kłębu);
• dla potwierdzenia rozpoznania konieczne jest wykonanie badania EMG i przewodnictwa nerwowego.

4.2. Choroba de Quervaina

• przyczyna: zapalenie ścięgna odwodziciela długiego kciuka i prostownika krótkiego kciuka;
• zwykle związana z przeciążeniem (powtarzaniem określonego ruchu) lub urazem mechanicznym;
• objawy: ból po promieniowej stronie nadgarstka przy wykonywaniu różnych czynności chwytania pęsetowego, rozpościerania dłoni, przy ruchach nadgarstka i kciuka; zajęta ścięgno jest obrzęknięte i bolesne;
• zwykle chorują  kobiety między 30–50 rokiem życia.

4.3. Palec trzaskający

• zapalenie pochewek ścięgien zginaczy, a następnie „zaklinowanie” pogrubiałego ścięgna zginacza palca u wejścia do pochewki ścięgnistej;
• objawy: zaburzenia płynności ruchów prostowania i zginania palca;
• najczęściej dotyczy kciuka, rzadziej II, III palca.

4.4. Zespół kanału nadgarstka nerwu łokciowego (kanał Guyona)

• kanał Guyona utworzony jest przez haczyk kości haczykowatej, kość grochowatą i troczek zginaczy;
• przyczyny ucisku kanału to urazy, zapalenia, blizny, guzy;
• objawy: parestezje, bóle nocne, zaburzenia czuciowe małego palca, zaburzenia ruchowe (zaniki mięśni w obrębie kłębu małego, szponiaste ustawienie palca IV, V oraz odstawienie palca V).

4.5. Choroba Dupuytrena

• guzkowe zgrubienie powięzi dłoniowej, co prowadzi do przykurczu zgięciowego i upośledzenia funkcji ręki;
• najczęściej dotyczy palca IV, V;
• zwykle chorują mężczyźni po 40 r.ż.

4.6. Gangliony

• galaretowata cienkościenna torbiel powstała przy torebce stawowej, ścięgnie lub pochewce ścięgnistej;
• najczęstszy miękkotkankowy guz ręki;
• zwykle powstaje niepostrzeżenie, na grzbiecie nadgarstka i nie powoduje dolegliwości;
• rzadko pacjenci odczuwają ból, ograniczenie ruchomości w stawie, obrzęk;
• gangliony niekiedy uciskają na nerwy, powodując ograniczenie ruchomości ręki.

II. Staw skokowy i stawy stopy

 1. Istotne dla badania fizykalnego elementy wywiadu  

(badania podmiotowego)

• Bóle są najczęstszym objawem schorzeń stawu skokowego i stopy.

• Wskazana jest ocena stanu obuwia pacjenta (nieregularne znoszenie podeszew często ułatwia postawienie rozpoznania).

• Ważne jest również uwzględnienie zaburzeń osi kończyn dolnych.

2. Badanie fizykalne (badanie przedmiotowe)

2.1. Oglądanie:

• stawy skokowe i stopy należy oglądać w trzech pozycjach: w spoczynku, w pozycji stojącej i w trakcie poruszania;
• badanie rozpoczyna się od porównania badanej stopy ze stopą zdrową;
• należy poszukiwać:

- obrzęków:

• • • rozlany obrzęk widoczny od przodu nad stawem skokowym – zapalenie stawu skokowego;
    • obrzęk zlokalizowany na przebiegu ścięgna Achillesa – tendosynovitis;
    • rozlany obrzęk widoczny od strony przyśrodkowej i grzbietowej stopy – zapalenie stawu (-ów) śródstopia;
    • rozlany obrzęk na grzbiecie przodostopia – zapalenie stawu śródstopno-paliczkowego;
    • rozlany bolesny obrzęk na powierzchni podeszwowej palca (-ów) – zapalenie ścięgna zginacza palca (-ów);
    • uogólniony obrzęk stawów skokowych i stóp – stany obrzękowe o różnym podłożu (np. niewydolność krążenia);
• deformacji, czyli wad budowy (stopy szpotawej, koślawej, płaskiej, wydrążonej czy postaci mieszanych, paluchów koślawych i innych deformacji palców);
• zmian skórnych (rumienia, guzków dnawych, guzków, owrzodzeń i innych).

2.2. Badanie palpacyjne:

• staw skokowy:

- palpacji stawu dokonuje się w nieznacznym zgięciu podeszwowym stopy, kciukami badając szparę stawową i jej okolicę, a pozostałymi palcami podtrzymując staw od tyłu;

- w przypadku obecności płynu możliwe jest wywołanie fali poprzez nacisk z jednej strony stawu, wyczuwalnej po jego przeciwnej stronie;

- stwierdzenie wyraźnego bolesnego obrzęku, rozszerzającego się znacznie poza obrys stawu, oraz towarzyszących bólów podczas ruchu wskazuje na zapalenie ścięgien tej okolicy;

- zlokalizowany owalny obrzęk po stronie przednio-przyśrodkowej lub przednio-bocznej występuje w zapaleniach kaletek maziowych;

• stawy stopy – badanie okolicy pięty:

- bolesność bez obrzęku w miejscu przyczepu powięzi podeszwowej (dolno-boczna okolica pięty) jest objawem zapalenia tej powięzi;

- ból w centrum stopy może być wynikiem zmian w poduszce tłuszczowej pięty;

- bolesność okolicy przyczepu ścięgna Achillesa wskazuje na zapalenie tego przyczepu;

- bolesny obrzęk na powierzchni podeszwowej pięty występuje w zapaleniu kaletki maziowej podpiętowej;

- rozlany obrzęk położony za stawem skokowym, ale przed ścięgnem Achillesa, pojawia się w zapaleniu kaletki maziowej (tylnopiętowej), zlokalizowanej między ścięgnem Achillesa a górną częścią tylnej powierzchni kości piętowej;

- obecność bolesnej podskórnej cysty otaczającej ścięgno Achillesa jest również wynikiem zapalenia kaletki maziowej;

• stawy stopy – badanie stawów stępu i śródstopia:

- badanie przeprowadza się, kładąc kciuki na powierzchni grzbietowej, a  pozostałymi palcami podtrzymując stopę od strony podeszwowej;

• stawy stopy – badanie stawów śródstopno-paliczkowych i międzypaliczkowych:

- bolesność w stawach śródstopno-paliczkowych można stwierdzić, dokonując delikatnego nacisku na wszystkie głowy kości śródstopia jednocześnie jedną ręką (test kompresji śródstopia) ;

- następnie badamy każdy staw śródstopno-paliczkowy oraz międzypaliczkowy osobno w poszukiwaniu bolesności lub cech zapalenia błony maziowej.

2.3. Ocena ruchomości:

• stopa i staw skokowy są zbudowane z wielu stawów, jednakże znaczenie kliniczne ma zbadanie stawów najbardziej ruchomych;
• ocenić należy ruchomość bierną i czynną w stawach:

- staw skokowo-goleniowy – ruchomość stawu ocenia się przy zgiętym stawie kolanowym; zakres ruchów wynosi 15–30° w kierunku grzbietowym i 40–50° w kierunku podeszwowym od pozycji neutralnej;

- staw skokowo-piętowy – ruchomość stawu ocenia się, ustawiając staw skokowo-goleniowy w pozycji neutralnej; jedną ręką należy trzymać piętę i przemieścić ją przyśrodkowo (odwracanie), a następnie bocznie (nawracanie) – zakres ruchów wynosi 0–30° dla odwracania i 0–20° dla nawracania;

- można też ocenić ruchomość w obrębie stępu (staw skokowo-łódkowaty i piętowo-sześcienny), stabilizując piętę jedną ręką, zaś drugą nawracając i odwracając oraz odwodząc i przywodząc przodostopie (zakres ruchów wynosi 0–30° dla odwracania  i 0–20° dla nawracania);

- badanie ruchomości stawów śródstopno-paliczkowych i międzypaliczkowych wykonuje się po posadzeniu lub położeniu pacjenta.

2.4. Specyficzne testy kliniczne:

• test Strunsky’ego – test prowokujący do oceny metatarsalgii:

- u pacjenta leżącego na plecach, ze stopami zwisającymi poza kozetkę, należy objąć palce od strony obu paluchów i wykonać zgięcie podeszwowe w stawach śródstopno-paliczkowych;

- w przypadku przewlekłego podrażnienia okolicy powyższych stawów dolegliwości podczas testu znacznie się nasilają;

• test opukiwania śródstopia – test prowokujący do oceny metatarsalgii:

- u pacjenta leżącego na plecach, ze stopami zwisającymi poza kozetkę, należy, po lekkim przeprostowaniu palców, opukać głowy kości śródstopia albo stawy śródstopno-paliczkowe;

- w przypadku przewlekłego podrażnienia okolicy powyższych stawów opukiwanie nasila ból;

• test uciskowy Thompsona:

- pacjenta należy położyć na brzuchu, ze stopami zwisającymi poza kozetkę, a następnie objąć jego łydkę i silnie ucisnąć mięśnie;

- brak biernego zgięcia podeszwowego stopy wskazuje na przerwane ścięgno piętowe (Achillesa);

• objaw Hoffy:

- pacjenta należy położyć na brzuchu, ze stopami zwisającymi poza kozetkę, a następnie dokonać zgięcia grzbietowego jego stóp;

- po uszkodzeniu ścięgno piętowe jest mniej napięte, więc ruch ma większy zakres;

- na zakończenie testu prosi się pacjenta, aby stanął na palcach stóp – stanie na palcach uszkodzonej kończyny nie jest możliwe;

•  test opukiwania ścięgna piętowego Achillesa:

- pacjenta należy położyć na brzuchu z kończynami dolnymi zgiętymi pod kątem 90°, następnie opukiwać dystalną 1/3 ścięgna Achillesa;

- wzmożenie dolegliwości bólowych i brak odruchu świadczą o uszkodzeniu ścięgna;

• test trzasku Muldera:

- przodostopie należy ująć chwytem szczypcowym i ścisnąć tak, aby głowy kości śródstopia zbliżyły się;

- w przypadku nerwiaka międzypalcowego (neuralgii Mortona) pojawią się ból i czasami parestezje promieniujące do odpowiednich palców; dodatkowo między palcami można wybadać małą włókniste stwardnienia, które przy ściskaniu przodostopia są przesuwalne i powodują „trzask”;

• objaw Tinela:

- chorego układa się na brzuchu ze stawem kolanowym zgiętym do 90°, a następnie młotkiem neurologicznym opukuje nerw piszczelowy za kostką przyśrodkową;

- bóle i zaburzenia czucia na podeszwie stopy podczas testu wskazują na zespół tunelu stępu;

• objaw mankietu:

- u chorego leżącego na plecach należy ponad kostką założyć mankiet ciśnieniomierza i napompować do ciśnienia wyższego niż jego skurczowe na czas powyżej 1 minuty;

- bóle i zaburzenia czucia w obrębie stopy podczas testu wskazują na zespół tunelu stępu.

3. Wybrane schorzenia i zmiany wskazujące na nie w badaniu fizykalnym

3.1. Schorzenia ścięgna Achillesa:

• zapalenie ścięgna Achillesa:

- ból, obrzęk i tkliwość palpacyjna;

- czasami trzeszczenia w przebiegu ścięgna;

- niejednokrotnie pogrubienie okolicznych tkanek lub wyraźnie wyczuwalne guzki;

- zgięcie grzbietowe nasila ból;

• zerwanie ścięgna Achillesa:

- nagły ból;

- trudność w poruszaniu się i staniu na palcach;

- obrzęk i tkliwość, czasami wyczuwalna przerwa w ciągłości ścięgna

- dodatni test uciskowy Thompsona;

• zapalenie kaletek maziowych:

- podpiętowej:

- ból w tylnym rejonie pięty nasilający się podczas zginania w stawie skokowym;

- obrzęk na powierzchni podeszwowej pięty;

- tylnopiętowej:

- rozlany obrzęk położony za stawem skokowym, ale przed ścięgnem Achillesa;

- skóra w okolicy może być hiperkeratotyczna lub zaczerwieniona.

3.2. Dolegliwości bólowe pięt:

• zapalenie powięzi podeszwowej stopy:

- ból na powierzchni podeszwowej stopy w rejonie pięty, nasilający się podczas przenoszenia ciężaru na stopę;

- dolegliwości narastają pod koniec dnia, po wypoczynku ból zmniejsza się, ale w momencie przyjęcia pozycji stojącej jest bardzo silny;

- bolesność bez obrzęku w miejscu przyczepu powięzi podeszwowej (dolno-boczna okolica pięty).

3.3. Schorzenia przodostopia:

• metatarsalgia:

- może dotyczyć jednego stawu lub całego śródstopia;

- polega na bólu podczas stania i chodzenia oraz tkliwości palpacyjnej w śródstopiu;

- dodatni test Strunsky’ego i test opukiwania śródstopia;

• neuralgia Mortona (nerwiak międzypalcowy):

- bóle o typie neuralgii lub palące;

- zazwyczaj jednostronne dolegliwości;

- występuje typowo między III a IV głową śródstopia;

- ustępowania bólu po zdjęciu buta i masażu okolicy;

- dodatni test trzasku Muldera.

„Przegląd Reumatologiczny” nr 2/2007 (13), s. 6-7.