Prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotr WILAND

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

UM we Wrocławiu

Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych

 I. Definicja i klasyfikacja choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) 

ChZS to heterogenna grupa chorób, w których proces chorobowy zaczyna się od tkanki chrzęstnej i w dalszej ewolucji obejmuje cały staw.

 1.1. Cechy ChZS

• ogniskowe zwyrodnienie chrząstki stawowej
• stwardnienie części podchrzęstnej kości
• przebudowa kości z tworzeniem wyrośli kostnych brzeżnych (osteofitów)
• powstawanie torbieli chrzęstnych

 1.2. Różne kryteria klasyfikacji

•  czynnik etiologiczny – pierwotna lub wtórna ChZS
•  liczba zajętych stawów – postać jednostawowa, kilkustawowa bądź wielostawowa (> 3 grupy stawów)
•  lokalizacja, np. zajęcie stawów kolanowych (gonartroza) lub biodrowych (koksartroza)

Pierwotna (idiopatyczna) ChZS – nie jest znany czynnik, który prowadzi do jej wystąpienia

Wtórna ChZS – znana jest przyczyna wystąpienia choroby (np. uraz albo choroba metaboliczna)

1.3. Najczęstsze przyczyny wtórnej ChZS

• duży uraz lub zabieg chirurgiczny
• zmiany anatomiczne stawu na skutek wad wrodzonych
• choroby metaboliczne, np. ochronoza
• poprzednio przebyta choroba zapalna stawów, np. RZS

II. Etiologia

2.1. ChZS powstaje, gdy wystąpi jedna z dwóch poniższych okoliczności:

• struktura tkanki łącznej stawu prawidłowa, ale nadmierne obciążenie
• nieprawidłowa struktura tkanki łącznej stawu przy prawidłowym obciążeniu

2.2. Przyczyny objawów i progresji ChZS

• degradacja tkanki chrzęstnej z powodu nadmiernego obciążenia
• patologia więzadeł, np. bocznych, co prowadzi do ChZS międzypaliczkowych rąk czy stawów kolanowych
• zapalenie błony maziowej – zarówno ostre epizody, jak i przewlekłe zapalenie
• neuropatia w zakresie nerwów doprowadzających, szczególnie czucia proprioceptywnego
• zgrubienie podchrzęstnej tkanki kostnej z powstawaniem wtórnych centrów kostnienia
• osłabienie mięśni okołostawowych, w tym mięśnia czworogłowego w ChZS stawów kolanowych;stanowi ono często tak przyczynę, jak i skutek procesu zwyrodnieniowego stawów:
  • przyczyna – mięsień czworogłowy jest ważny w stabilizacji przednio-tylnej kolana; jego osłabienie z innych przyczyn niż ChZS jest czynnikiem ryzyka wystąpienia w przyszłości tej choroby
  • skutek – osłabienie (zanik z bezczynności) mięśnia czworogłowego może być skutkiem bólu w ChZS, np. przy obciążaniu zajętego stawu kolanowego (chory unika chodzenia)

2.3. Zapalenie a ChZS

• histologiczne i serologiczne wykładniki synovitis mogą pojawiać się już we wczesnej fazie ChZS, a nie dopiero w postaci zaawansowanej
• proces zapalny przyspiesza degradację chrząstki
• subkliniczne przewlekłe zapalenie stymuluje angiogenezę (nowotoworzenie naczyń), ta zaś może sprzyjać progresji procesów zapalnych
• nowotworzenie naczyń dotyczy błony maziowej, pogranicza chrzęstno-kostnego, w tym nieuwapnionej chrząstki stawowej
• nowotworzenie naczyń w chrząstce sprzyja wnikaniu cienkich bezmielinowych włókien nerwowych czuciowych, co z kolei wywołuje ból
• zapalenie uwrażliwia zakończenia nerwowe w stawie

2.4. Ostre epizody zapalenia w przebiegu ChZS a chondrokalcynoza

• nagły początek
• mogą być wywołane obecnością kryształów pirofosforanu wapnia lub hydroksyapatytu
• do 25% chorych kierowanych do endoprotezowanie stawu kolanowego z powodu ChZS – cechy chondrokalcynozy
• prawie 50% pacjentów z chondrokalcynozą – objawy uogólnionej ChZS

III. Czynniki ryzyka choroby

3.1. Czynniki ryzyka wystąpienia choroby

• lokalne

• ogólne

3.2. Czynniki ogólne zwiększonego ryzyka ChZS

• wiek 

• płeć żeńska

• rasa

• czynniki genetyczne

• otyłość – ścisły związek z ChZS stawów kolanowych, słabszy z ChZS stawów biodrowych

• brak zależności między nadwagą a chorobą zapalną rąk

• nadmierna wiotkość więzadeł i stawów

• przebyta wcześniej choroba zapalna

• choroby metaboliczne i gruczołów wydzielania wewnętrznego

3.3. Czynniki ogólne zmniejszonego ryzyka ChZS (czynniki protekcyjne)

• osteoporoza

• palenie papierosów

3.4. Czynniki lokalne zwiększonego ryzyka ChZS

• osłabienie mięśnia czworogłowego (w przypadku ChZS kolanowych)

• wady wrodzone lub nabyte, np. zmieniony kształt nasady kości u chorych z dysplazją kłykci kości udowych prowadzi do ChZS kolanowych, a przebyta choroba Perthesa – do zmian w stawach biodrowych

• zaburzenia czucia proprioceptywnego

• przebyty duży uraz – np. ChZS kolanowych po przebytym uszkodzeniu więzadeł krzyżowych, rozerwaniu łąkotki czy złamaniach dotyczących sąsiadujących kości, w tym trzonu kości udowej czy piszczelowej

• nawracające drobne urazy i przeciążenie stawów, w tym narażenie zawodowe lub uprawiane sporty, np. u piłkarzy nożnych – ChZS kolanowych

3.5. Wiek, płeć, czynniki genetyczne

• u osób > 70 r.ż. zmiany radiologiczne w > 80% przypadków

• kobiety – objawy 2 x częściej niż u mężczyzn

• zwiększona zachorowalność u osób spokrewnionych w ChZS rąk

IV. Objawy kliniczne

4.1. Objawy podmiotowe

• pierwsze – zwykle po 50 r.ż.

• początek bólu powolny, zwykle w jednym lub kilku stawach

• w pierwszych latach ból po obciążeniu stawów, ustępuje po wypoczynku

• kolejny etap – ból występujący w spoczynku, a w jeszcze bardziej nasilonych zmianach ból nocny

• krótko trwająca sztywność poranna (< 30 minut)

• brak towarzyszących objawów ogólnych

4.2. Przyczyny bólów w chorobie zwyrodnieniowej

• zwiększone ciśnienie śródkostne w części podchrzęstnej, w tym częściowe zamknięcie naczyń żylnych, co wywołuje ból w spoczynku i w godzinach nocnych
• zgrubienie okostnej (osteofity i chondrofity)
• umiarkowane zapalenie błony maziowej
• wtórne zespoły okołostawowe – w tym zapalenie kaletki i pochewki ścięgien
• bóle mięśniowe grup mięśni przylegających do zajętego stawu
• bóle rzutowane
• współistnienie fibromialgii
• rozciągnięcie torebki stawowej
• bolesność przyczepu więzadeł i ścięgien

! W prawidłowej chrząstce stawowej nie ma zakończeń nerwowych

4.3. Objawy przedmiotowe

• tkliwość zmienionych stawów, powiększenie obrysu i nieprawidłowe ustawienie stawu w osi
• w okresie zaostrzenia – wzmożone ucieplenie okolicy stawów, obrzęk tkanek miękkich i wysięk do stawów
• ograniczenie zakresu ruchomości poszczególnych stawów
• trzeszczenia stwierdzane w badaniu stawu
• kompensacyjny zgięciowy przykurcz stawu
• zanik mięśni (ich osłabienie jednak trudne do wykazania)

4.4. Zmiany w badaniu radiologicznym

• prawidłowy wynik badania radiologicznego nie wyklucza rozpoznania ChZS

• wykazanie zmian zwyrodnieniowych w danym stawie nie jest jednoznaczne ze stwierdzeniem, iż objawy zgłaszane przez chorego wynikają ze zmian zwyrodnieniowych

4.5. Typowe cechy w badaniu radiologicznym

• zwężenie szpary stawowej

• obecność osteofitów

• obecność torbieli w tkance podchrzęstnej

• stwardnienie podchrzęstne

4.6. Zmiany w badaniach laboratoryjnych

• brak zwiększenia wartości CRP, OB czy leukocytozy

• wykonywanie badań krwi nie ma znaczenia rozstrzygającego dla rozpoznania choroby, może natomiast być pomocne w różnicowaniu z chorobą zapalną stawów

• badanie płynu stawowego istotne w przypadku wysięku do jamy stawu, gdy zachodzi podejrzenie krystaloartropatii

4.7. Badanie płynu stawowego w ChZS

• mały lub umiarkowany wysięk – częstym objawem

• płyn stawowy ma charakter niezapalny (typ I)

• liczba leukocytów w mm³ < 2000, odsetek granulocytów < 25%

• ujemny wynik posiewu na obecność bakterii

• płyn w mikroskopie ze światłem spolaryzowanym oceniany pod kątem kryształów

4.8. Podtypy choroby zwyrodnieniowej

ChZS najczęściej dotyczy:

1. stawów międzypaliczkowych rąk (dystalnych i proksymalnych)

2. stawów stóp (w tym I stawu śródstopno-paluchowego)

3. stawów kolanowych

4. stawów biodrowych

 4.9. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW BIODROWYCH

•  częściej mężczyźni
• może wystąpić przed 40 r.ż.

1. Do ChZS biodrowych predysponują:

• przebyte w dzieciństwie choroby (wrodzone zwichnięcie, choroba Legg-Perthesa, złuszczenie nasady),
• dysplazja panewki
• skrócenie jednej kończyny
• praca na roli
• wykonywanie różnych prac wymagających podnoszenia lub przenoszenia ciężarów

2. Objawy podmiotowe ChZS biodrowych

• ból początkowo najczęściej w przedniej części okolicy biodra, okolicy pachwiny lub bocznej okolicy biodra, utrudnia chodzenie lub czynności przy ubieraniu
• niekiedy sztywność w zajętym stawie biodrowym
• w zaawansowanej chorobie ból również w spoczynku i w nocy

3. Objawy przedmiotowe w ChZS biodrowych

• początkowo ograniczenie rotacji biodra do wewnątrz, a następnie podczas zewnętrznej rotacji
• chód antalgiczny – pacjent przerzuca ciężar ciała podczas chodzenia, aby zmniejszyć ból
• w bardziej zaawansowanej chorobie zajęte biodro ulega zgięciu, zewnętrznemu zrotowaniu i odwiedzeniu
• dodatni objaw Trendelenburga-Duchenne’a
• w późnym stadium choroby skrócenie zajętej kończyny

4. Kryteria rozpoznawania ChZS biodrowych - kliniczne i radiologiczne:

1. ból biodra przez większość dni w ostatnim miesiącu

2. wartość OB ≤ 20 mm/1h (badanie laboratoryjne)

3. w zdjęciu radiologicznym osteofity od powierzchni kości udowej i/lub biodra

4. widoczne na zdjęciu zwężenie szpary stawu biodrowego

Aby rozpoznać ten podtyp ChZS, powinny zostać spełnione punkty 1, 2, 3 lub 1, 2, 4 lub 1, 3, 4.

 5. Badanie radiologiczne

Trzy podtypy ChZS biodrowych różniące się lokalizacją zmian w zdjęciu radiologicznym:

• zwężenie części górnej stawu (60%), M > K
• zwężenie części przyśrodkowej (25%), K > M
• zwężenie koncentryczne (15%), K > M

W ocenie zdjęcia, oprócz zmian typowych dla ChZS (zwężenie, osteofity, cysty, stwardnienie części podchrzęstnej), należy zwrócić uwagę na dysplazję panewki oraz deformację głowy i szyjki kości udowej.

 4.10. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWU KOLANOWEGO 

• czwarta w kolejności przyczyna niesprawności u kobiet, ósma u mężczyzn
• radiologiczne cechy u 30% mężczyzn i kobiet > 65 r.ż. – tylko 1/3 odczuwa dolegliwości
• predysponuje: otyłość, dodatni wywiad rodzinny i wyczynowe uprawianie sportów (hokej, piłka nożna)

1. Podtypy ChZS kolanowego w badaniu radiologicznym

• zwężenie części przyśrodkowej         75% – prowadzi do szpotawości (genu varum)
• zwężenie rzepkowo-udowe                48%
• zwężenie części bocznej                    26% – prowadzi do koślawości (genu valgus)

2. Objawy podmiotowe ChZS kolanowego

• bóle przy klękaniu, wchodzeniu i schodzeniu po schodach
• trudności przy siadaniu i wstawaniu z krzesła
• trudności przy wchodzeniu i wychodzeniu z wanny

3. Objawy przedmiotowe

• nieregularne twory kostne (osteofity), zwłaszcza po przyśrodkowej dystalnej części uda
• koślawość lub szpotawość kończyny w pozycji stojącej chorego
• trzeszczenia odczuwane nad rzepką przy ruchach zgięcia i prostowania kolana
• tkliwość rzepki lub okolicy okołorzepkowej
• subluksacja boczna rzepki przy koślawości
• przykurcz zgięciowy w stawie kolanowym
• osłabienie siły i zanik mięśnia czworogłowego
• niestabilność stawu (wskutek zaniku chrząstki dochodzi m.in. do wydłużenia więzadeł bocznych)
• tkliwość i obrzęk wynikający z umiarkowanego obrzęku stawu oraz współistnienia zapalenia kaletki „gęsiej stopy” czy torbieli Bakera.

 4. Kryteria rozpoznawania ChZS kolanowego- kliniczne i radiologiczne: 

• ból kolana przez większość dni w ostatnim miesiącu
• osteofity na brzegu stawów (badanie radiologiczne)
• zmiany w płynie stawowym typowe dla ChZS (badanie laboratoryjne)
• wiek ≥ 40 lat
• sztywność poranna ≤ 30 minut
• wyczuwalne trzeszczenie przy czynnym ruchu w stawie

Aby rozpoznać ten podtyp ChZS, powinny zostać spełnione punkty 1, 2 lub 1, 3, 5, 6 albo 1, 4, 5, 6.

 Tab. 1. Klasyfikacja zmian radiologicznych w ChZS kolanowego wg Kellgrena i Lawrence’a

W codziennej praktyce klinicznej można ograniczyć się do jednorazowego badania obu stawów kolanowych w celu ustalenia rozpoznania i wykluczenia innych przyczyn. Kolejne badanie radiologiczne – gdy chory jest kandydatem do leczenia zabiegowego lub obserwuje się znaczną progresję choroby.

 4.11. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW RĄK

• obejmuje najczęściej: stawy międzypaliczkowe dalsze (DIP, distal interphalangeal), międzypaliczkowe bliższe (PIP, proximal interphalangeal) i staw podstawny kciuka

• bardzo rzadko zmiany w stawach nadgarstkowych i śródręczno-paliczkowych

•  deformacje częściej dotyczą 2 i 3 stawów PIP i DIP, bardziej zaawansowane w ręce dominującej

1. Objawy kliniczne ChZS rąk

• początkowo pobolewanie zajętych stawów
• w pierwszych kilku latach choroby pojedyncze stawy mogą wykazywać cechy zapalenia: obrzęk i wzmożone ocieplenie (okres zapalny)
• w okresie zapalnym – powiększony obrys kości i torbieli
• później bóle ustępują, obrzęki w okolicy stawu stają się twarde, dochodzi do ograniczenia ruchu w stawach

 2. Guzki Heberdena i Boucharda

• guzki Heberdena – twarde w konsystencji guzki w okolicy DIP

• guzki Boucharda – twarde w konsystencji guzki w okolicy PIP

• początkowo wyczuwalne, ale niewidoczne w badaniu radiologicznym, gdyż są przerostem tkanki chrzęstnej (chondrocyty); później ulegają procesowi kostnienia i wtedy widoczne radiologicznie – osteofity

• częściej u kobiet, zwykle w okresie menopauzy

Ryc. 2. Guzki podskórne okolicy stawów międzypaliczkowych bliższych (Boucharda) i dalszych (Heberdena)

3. Kryteria rozpoznawania ChZS rąk - kliniczne:

• ból rąk lub sztywność poranna przez większą część dni w ostatnim miesiącu

• powiększenie obrysu (kości lub stawów) w obrębie ≥ 2 z 10 wybranych stawów rąk*

• obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych w ≤ 2 stawach

• powiększenie obrysu (kości lub stawów) w obrębie ≥ 2 ze stawów międzypaliczkowych dalszych rąk

• zniekształcenie w ≥ 1 z 10 wybranych stawów rąk*.

* 10 wybranych stawów rąk obejmuje: obustronnie 2 i 3 staw międzypaliczkowy bliższy, 2 i 3 staw międzypaliczkowy dalszy oraz pierwszy staw nadgarstkowo-śródręczny

Aby rozpoznać ten podtyp ChZS, powinny zostać spełnione punkty 1, 2, 3, 4 lub 1, 2, 3, 5.

 4.12. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW DROBNYCH STÓP

• najczęściej pierwszy staw śródstopno-paliczkowy (MTP)
• ból tej okolicy, szczególnie podczas chodzenia
• powiększenie obrysu stawu z przyśrodkowym jego podwichnięciem oraz bocznym odchyleniem paliczka
• paluch koślawy (hallux valgus), paluch sztywny (hallux rigidus)

Ryc. 3. Zmiany zwyrodnieniowe stawów śródstopno-paliczkowych i międzypaliczkowych stóp - obustronne poszerzenie obrysu I stawu śródstopno-paliczkowwego z subluksacją przyśrodkową paliczków

V. Rokowanie w chorobie zwyrodnieniowej  

• postępuje wolno i trwa wiele lat
• brak ścisłego związku między nasileniem zmian radiologicznych a stanem klinicznym
• progresja zależna od lokalizacji zmian
• zwężenie szpary stawowej w ChZS kolanowego bardziej istotnym wyznacznikiem progresji w porównaniu z osteofitami
• przebieg w ChZS biodrowego zmienny
• od 3 miesięcy do 3 lat od pojawienia się objawów do zabiegu endoprotezoplastyki

VI. Leczenie

• podstawowa zasada terapii – przestrzeganie schematu tzw. piramidy postępowania
• część zaleceń stosowana u wszystkich chorych, tylko w niektórych bardziej zaawansowanych przypadkach należy rozszerzać zakres działań

6.1. U każdego chorego należy pamiętać o:

• edukacji
• zaleceniach dietetycznych, jeśli występuje nadwaga
• wyuczeniu właściwych ćwiczeń dla zachowania odpowiedniej ruchomości stawów i siły mięśniowej

6.2. W bardziej zaawansowanych przypadkach wskazane:

• wyuczenie tzw. technik ochronnych stawów
• ocena biomechaniki zmian stawowych, w tym dopasowanie obuwia, laska, kule
• podawanie analgetyków regularnie lub na żądanie, ze względu na ból
• czasowe podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)

6.3. W najcięższych przypadkach (mały odsetek przypadków) konieczne:

• zabiegi fizykoterapeutyczne dla złagodzenia objawów
• podawanie dostawowo kortykosteroidów
• płukanie stawu
• synowektomia
• endoprotezowanie

6.4. Edukacja chorego i styl życia

Należy uczyć chorego właściwego postępowania w odniesieniu do:

• odpoczynku, który jest wskazany, gdy ból ulegnie nasileniu
• zmian często wykonywanych czynności, aby uniknąć powtarzających się ruchów w stawach, które mogą zaostrzać objawy
• normalizacji wagi

6.5. Ćwiczenia lecznicze

Zalecane ćwiczenia w chorobie zwyrodnieniowej mają na celu:

• poprawę ruchomości stawu – ćwiczenia rozciągające, zarówno bierne, jak i aktywne
• ochronę stawu – ćwiczenia wytrzymałościowe wzmacniają mięśnie wokół zmienionego stawu – ochraniają i stabilizują staw, poprawiają wytrzymałość na przeciążenia i zmniejszają obciążenia
• utrzymywanie prawidłowej masy ciała (np. podczas chodzenia na kolano działa nacisk trzykrotnej masy ciała, a podczas wchodzenia i schodzenia ze schodów – pięciokrotnej)
• utrzymywanie wydolności czynnościowej, w szczególności układu krążenia, pod postacią treningu siłowego, zwłaszcza kończyn dolnych

Ćwiczenia należy rozpoczynać powoli, wykonywać nie więcej niż 5 minut jednorazowo i kilka razy dziennie. Czas ich trwania powinien być wydłużany o 10% co tydzień, w zależności od kondycji chorego. Należy dążyć do tego, aby ćwiczenia tylko przejściowo wykonywane były pod okiem terapeuty, gdyż pacjent powinien docelowo wykonywać ćwiczenia samodzielnie.

6.6. FARMAKOTERAPIA

Paracetamol

• lek pierwszego wyboru w leczeniu ChZS
• siła działania przeciwbólowego mniejsza niż niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), ale większe bezpieczeństwo stosowania
• metaanaliza nie wykazała zwiększonego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego przy dawce 2–4 g, jak i niezależnie od dziennej dawki

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

• wskazane u chorych, którzy nie odpowiedzieli na stosowanie paracetamolu we właściwej dawce (2–4 g/dobę)
• w monoterapii lub w połączeniu z paracetamolem
• możliwe dodawanie paracetamolu do NLPZ w przypadku nasilenia bólu (zamiast zwiększenia dawki NLPZ czy jego zmiany na inny lek z tej grupy)
• nie jest konieczne stałe i regularne podawanie NLPZ – w przebiegu ChZS ból może być zmienny i różnić się intensywnością
• u wielu chorych racjonalne stosowanie tych leków w zależności od potrzeby, a nie w sztywnych dawkach
• gdy ten sposób nieskuteczny – stałe dawki lub zmiana na inny lek z tej grupy
• tylko 12% osób z ChZS stosuje ten sam NLPZ 12 miesięcy później

Selektywne i nieselektywne inhibitory COX-2

• podawanie selektywnych inhibitorów COX-2 zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnych objawów ubocznych ze strony przewodu pokarmowego
• stosowanie rofekoksybu (selektywny inhibitor COX-2) – częstsze występowanie incydentów sercowo-naczyniowych, szczególnie przy dużych, długo podawanych dawkach
• zalecana ostrożność przy kwalifikowaniu chorych z ryzykiem incydentów naczyniowych do terapii wszystkimi NLPZ (osoby ze zwiększonym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych czy nerkowych – niewydolność krążenia bądź nadciśnienie, choroba niedokrwienna mięśnia serca)
• zaleca się podawanie u tych chorych NLPZ w najmniejszej efektywnej dawce i tylko przez niezbędnie wymagany okres czasu

Efektywność kosztów leczenia selektywnymi inhibitorami COX2

• podawanie selektywnych inhibitorów COX2 lub stosowanie nieselektywnych NLPZ z lekami gastroprotekcyjnymi (mizoprostol, duże dawki H2 blokerów czy inhibitorów pompy protonowej) może znacząco zmniejszać krwawienie z przewodu pokarmowego, ale jest kosztowniejsze
• efektywność pod względem redukcji ponoszonych kosztów wyraźna u chorych z większym ryzykiem poważnych incydentów ze strony przewodu pokarmowego

Analgetyki opioidowe

• zalecane słabe opioidy (kodeina, tramadol)
• początek podawania w kombinacji z paracetamolem
• wskazane u chorych, u których stosowanie paracetamolu i NLPZ było nieskuteczne lub u których istniały przeciwwskazania do ich podawania
• stosowane w okresie zaostrzenia bólów stawowych, niekoniecznie przewlekle
• podawane w regularnych porach dopasowanych do okresu działania danego preparatu, a nie doraźnie, w razie potrzeby
• przy złagodzenia objawów stopniowo zmniejszana dawka, do odstawienia
• przy podawaniu tramadolu, aby zminimalizować objawy nietolerancji, rozpoczynać od bardzo małych dawek (25 mg/dobę) i stopniowo zwiększać co kilka dni
• start low, go slow („rozpoczynaj od małych dawek i zwiększaj powoli”)

Ryc. Lokalizacja bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów biodrowych: 1 oznacza najczęstsze umiejscowienie, a 6 najrzadsze.

Leki modyfikujące przebieg choroby zwyrodnieniowej

• DMOADs (Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs), SySADOA (Symptomatic Slow-Acting Drugs forOosteoarthritis)
•  leki i/lub składniki odżywcze stosowane w celu złagodzenia objawów ChZS w długim okresie czasu

 DMOADs

• siarczan glukozaminy
• siarczan chondroityny
• kwas hialuronowy
• diacereina
• preparat z awokado i soi

Skuteczność DMOADs

• randomizowane próby kliniczne – wyniki niejednoznaczne
• próba GAIT (N Engl J Med 2006) u 1583 pacjentów z objawową ChZS kolanowego
• podawano glukozaminę (1500 mg/dzień), chondroitynę (1200 mg/dzień), kombinację glukozaminy i chondroityny, celekoksyb (200 mg/dzień) lub placebo
• istotne statystycznie zmniejszenie bólu kolana o 20% po 24 tygodniach jedynie u chorych biorących celekoksyb w porównaniu z placebo w całej grupie badanej
• w podgrupie chorych z umiarkowanym lub silnym bólem kolana wykazano dodatkowo skuteczność kombinowanej terapii chondroityną oraz glukozaminą

Kortykosteroidy

• jedynie w postaci iniekcji dostawowych
• w przypadku wysięku w jamie stawowej czasem sama aspiracja płynu bez podania leku może powodować zmniejszenie objawów bólowych
• należy brać pod uwagę chorych z ostrym zapaleniem błony maziowej, bez odpowiedzi na inne sposoby leczenia zachowawczego, oraz tych, którzy nie wyrażają zgody na zabieg chirurgiczny lub istnieją przeciwwskazania do niego

Sposoby postępowania fizjoterapeutycznego

W przygotowaniu chorego do ćwiczeń mogą być pomocne następujące rodzaje zabiegów fizykoterapeutycznych:

• elektryczna stymulacja – zwiększa siłę mięśni zbyt słabych lub zbyt bolesnych
• masaż – nieraz potrzebny, aby przerwać zrosty i rozluźnić napięte tkanki przed rozpoczęciem samodzielnych ćwiczeń
• zabiegi ultradźwiękowe (głęboko penetrujące) – wskazane w przygotowaniach wczesnego programu zwiększającego elastyczność (kolagenu)
• krioterapia – po ćwiczeniach zmniejsza dolegliwości i minimalizuje obrzęk (można też przyłożyć lód)

 Wybrane piśmiennictwo  

1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. i in.: EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann of Rheum Dis, 2003; 62: 1145–1155. 

2. Seideman P., Samuelson P., Neander G.: Naproxen and paracetamol compared with naproxen only in coxarthrosis. Increased effect of the combination in 18 patients. Acta Orthop Scand 1993; 64: 285–288.

3. Zhang W., Doherty M., Arden N. i in.: EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64: 669–681.

4. Clegg D.O., Reda D.J., Harris C.L. i in.: Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006: 354 (8): 795–808.

„Przegląd Reumatologiczny” 2007, nr 5 (17), s. 6-7.