Bóle wzrostowe u dzieci

Prof. dr hab. n. med. Ewa TUSZKIEWICZ-MISZTAL

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej UM w Lublinie

Dr n. med. Marcin MISZTAL

Klinika Chirurgii Urazowej UM w Lublinie

Bóle wzrostowe u dzieci?

Po kilkudziesięcioletniej przerwie pojawiło się w ostatnich latach wiele doniesień, w których rozważa się istnienie bólów wzrostowych oraz ich ewentualny patomechanizm.

Określenie „ból kończyn o niewyjaśnionej etiologii”, jak i znacznie starszy termin „bóle wzrostowe” (1823 r.) czy też nazwy mniej popularne, jak: „idiopatyczny ból kończyn u dzieci”, „łagodny nocny ból kończyn u dzieci”, „nawracający ból kończyn u dzieci”, mają swoją przewagę nad pochopnie postawioną konkretną diagnozą, nie przesądzają bowiem o istnieniu choroby ani jej nie uszczegółowiają. Rozpoznania te kładą nacisk na okres dziecięcy, kiedy te bóle występują i kiedy skargi na nie są najczęstsze, uspokajają również rodziców i chronią dziecko przed szeroką, często niepotrzebną, diagnostyką. Bardzo istotne jest jednak, aby wraz ze stwierdzeniem „bólu wzrostowego” nie przeoczyć rozpoznania, któremu ten ból jedynie towarzyszy.

Już w podręczniku pediatrii z 1945 r. znajduje się opis obserwacji z renomowanego szpitala w Londynie przy Great Ormond Street, gdzie przez 4 lata obserwowano 189 pacjentów z bólami kończyn, wśród których jedynie u 2 rozwinęła się gorączka reumatyczna. Z drugiej jednak strony spośród 266 pacjentów z chorobą serca w wyniku przebycia gorączki reumatycznej u 52 w wywiadzie znajdowano bóle kończyn we wcześniejszym okresie. W tym samym podręczniku znajduje się notatka, że podobne bóle kończyn mogą towarzyszyć chorobom alergicznym, gruźlicy, chorobom wirusowym, szczególnie grypie i odrze. Często towarzyszą płaskostopiu. Mogą być też wczesnym objawem białaczki. Występują najczęściej między 6. a 10. rokiem życia i dotyczą kończyn dolnych i ramion; stawy nigdy nie są dotknięte tymi bólami. Ruchomość stawów jest w pełni zachowana. Już wówczas podkreślano nocny charakter tych dolegliwości oraz oczywisty związek z wilgotną pogodą. Zwracano uwagę, że nawracające bóle prowadzą do osłabienia dziecka i zmęczenia.

Autorzy wyróżniają dodatkowo bóle zmęczeniowe (fatigue pains) pojawiające się w ciągu dnia i zmuszające dziecko do wypoczynku. Ulgę przynosi podobnie jak w bólach wzrostowych masaż, skuteczna jest również aspiryna.

Po kilkudziesięcioletniej przerwie pojawiło się w ostatnich latach wiele doniesień, w których rozważa się istnienie bólów wzrostowych oraz ich ewentualny patomechanizm (Medycyna Praktyczna – Pediatria, 2008, 6, 90– 95). Oprócz tego, co wynika z kilku niepewnych rozważań patogenetycznych, niewiele więcej wiadomo na ten temat po 60 latach.

Czy istnieją bóle wzrostowe, czy jest takie rozpoznanie?

Trudno pominąć fakt, iż w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD 10 znajdujemy:

M79.0 Reumatyzm nieokreślony - Fibromialgia
M79.1 Mięśnioból
M79.6 Bóle kończyn

A.M. Evans i wsp. podają na podstawie dziewięciu oddzielnie przeprowadzonych badań, że występowanie nawracających bólów kończyn dotyczy od 2,5 do 49% dzieci między 4. a 6. rokiem życia. Badania te wprawdzie nie były prowadzone dokładnie według tych samych zasad, nie istniały bowiem jasno określone kryteria diagnostyczne. Rozpoznanie stawiane było w większości przez wykluczenie innych chorób, które mogły dawać podobne objawy. Różni autorzy podają, że ból wzrostowy występuje u 3–37% dzieci .W piśmiennictwie polskim brak wiarygodnych danych epidemiologicznych na temat częstości ich występowania.

Aby można było postawić rozpoznanie bólów wzrostowych, muszą być spełnione w sposób niebudzący najmniejszej wątpliwości wszystkie kryteria sformułowane przez Petersona zawarte w tabeli 1.

Ból wzrostowy nie dotyczy stawu, zwykle występuje obustronnie, typową lokalizacją są przednia powierzchnia piszczeli, łydki, uda i doły podkolanowe.

Nie ma wątpliwości, że bóle wzrostowe nie mają związku z procesem wzrastania.

Chociaż rozpoznanie bólów wzrostowych jest często stawiane, to patomechanizm tego zjawiska w dalszym ciągu pozostaje niewyjaśniony.

Wśród przyczyn dosyć przekonywająca jest teoria obniżonego progu bólowego u pacjentów z bólem wzrostowym. Ból mierzony dolorymetrem wskazuje na niższy próg w grupie pacjentów z bólem wzrostowym niż w odpowiadającej grupie bez tych dolegliwości.

Bóle te zwykle występują pod koniec dnia, na ogół po dniu pełnym aktywności ruchowej. Można zatem podejrzewać zmniejszoną wytrzymałość kości i bóle te traktować jako przeciążeniowe. W jednym z badań stwierdzono mniejszą gęstość kości, zwłaszcza w okolicy piszczeli, która jest najczęściej wskazywanym miejscem dolegliwości bólowych.

Na bóle wzrostowe uskarża się wiele dzieci z drobnymi nieprawidłowościami anatomicznymi, takimi jak elastyczne płaskostopie i koślawość tylnej części stopy, lub nadmierną ruchomością w stawach.

Nie można wykluczyć udziału czynników psychospołecznych lub rodzinnych w powstawaniu bólów wzrostowych. Pacjentom tym często towarzyszą bóle głowy o charakterze migrenowym, napadowe bóle brzucha, a u rodziców w dzieciństwie często występowały podobne objawy.

Często obserwowany zespół niespokojnych nóg występujący u dzieci z ADHD może występować również u pacjentów z bólami wzrostowymi, wskazując na ewentualny związek bólów wzrostowych z pewną niedyspozycją centralnego układu nerwowego.

Bóle wzrostowe należą do grupy zespołów bólu mięśniowo-szkieletowego o etiologii niezapalnej.

Najgroźniejsze pomyłki w rozpoznaniu wynikają ze zbyt pobieżnie zebranego wywiadu i niestarannego zbadania pacjenta.

Należy pamiętać, że ból wieczorny i nocny może towarzyszyć: