Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. Piotr Wiland <br> dr n. med. Ewa Morgiel

    Prof. Piotr Wiland
    dr n. med. Ewa Morgiel

    Inhibitory JAK spojrzenie w przyszłość farmakoterapii chorób reumatycznych



  • Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Patomechanizm zapalny w rzs z uwzględnieniem punktu uchwytu leków biologicznych i leków syntetycznych celowanych

  • dr Patryk Woytala

    dr Patryk Woytala

    Autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego



Dr n. med. Jacek FLICIŃSKI

Dr n. med. Krzysztof PRAJS

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych PUM w Szczecinie

 

Choroba związana z odkładaniem kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapniowego

 

Proces odkładania się kryształów pirofosforanu jest najczęstszą przyczyną obecności zwapnień w tkance chrzęstnej, czyli chondrokalcydozy.

 

 

Choroba związana z odkładaniem kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapniowego (calcium pyrophosphate dihydrate deposition, CPPD) należy wraz z dną moczanową do najczęściej występujących krystalopatii. Wyróżnia się postać rodzinną, sporadyczną oraz wtórną CPPD.

 

 

Odkładanie się kryształów pirofosforanu wapniowego odbywa się najczęściej w tkance chrzęstnej, zarówno szklistej, jak i włóknistej, ale dotyczy także innych tkanek miękkich. Proces ten jest najczęstszą przyczyną obecności zwapnień w tkance chrzęstnej, czyli chondrokalcynozy.

 

Obraz kliniczny CPPD jest bogaty, często przypomina inne choroby w tym m.in. dnę moczanową i reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Dlatego też funkcjonuje wiele określeń różnych postaci klinicznych CPPD, jak „pseudodna” czy „pseudo-RZS”. Obecnie jednak Europejska Liga do Walki z Chorobami Reumatycznymi (European League Against Rheumatism, EULAR) sugeruje stosowanie w odniesieniu do wszystkich postaci klinicznych określenia CPPD.

 

Autorami pierwszego opisu tej choroby są czechosłowaccy badacze Sitaj i Zitnan. Dotyczył on 27 chorych, spośród których większość stanowili członkowie 5 rodzin. Kolejny krok w kierunku poznania charakteru śródstawowych zwapnień u badanych chorych podejrzewanych o dnę moczanową wykonali McCarthy i Hollander, którzy po raz pierwszy użyli określenia CPPD.

 

Częstość występowania CPPD narasta wraz z wiekiem, dotychczasowe badania dotyczyły jedynie chondrokalcynozy. W populacji brytyjskiej CC stwierdzono jej występowanie u 3,7% osób w wieku 55–59 lat oraz u 17,5% w wieku 80–84 lat. U osób o średniej wieku 63,7 lat oceniono występowanie chondrokalcynozy na 7%, nie stwierdzono przy tym istotnej różnicy w częstości występowania u kobiet i mężczyzn. W populacji Framingham, USA, u osób powyżej 63. r.ż. stwierdzono chondrokalcynozę u 8,1%. W trakcie alloplastyki stawów kolanowych z powodu zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej kryształy pirofosforanu wapniowego występowały u 25–43% chorych.

 

Ryzyko wstępowania CCPD wzrasta wraz z wiekiem. Istotnym czynnikiem sporadycznej chondrokalcynozy stawów kolanowych jest menisektomia. Udokumentowany jest także związek chondrokalcynozy z chorobą zwyrodnieniową stawów, chociaż jego charakter nie został dotychczas wyjaśniony. Nadal nie wiadomo, czy chondrokalcynoza jest przyczyną choroby zwyrodnieniowej, czy też konsekwencją zmian zachodzących w chrząstce stawowej w jej przebiegu. Potwierdzono natomiast związek pomiędzy wewnątrzstawowym odkładaniem się pirofosforanu wapniowego a występowaniem osteofitów.

 

Wtórna postać CPPD została opisana w przebiegu hemochromatozy, nadczynności przytarczyc, niedoczynności tarczycy, w niedoborze fosfatazy alkalicznej (hipofosfatazja) oraz w hipomagnezemii.

 

Patogeneza

Na krystalizację pirofosforanu wapniowego niewątpliwy wpływ ma stężenie pirofosforanów i fosforanów, natomiast nie określono dotąd roli stężenia jonów wapniowych. Kontrowersyjne pozostaje ustalenie, czy do krystalizacji pirofosforanu wapniowego dochodzi wewnątrz czy zewnątrzkomórkowo. Bardzo ważnym elementem patogenezy są transglutaminazy, które uczestniczą w procesie mineralizacji macierzy pozakomórkowej oraz wpływają na przerost chondrocytów. Także interleukina-8 poprzez sygnalizację przez receptor CXCR1 (receptor typu 1 chemokin CXC, C-X-C chemokine receptor type 1) może wpływać na przerost chondrocytów, co sugeruje, że sam proces zapalenia, powodując modyfikację fenotypu chondrocytów, może nasilać krystalizację.

 

Dotychczas potwierdzono związek dwóch loci z genetyczną predyspozycją do występowania rodzinnej postaci CPPD. Pierwszy z nich to CCAL1, na długim ramieniu chromosomu 8, wiążący się z ciężką postacią choroby zwyrodnieniowej stawów. W locus CCAL2 zlokalizowanym na krótkim ramieniu chromosomu 5 zidentyfikowano gen ANKH (ankylosis human), kodujący białko regulujące przezbłonowy transport nieorganicznego fosforanu. Prawdopodobnie posiada ono także wpływ na aktywność enzymów uczestniczących w gospodarce minerałami oraz na dojrzewanie i fenotyp chondrocytów. Zaobserwowano także zmianę fenotypu chondrocytów w pobliżu ognisk krystalizacji.

 

Nieznana jest przyczyna częstszego współistnienia CPPD z hemochromatozą i hypofosfatazją. Wiadomo natomiast, że hypomagnezemia jest czynnikiem zwiększającym ryzyko występowania CPPD poprzez sprzyjanie krystalizacji pirofosforanu wapniowego.

 

Obraz kliniczny

Oprócz chondrokalcynozy do najczęstszych postaci CPPD należy ostre zapalenie stawów przypominające napad dny moczanowej (zwane poprzednio pseudodną). Dotyczy zwykle pojedynczego stawu i w odróżnieniu od dny moczanowej najczęściej zajmuje stawy kolanowe, w następnej kolejności nadgarstkowe, ramienne, skokowe i łokciowe. Epizody zapalenia stawów występują przeważnie spontanicznie. Do czynników stymulujących ich wystąpienie należą: urazy stawów, towarzyszące choroby (np. infekcje, zawał serca), operacje chirurgiczne, przetoczenia krwi, leczenie tyroksyną; opisywano także przypadki napadów wywołanych dostawowym wstrzyknięciem kwasu hialuronowego a także podawaniem bisfosfonianów. Przewlekła artropatia w przebiegu CPPD objawia się także w sposób bardzo zbliżony do choroby zwyrodnieniowej stawów i często jej towarzyszy. Cechami, które pozwalają odróżnić ją od pierwotnej postaci choroby zwyrodnieniowej stawów, są: zajęcie stawów nadgarstkowych, ramiennych, skokowych i łokciowych, obecność dodatnich odczynów zapalnych oraz nakładanie się na obraz choroby ostrych epizodów zapalenia stawów. Ponadto CPPD może imitować m.in. RZS, polimialgię reumatyczną, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. W przebiegu CPPD może dochodzić do zapalenia kaletek i pochewek ścięgnistych, zespołu kanału nadgarstka, zerwania ścięgien, tworzenia w tkankach miękkich guzków, morfologicznie zbliżonych do guzków dnawych. Opisano także ostre zespoły bólowe odcinka szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa wynikające z odkładania się złogów pirofosforanu wapniowego w chrząstce krążków międzykręgowych oraz w obrębie więzadła żółtego.

Ryc. 1. Zdjęcie radiologiczne AP stawu kolanowego. Linijne zwapnienia w obrębie stawu udowo-piszczelowego (chrząstka szklista) i łąkotek u chorej na chorobę związaną z odkładaniem kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapniowego.

 

 

Diagnostyka

Podstawą rozpoznania choroby związanej z obecnością kryształów pirofosforanu wapniowego jest stwierdzenie w badaniu mikroskopowym pałeczkowatych lub romboidalnych kryształów, które mogą wykazywać słabą dodatnią dwójłomność w świetle spolaryzowanym. W porównaniu z kryształami moczanu sodowego kryształy pirofosforanu wapniowego mają też mniejszą jasność.

 

W przypadku podejrzenia chondrokalcynozy w celu uwidocznienia zwapnień najczęściej wykonywane są badania RTG stawów kolanowych, miednicy ze spojeniem łonowym i stawów biodrowych oraz nadgarstkowych, choć czułość takiego badania może być nawet niższa niż 40%. Najczęściej opisywane są linijne zwapnienia w obrębie szpary stawowej stawów kolanowych (ryc. 1).

 

Ryc. 2. Badanie ultrasonograficzne łąkotki przyśrodkowej stawu kolanowego z punktowymi zwapnieniami (strzałki) u chorej na chorobę związaną z odkładaniem kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapniowego.

 

Wysoką czułość i swoistość oceny obecności zwapnień w tkance chrzęstnej i innych tkankach miękkich ma badanie ultrasonograficzne (USG). Za pomocą USG można stwierdzić nawet zmiany niewykazane przez klasyczne zdjęcia radiograficzne. Charakterystyczną cechą depozytów kryształów pirofosforanu wapnia jest gromadzenie się ich w obrębie tkanki chrzęstnej w postaci hiperechogenicznych pasm lub ognisk (ryc. 2, 3).  

 

Ryc. 3. Badanie ultrasonograficzne stawu udowo-rzepkowego wykazujące obecność zwapnień w obrębie tkanki chrzęstnej na przedniej powierzchni kłykcia przyśrodkowego kości udowej u chorej na chorobę związaną z odkładaniem kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapniowego.

 

Pozwala to na morfologiczne różnicowanie z depozytami moczanu sodowego, które najczęściej zlokalizowane są na powierzchni chrząstki. Depozyty kryształów pirofosforanu wapnia występują również w obrębie innych tkanek miękkich, m.in. ścięgien, więzadeł, błony maziowej (ryc. 4). Zmiany te mogą być z dużą dokładnością obrazowane za pomocą magnetycznego rezonansu jądrowego.

 

 

Ryc. 4. Badanie ultrasonograficzne zachyłka nadrzepkowego z obecnością punktowych zwapnień w obrębie przerośniętej błony maziowej (strzałki) u chorej na chorobę związaną z odkładaniem kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapniowego.

 

 

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa obejmuje przede wszystkim: chorobę zwyrodnieniową stawów, dnę moczanową, RZS, rozsianą idiopatyczną hiperostozę, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, pourazowe uszkodzenia łąkotek, artropatię Charcota, chorobę Osgooda-Schlattera, infekcyjne zapalenie stawu, stenozę kanału kręgowego, osteochondromatozę oraz nowotwory kości.

W przypadku zdiagnozowania CPPD u chorych poniżej 55. r.ż. szczególnie ważne jest wykluczenie metabolicznych przyczyn choroby, tj. hemochromatozy, nadczynności przytarczyc, hypomagnezemii czy niedoboru fosfatazy alkalicznej.

 

Leczenie

Leczenie CPPD jest przede wszystkim objawowe. Stosowane są najczęściej niesteroidowe leki przeciwzapalne. W przypadku ostrego zapalenia stawu można dodatkowo zastosować kolchicynę lub podać dostawowo glikokortykosteroid. Profilaktykę napadów pseudodny może stanowić podawanie małej dawki kolchicyny, ale nie zostało to potwierdzone w randomizowanych badaniach. Opisywano także skuteczność leczenia CPPD metotreksatem i hydroksychlorochiną, jednakże dotyczyło to bardzo nielicznych grup pacjentów. Dotychczas nie ustalono wpływu diety na występowanie CPPD.

 

W przypadkach wtórnego charakteru CPPD nie zbadano, czy leczenie choroby podstawowej ma wpływ na przebieg krystalopatii. Postępowanie w chorobie zwyrodnieniowej stawów z towarzyszącą CPPD nie odbiega od przyjętych standardów. Ostrożności wymaga jednak dostawowe podawanie preparatów kwasu hialuronowego. W przyszłości być może użyteczne w leczeniu CPPD okażą się preparaty wpływające na stężenie nieorganicznego pirofosforanu oraz na jego krystalizację, do których należy m.in. fosfocytrynian.

 

 

Piśmiennictwo

1. Balsa A., Martín-Mola E., Gonzalez T., Cruz A., Ojeda S., Gijón-Baños J. Familial articular chondrocalcinosis in Spain. Ann Rheum Dis 1990; 49: 531–535.

 

2. Ellman M.H. Images in clinical medicine. Chondrocalcinosis and hypomagnesemia. N Engl J Med 2009; 360: 71.

 

3. Filippou G., Frediani B., Gallo A., Menza L., Falsetti P., Baldi F. i wsp. A “new” technique for the diagnosis of chondrocalcinosis of the knee: sensitivity and specificity of high-frequency ultrasonography. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1126–1128.

 

4. Filippucci E., Riveros M.G., Georgescu D., Salaffi F., Grassi W. Hyaline cartilage involvement in patients with gout and calcium pyrophosphate deposition disease. An ultrasound study. Osteoarthritis Cartilage 2009; 17: 178–181.

 

5. Frediani B., Filippou G., Falsetti P., Lorenzini S., Baldi F., Acciai C. i wsp. Diagnosis of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease: ultrasonographic criteria proposed. Ann Rheum Dis 2005; 64: 638–640.

 

6. Frediani B., Filippou G., Falsetti P., Lorenzini S., Baldi F., Acciai C. i wsp. Diagnosis of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease: ultrasonographic criteria proposed. Ann Rheum Dis 2005; 64: 638–640.

 

7. Grassi W., Meenagh G., Pascual E., Filippucci E. “Crystal clear”– sonographic assessment of gout and calcium pyrophosphate deposition disease. Semin Arthritis Rheum 2006; 36: 197–202.

 

8. Gutierrez M., Di Geso L., Filippucci E., Grassi W. Calcium pyrophosphate crystals detected by ultrasound in patients without radiographic evidence of cartilage calcifications. J Rheumatol 2010; 37: 2602–2603.

 

9. Kalya S., Rosenthal A.K. Extracellular matrix changes regulate calcium crystal formation in articular cartilage. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 325–329.

 

10. Neame R.L., Carr A.J., Muir K., Doherty M. UK community prevalence of knee chondrocalcinosis: evidence that correlation with osteoarthritis is through a shared association with osteophyte. Ann Rheum Dis 2003; 62: 513–518.

 

11. Neogi T., Nevitt M., Niu J., LaValley M.P., Hunter D.J., Terkeltaub R. Lack of association between chondrocalcinosis and increased risk of cartilage loss in knees with osteoarthritis: results of two prospective longitudinal magnetic resonance imaging studies. Arthritis Rheum 2006; 54: 1822–1828.

 

12. Richette P., Bardin T., Doherty M. An update on the epidemiology of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease. Rheumatology (Oxford) 2009; 48: 711–715.

 

13. Rosenthal A.K. Update in calcium deposition diseases. Curr Opin Rheumatol 2007; 19: 158–162.

 

14. Rubin M.R., Silverberg S.J. Rheumatic manifestations of primary hyperparathyroidism and parathyroid hormone therapy. Curr Rheumatol Rep 2002; 4: 179–185.

 

15. Ryan L.M., Wortmann R.L., Karas B., Lynch M.P., McCarty D.J. Pyrophosphohydrolase activity and inorganic pyrophosphate content of cultured human skin fibroblasts. Elevated levels in some patients with calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease. J Clin Invest 1986; 77: 1689–1693.

 

16. Sekijima Y., Yoshida T., Ikeda S. CPPD crystal deposition disease of the cervical spine: a common cause of acute neck pain encountered in the neurology department. J Neurol Sci 2010; 296: 79–82.

 

17. Viriyavejkul P., Wilairatana V., Tanavalee A., Jaovisidha K. Comparison of characteristics of patients with and without calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease who underwent total knee replacement surgery for osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15: 232–235.

 

18. Zaka R., Williams C.J. Genetics of chondrocalcinosis. Osteoarthritis Cartilage 2005; 13: 745–750.

 

19. Zhang W., Doherty M., Bardin T., Barskova V., Guerne P.A., Jansen T.L. i wsp. European League Against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 563–570.

 

20. Zhang W., Doherty M., Pascual E., Barskova V., Guerne P..A i wsp. EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part II: Management. Ann Rheum Dis 2011; 70: 571–575.

 

21. Zitnan D., Sitaj S. Chondrocalcinosis articularis Section L Clinical and radiological study. Ann Rheum Dis 1963; 22: 142–152.

 

Przegląd Reumatologiczny 2011, nr 5-6 (39), s. 3-5.

 

» Konferencje

  • IV Forum Reumatologiczne

    IV Forum Reumatologiczne

    IV Konferencja
    "Forum Reumatologiczne - 2019"

    Hotel Almond, ul. Toruńska 12

    28–29 czerwca 2019 r. Gdańsk

    » zobacz więcej
  • VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    "VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019"

    Toruń

    20–21 września 2019 roku

    » zobacz więcej

» Współpraca

The Journal of Rheumatology

The Journal of Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Clinical Rheumatology

International Journal of Clinical Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Rheumatic Diseases

International Journal of Rheumatic Diseases
» zobacz więcej
Opinie ekspertów | Temat miesiąca | Wykłady | Numer bieżący | Konsultacje w reumatologii | Numery archiwalne | Redakcja | Prenumerata | Czytelnia | Praktyka lekarska | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne