Dr n. med. Magdalena SOKALSKA-JURKIEWICZ

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UM we Wrocławiu

Badania dodatkowe

w reumatologii

Podstawowe badania laboratoryjne - część II

I. Morfologia

1. Oznaczenie liczby poszczególnych elementów morfotycznych krwi: erytrocytów, leukocytów i trombocytów oraz ich częściowa ocena jakościowa.

2. Metody przeprowadzenia badania:

ręczna ocena mikroskopowa (historycznie starsza);
ocena za pomocą automatycznego analizatora hematologicznego.

3. Normy:

liczba erytrocytów: kobiety 3,5–5,2 mln/µl, mężczyźni 4,2-5,4 mln/µl;
stężenie hemoglobiny: kobiety 120–160 g/l (7,5-9,9 mmol/l), mężczyźni 140–180 g/l (8,7–11,2 mmol/l);
hematokryt: kobiety 37–47%, mężczyźni 40–54%;
wskaźniki erytrocytowe:
- średnia objętość erytrocytu (MCV), norma: 82–92 fl;
- średnia masa hemoglobiny w krwince (MCH), norma: 27–31 pg;
- średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach (MCHC), norma: 32–36 g/dl (20–22 mmol/l);

- rozpiętość rozkładu erytrocytów (RDW) jest miarą zróżnicowania wielkości erytrocytów (anizocytozy); opisuje je współczynnik RDW-CV (odchylenie standardowe/średnia x 100%) norma: 11,5–14,5%;

liczba leukocytów: 4–10 tys./µl;
liczba płytek krwi: 150–400 tys./µl/

4. Odchylenia od normy spotykane w chorobach reumatologicznych

niedokrwistość (zmniejszenie stężenia hemoglobiny i liczby erytrocytów poniżej normy):
- RZS (niedokrwistość normocytowa i hipochromiczna);
- toczeń trzewny układowy (niedokrwistość normochromiczna, rzadziej hemolityczna; niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą należy do kryteriów diagnostycznych);
- choroba Stilla;
- zespół antyfosfolipidowy (hemolityczna u ok. 10%);
- twardzina układowa (zwykle niewielka);
- mieszana choroba tkanki łącznej (u 75%);
- ziarniniakowatość Wegenera (normocytowa u 50%);
- mikroskopowe zapalenie naczyń;
- zespół Churga-Straussa;
- choroba Goodpasteure’a;
- guzkowe zapalenie tętnic;
- zespół Sjögrena;
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;
- reaktywne zapalenie stawów;
- infekcyjne zapalenie stawów;

leukocytoza (zwiększenie liczby leukocytów powyżej normy):
- infekcje bakteryjne, grzybicze, pasożytnicze;
- urazy;
- gorączka reumatyczna;
- działanie leków (np. glikokortykosteroidów);
- RZS;
- choroba Stilla (często powyżej 20 tys./µl – u 71–97%);
- zapalenie wielomięśniowe i skórnomięśniowe;
- ziarniniakowatość Wegenera;
- choroba Goodpasteure’a;
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;
- reaktywne zapalenie stawów;

leukopenia (zmniejszenie liczby leukocytów poniżej normy):
- toczeń trzewny układowy (leukopenia < 4 tys./µl należy do kryteriów diagnostycznych i występuje u 15–20%);
- mieszana choroba tkanki łącznej;
- zespół Söjgrena;
- niektóre choroby infekcyjne (np. gruźlica, bruceloza);

nadpłytkowość (zwiększenie liczby trombocytów powyżej normy):
- RZS o bardzo dużej aktywności;
- choroba Stilla;
- ziarniniakowatość Wegenera;
- reaktywne zapalenie stawów;
- ninfekcyjne zapalenie stawów;
- nowotwory lite;

małopłytkowość (zmniejszenie liczby trombocytów poniżej normy):
- RZS – powikłanie leczenia;
- toczeń trzewny układowy (małopłytkowość <100 tys./µl należy do kryteriów diagnostycznych);
- zespół antyfosfolipidowy (u ok. 30%);
- mieszana choroba tkanki łącznej;

- infekcje wirusowe (np. WZW, HIV).

II. Rozmaz mikroskopowy

1. Erytrogram – ocena wyglądu krwinek czerwonych:

ocena wielkości, kształtu, stopnia wybarwienia;
najczęstsze nieprawidłowości
dotyczące wielkości:

a) mikrocytoza – krwinki zbyt małe; występuje w niedokrwistościach z niedoboru żelaza, pirydoksyny i witaminy C;

b) makrocytoza – krwinki zbyt duże; niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego;

c) megalocytoza – krwinki duże ze zwiększoną zawartością hemoglobiny; niedokrwistość z niedoboru witaminy B12;

d) anizocytoza – krwinki o różnych kształtach;

dotyczące kształtu:

a) polikilocytoza – występowanie erytrocytów różnego kształtu; pojawia się m.in. w niedokrwistości z niedoboru witaminy B12;

b) inne możliwości to: sferocytoza, anulocytoza, owalocytoza, akantocytoza, echinocytoza, schistiocytoza, obecność krwinek tarczowatych czy sierpowatych; niektóre z tych patologii są charakterystyczne dla pojedynczych schorzeń (np. anemia sierpowata);

dotyczące stopnia wybarwienia:

a) niedobarwliwość – zmniejszone zabarwienie ze zwiększeniem przejaśnienia środkowego; występuje w niedokrwistościach z niedoboru żelaza, pirydoksyny i witaminy C;

b) nadbarwliwość - silne wybarwienie erytrocytu z zanikiem przejaśnienia środkowego (np. sferocyt, megalocyt – niedokrwistość z niedoboru witaminy B12);

c) anizochromia – współistnienie krwinek barwiących się prawidłowo i nieprawidłowo;

d) polichromatofilia (polichromazja) – niejednorodne barwienie się pojedynczej krwinki, obszary o różnej intensywności zabarwienia; związana z nieukończonym procesem dojrzewania krwinki i jej przedwczesnym uwolnieniem do krwiobiegu.

2. Obraz odsetkowy leukocytów (obraz Schillinga):

identyfikacja i oznaczenie liczby poszczególnych form leukocytów w preparacie rozmazu krwi;
normy:

- granulocyty obojętnochłonne (neutrofile) – 60–70%:

a) formy pałeczkowate – 3–5%;

b) formy segmentowane – 57–65%;

– granulocyty kwasochłonne (eozynofile) – 2–4%;

– granulocyty zasadochłonne (bazofile) – 0–1%;

– limfocyty – 20–45%;

– monocyty – 4–8%;

zmiany w obrazie odsetkowym leukocytów w chorobach reumatologicznych:

– neutrofilia:

a) RZS;

b) choroba Stilla (neutrofilia >80% należy do kryteriów diagnostycznych i pojawia się u 55–88%);

c) dna moczanowa;

d) infekcje bakteryjne;

e) leczenie glikokortykosteroidami;

f) urazy;

- neutropenia:

a) toczeń trzewny układowy (rzadko);

b) infekcje wirusowe;

– eozynofilia:

a) infekcje wirusowe;

b) rozlane zapalenie powięzi z eozynofilią (występuje u ok. 90%);

c) zespół Churga-Straussa i inne zapalenia naczyń;

d) choroby nowotworowe;

– bazofilia:

a) choroby nowotworowe;

- limfocytoza:

a) przewlekłe zakażenia bakteryjne;

b) zakażenia wirusowe (np. WZW);

- limfopenia:

a) toczeń trzewny układowy (limfopenia <1,5 tys./µl należy do kryteriów diagnostycznych i występuje u 20–75%);

b) mieszana choroba tkanki łącznej (u 10%);

c) zakażenie HIV;

– monocytoza:

a) infekcje bakteryjne (np. gruźlica), wirusowe i pierwotniakowe;

b) RZS;

c) toczeń rumieniowaty układowy;

d) zapalenie wielomięśniowe;

e) układowe zapalenia naczyń;

f) choroby ziarniniakowi (np. sarkoidoza);

g) nieswoiste zapalenie jelit.

Ocena morfologii trombocytów jest stosowana głównie w celach naukowych

III. Retikulocytoza

Retikulocyty są postaciami młodocianymi erytrocytów, uwalnianymi do krwiobiegu i dojrzewającymi w ciągu kilku dni do ostatecznej formy erytrocytu.
Liczba retikulocytów stanowi miarę aktywności erytropoezy szpikowej.
Tradycyjnie liczbę retikulocytów podaje się jako procent lub promil całkowitej liczby krwinek czerwonych.
Norma: 0,5–1,5% (5–15 ‰).
Możliwe jest też oznaczenie obiektywnej bezwzględnej liczby retikulocytów za pomocą automatycznego analizatora.
Norma: 20000–100000/µl.
Oznaczenie liczby retikulocytów przydatne jest w różnicowaniu niedokrwistości, które często towarzyszą chorobom reumatycznym:

– wzrost liczby retikulocytów: niedokrwistość pokrwotoczna, hemolityczna;

– spadek liczby retikulocytów: niedokrwistość plastyczna, niedobór witaminy B12.

Dr n. med. Beata NOWAK

Katedra i Zakład Farmakologii UM we Wroclawiu

Badania laboratoryjne dodatkowe - część II

Badania laboratoryjne dodatkowe są niezbędnym elementem diagnostyki reumatologicznej. Należą do nich m.in. badania serologiczne i immunologiczne, markery obrotu kostnego, badania genetyczne, badanie płynu stawowego oraz badania histopatologiczne.

I. Markery osteogenezy i osteolizy

1. Markery kościotworzenia – są bezpośrednimi lub pośrednimi produktami osteoblastów. Do markerów osteogenezy należą:

- fosfataza zasadowa(APL) i frakcja kostna fosfatazy zasadowej(BAPL);

- osteokalcyna – białko zależne od witaminy K, charakteryzujące się dużym powinowactwem do hydroksyapatytów, syntezowane głównie przez osteoblasty i odontocyty;

- propeptydy prokolagenu typu I – N-końcowy i C-końcowy protopeptyd prokolagenu typu I (PINP i PICP) są uwalniane z prokolagenu w trakcie syntezy kolagenu.

Metody oznaczania:

- APL – metody spektrofotometryczne;

- BAPL – metody immunochemiczne;

- osteokalcyna – metody radioimmunologiczne i immunochemiczne;

- propeptydy prokolagenu typu I – metody radioimmunologiczne.

wartości prawidłowe:

- APL– 580–1400 nmol/l/s (34–85 j.m.);

- BAPL – 50–60% aktywności ALP; 230–700 nmol/l (17–42 j.m.);

- osteokalcyna – zakres wartości prawidłowych zależy od metody i jest ustalany indywidualnie przez laboratorium;

- PINP – 20–90 ng/l;

- PICP – 30–200μg/l.

przydatność kliniczna:

- zwiększenie ich stężenia w surowicy świadczy o wzmożonym obrocie kostnym i aktywności osteoblastów, np. w przebiegu choroby Pageta, nadczynności tarczycy, pierwotnej lub wtórnej nadczynności przytarczyc, ale:

a) wzrost ALP towarzyszy chorobom wątroby i dróg żółciowych, przewlekłej niewydolności nerek, chłoniakom i innym nowotworom złośliwym, zastoinowej niewydolności krążenia oraz zakażeniom.

2. Markery resorpcji kostnej – to głównie aktywność fosfatazy kwaśnej opornej na hamowanie winianem – izoformy 5b (TRACP-5b) w surowicy oraz produkty degradacji kolagenu macierzy kostnej oznaczane w moczu.

metody oznaczania:

- TRACP-5b – metody kolorymetryczne;

- produkty degradacji kolagenu – metody immunoenzymatyczne.

Wartości prawidłowe:

- TRACP-5b – 30–90 nmol/l/s;

- produkty degradacji kolagenu:

a) fragmenty sieciujące kolagen:

- pirydynolina – 10–40 nmol/mmol kreatyniny;

- deoksypirydynolina – 3–8nmol/mmol kreatyniny;

b) telepeptydy łańcucha kolagenu typu I:

- C-końcowy (CTX) – <450 μg/mmol kreatyniny (kobiety po menopauzie <800 μg/mmol kreatyniny);

- N-końcowy (NTX) – <60 nmol BCE(bone collagen equivalence).

Przydatność kliniczna:

- wzrost markerów osteolizy świadczy o wzmożonym obrocie kostnym i nadmiernej aktywności osteoklastów, np. w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc.

II. Badania genetyczne – określanie antygenów HLA

1. Metody oznaczania:

test mikrotoksyczny;
metody fluorescencyjne i radioizotopowe;
metoda PCR.

2. Przydatność kliniczna:

HLA-B27 – jest antygenem zgodności tkankowej występującym częściej w grupie chorych na spondyloartropatie seronegatywne
badania genetyczne w RZS:

- HLA-DRB1 *0101, *0102, *0401, *0404, *0405, *0408, *1001, *1402 – predysponują do powstania ACPA oraz zwiększają ryzyko wystąpienia objawów pozastawowych w przebiegu RZS;

- HLA-DR3 – predysponuje do rozwoju RZS bez ACPA;

- HLA-DRB1 *0103, *0402, *1102, *1103, *1301, *1302, *1304 – zmniejszają ryzyko wystąpienia RZS.

III. Badanie płynu stawowego

Badanie ogólne płynu stawowego (zob. tab. 1)
Badanie na obecność kryształów – badanie pod mikroskopem ze światłem spolaryzowanym:Diagnostyka mikrobiologiczna płynu stawowego.

- znaczenie kliniczne mają kryształy moczanu sodu (obecne w dnie moczanowej) oraz pirofosforanu wapnia (obecne w pseudodnie).

Diagnostyka mikrobilogiczna płynu stawowego.

Badanie	Płyn stawowy prawidłowy	Płyn stawowy niezapalny	Płyn stawowy zapalny	Płyn stawowy septyczny	Płyn stawowy pourazowy
Barwa	Bezbarwny, żółtawy	Żółtawy	Żółtozielonkawy	Żółtoszary	Czerwony
Przejrzystość	+	+	+/–	–	–
Lepkość	Duża	Duża	Zmniejszona	Różna	Różna
Białko ogólne [g/dl]	1–2	1–3	3–5	3–5	4–6
Odczyn Ropesa	Zbity strąt	Zbity strąt	Kłaczkowaty strąt	Zmętnienie	–
Leukocytoza w mm³	<200	200–2000	2000–10000	>100000	200–2000
% granulocytów wielojądrzastych	<25	<25	>50	>75	50–75
LDH (w porównaniu ze stężeniem w surowicy)	Bardzo niskie	Bardzo niskie	Wysokie	Różnie	Zbliżone
Glukoza [mg/dl]	Zbliżone do stężenia w surowicy	Zbliżone do stężenia w surowicy	>25, ale niższe niż w surowicy	<25	Zbliżone do stężenia w surowicy
Tabela 1. Badanie ogólne płynu stawowego