Dr n. med. Krzysztof BORYSEWICZ

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

UM we Wrocławiu

Dna moczanowa

I. Opis przypadku 

50-letni mężczyzna od około 20 lat chorujący na wielostawową postać dny moczanowej został 25.10.2005 przyjęty na Oddział Reumatologii Okręgowego Szpitala Kolejowego we Wrocławiu z bardzo silnymi dolegliwościami bólowymi wielu stawów.

Z anamnezy wynikało, że pacjent przez wiele lat leczony był niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), napady dny występowały 3–4 razy w roku i były opanowywane zwiększaniem dawki NLPZ oraz kolchicyną, a problem chorobowy dotyczył wielu stawów.

Przed 5 laty wystąpiła ostra niewydolność nerek wymagająca dializoterapii. Najbardziej prawdopodobną przyczyną niewydolności nerek była nefropatia polekowa (NLPZ). Od tego czasu nie stosowano więcej NLPZ. Po terapii uzyskano przywrócenie prawidłowych parametrów wydolności nerek, pacjent nie wymagał więcej leczenia nerkozastępczego.

W terapii zapobiegania nawrotom dny przewlekle stosowano kolchicynę, zazwyczaj 2 tabl. dziennie. Pacjent był wyedukowany – w przypadku zaostrzenia sam zwiększał sobie jej dawkę i opanowywał atak dny. Od 2 miesięcy nie mógł dostać w aptekach kolchicyny. W przypadku dolegliwości bólowych stosował tramadol. 3 dni przed przyjęciem do szpitala wystąpiło gwałtowne zaostrzenie dolegliwości, pojawiły się obrzęki wielu stawów.

Przy przyjęciu obserwowano żywą bolesność i obrzęk ręki lewej, stawów łokciowych, stawów skokowych, silne bóle stawów kolanowych i barkowych. Stwierdzono zapalenie kaletki łokciowej prawej. Skóra nad obrzękniętymi stawami była zaczerwieniona. IV palec stopy prawej był zdeformowany w wyniku odkładania się moczanów w stawie i tkankach okołostawowych (fot. 1, 2, 3). Pacjent z powodu bólu przyjęty był na wózku siedzącym, gorączkował do 38,2°C, miał dreszcze.

Zanotowano następujące parametry badań dodatkowych: OB 74/godz., leukocytoza –14,3 tys./μl, pozostałe parametry morfologii krwi obwodowej w granicach normy, kreatynina, mocznik, enzymy wątrobowe, elektrolity, cukier w granicach normy, mocz bez składników patologicznych. Stężenie kwasu moczowego – 5,9 mg/dl, dobowe wydalanie kwasu moczowego 402 mg/dobę. RR 180/120; 160/110. W zdjęciu radiologicznym rąk cechy zaniku kostnego okołostawowego, dość liczne charakterystyczne nadżerki i geody w kościach nadgarstków, dystalnych nasadach obu kości łokciowych, w głowie V kości śródręcza prawego i w głowie I kości śródręcza lewego, ponadto zwężenia szpar stawowych w mnogiej lokalizacji (fot. 4).

W terapii rzutu ostrego dnawego zapalenia stawów zastosowano hydrokortyzon 3 x 50 mg, tramadol, leki hipotensyjne. Nie można było zastosować tradycyjnie przepisywanych leków – kolchicyny (brak leku) i NLPZ (wywiad – ostra niewydolność nerek). Kliniczne objawy ustępowały bardzo powoli, pacjent zgłaszał silne dolegliwości bólowe. Z tego powodu zastosowano silne opioidy – bunondol, a następnie fentanyl przezskórnie (plastry). Po 6 dniach zamieniono hydrokortyzon na prednizon 30 mg/dzień.

Po 12 dniach terapii nastąpiła nagła poprawa, ustąpiły obrzęki, ostre bóle. Pacjent poczuł się dużo lepiej. OB kontrolne 32/godz., leukocytoza – 12,4 tys./μl, kwas moczowy – 8,8 mg/dl, pozostałe badania laboratoryjnie pozostały w granicach normy.

Pacjent został wypisany w 16 dniu pobytu z poczuciem zdrowia, bez obrzęku stawów, ze znormalizowanym ciśnieniem tętniczym. Pozostały istniejące poprzednio deformacje stawowe. Zalecono prednizon 20 mg/dobę ze stopniową redukcją dawki, tramadol 2 x 50 mg oraz leki hipotensyjne. Po 4 tygodniach zalecono wprowadzenie do terapii allopurynolu. Pacjent został poinformowany o konieczności stosowania diety, niepicia alkoholu i kontroli ciśnienia tętniczego.

II. Etiopatogeneza 

• skaza moczanowa– zaburzony metabolizm tworzenia zasad purynowych

-bezobjawowa hiperurykemia – zwiększona produkcja kwasu moczowego i/lub zaburzone wydalanie kwasu moczowego przez nerki, wzrost jego stężenia w surowicy krwi

-dna moczanowa – wystąpienie objawów chorobowych

• chorują najczęściej mężczyźni po 40 roku życia.

1. Kliniczne postacie dny moczanowej 

• guzki dnawe – szczególnie w okolicy stawów i w obrębie małżowin usznych
• ryzyko powstania tzw. nerki dnawej w śródmiąższowym zapaleniu nerek
• poszczególne postacie mogą ze sobą współistnieć.

2. Przyczyny hiperurykemii

a) Zwiększone wytwarzanie kwasu moczowego

b) Zmniejszone wydalanie kwasu moczowego

3. Choroby i zaburzenia metaboliczne towarzyszące hiperurykemii i dnie moczanowej 

• otyłość

• zaburzenia gospodarki lipidowej (hipertriglicerydemia);

• nadciśnienie tętnicze

• proces miażdżycowy

• choroba niedokrwienna serca.

4. Skutki zwiększonego stężenia kwasu moczowego w surowicy i w płynach ustrojowych: 

• krystalizacja kwasu moczowego (moczan sodu)

• brak jednoznacznie określonych czynników wyzwalających krystalizację – samo wysokie stężenie kwasu moczowego nie warunkuje tego procesu

• proces zapalny wywołany przez kryształy:

-charakter ostry – fagocytoza kryształów przez granulocyty płynu stawowego i uwalnianie szeregu substancji prozapalnych: prostaglandyn, wolnych rodników tlenowych, enzymów lizosomalnych

-charakter przewlekły – napływ komórek układu makrofagów, włóknienie i nowotworzenie naczyń.

• uszkodzenie chrząstki stawowej powodowane działaniem enzymów proteolitycznych, aktywacją osteoblastów oraz mechanicznym niszczeniem jej powierzchni przez złogi moczanowe

• zmiany w tkance łącznej pozastawowej, w nerkach i tkankach słabo ukrwionych, np. na małżowinach usznych – gromadzenie się komórek olbrzymich, makrofagów, histiocytów

  i tworzenie włóknistej otoczki

• powstawanie guzków dnawych (tophi); w pokrywającej je skórze możliwe tworzenie się przetok, przez które wydobywa się krystaliczna masa moczanu sodu.

5. Objawy kliniczne 

• Dnę moczanową można podzielić na następujące okresy:

a) bezobjawowa hiperurykemia

b) okres ostrych napadów dny

• Czynniki inicjujące:

- dieta bogatopurynowa (tzw. błąd dietetyczny)

- nadużycie alkoholu

- niektóre leki

- urazy mechaniczne

- zabieg operacyjny

- inne.

• Główne objawy:

- ostry ból zajętego stawu

- żywa bolesność dotykowa

- obrzęk

- zaczerwienienie.

• Dolegliwości – w nocy, typowo dotyczące I stawu śródstopno-palcowego (podagra)
• Inne lokalizacje stawowe:

- stawy skokowe

- stawy kolanowe

- rzadziej stawy kończyn górnych.

• czasami proces zajmuje równocześnie kilka stawów, stąd trudności diagnostyczne;

• napad – bywa poprzedzony objawami zwiastunowymi:

- złe samopoczucie;

- dreszcze.

• nieleczony trwa kilkanaście dni, przeważnie ustępuje samoistnie.

c) Dna przewlekła (artropatia dnawa):

• odkładane złogi w chrząstce stawowej i warstwie podchrzęstnej;
• stopniowe niszczenie stawów;
• przewlekłe zmiany zapalno-zwyrodnieniowe stawów;
• w okolicach okołostawowych, małżowin usznych oraz w tkance łącznej innych narządów narastające złogi moczanu sodu – powstawanie guzków dnawych;
• zajęcie nerek:

- białkomocz;

- zmiany zapalne w tkance śródmiąższowej nerek;

- możliwe kamienie w drogach moczowych.

III. Diagnostyka 

Potwierdzenie dny moczanowej:

• stwierdzenie obecności sfagocytowanych kryształów w pobranym płynie z zajętego stawu
• w okresie międzynapadowym podwyższone stężenie kwasu moczowego w surowicy, zazwyczaj zwiększone jego wydalanie z moczem
• obniżenie stężenia kwasu moczowego podczas napadu, krystalizacja, znaczne przyspieszenie opadania krwinek czerwonych (OB) i leukocytoza

• zmiany w moczu:

- związane ze zmianami zapalnym nerek (białkomocz)

- związane z obecnością złogów w drogach moczowych (leukocyturia, erytrocyturia).

• diagnostyka różnicowa:

- po wystąpieniu pierwszego dnawego zapalenia stawu wykluczenie septycznego zapalenia stawu

- nie jest konieczna w przypadku powtarzających się napadów dotyczących charakterystycznych dla dny lokalizacji stawowych.

• stwierdzenie obecności złogów moczanu w guzkach dnawych

• w przypadku nieudanego pobrania materiału rozpoznanie na podstawie kryteriów klinicznych (tab. 4.)

• w przewlekłych zmianach stawowych charakterystyczne zmiany radiologiczne.

IV. Leczenie 

• zależne od okresu choroby

• najistotniejszy czas od momentu wystąpienia objawów do zastosowania leków, a nie wybór leku inicjującego terapię

• najskuteczniejsza wczesna interwencja, w pierwszych 2 godzinach ataku

• wskazane zaopatrzenie każdego pacjenta w leki przerywające napad dny i przekazanie informacji na temat samodzielnego ich stosowania, przed konsultacją lekarską.

1. Bezobjawowa hiperurykemia

• nie należy stosować leków hamujących powstawanie kwasu moczowego

• korygowanie czynników wyzwalających objawy kliniczne dny

• leki obniżające syntezę kwasu moczowego zalecane w przypadku wysokiego jego stężenia (powyżej 12 mg/dL) lub znacznego wydalania przez nerki (powyżej 1000 mg/dobę).

2. Stawowe manifestacje dny moczanowej

• schematy inicjacji terapii odmienne w różnych krajach.

a) Kolchicyna

Kolchicyna ­– alkaloid wykazujący efekt przeciwzapalny w ostrym napadzie dny moczanowej oraz działanie profilaktyczne zapobiegające ponownym napadom; w 95% przypadków powoduje złagodzenie objawów ostrego napadu dny moczanowej w ciągu 12 godzin, a ich całkowite ustąpienie po 2–3 dobach.

W Polsce jeszcze do niedawna była lekiem przerywającym napad dny, często razem z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym. W ostatnich miesiącach zaszły zmiany wymagające modyfikacji postępowania lekarskiego. Z różnych powodów kolchicyna przestała być dostępna, nie ma jej w hurtowniach farmaceutycznych. W poradniach reumatologicznych obserwuje się zwiększoną ilość pacjentów z zaostrzonymi objawami dny moczanowej. Czasami są one tak nasilone, że chorzy wymagają hospitalizacji. Zazwyczaj są to osoby stosujące wcześniej przewlekle kolchicynę jako profilaktykę napadów dny moczanowej.

W krajach skandynawskich kolchicyna jest przeciwwskazana w terapii dny moczanowej.W USA można ją stosować jedynie w populacji z przeciwwskazaniami do podawania NLPZ.

Potencjalne mechanizmy działania:

• ­hamowanie fagocytozy kryształów przez neutrofile w płynie stawowym

• redukcja wydzielania prostaglandyn i tromboksanów przez monocyty i neutrofile

• wpływ na zjawisko chemotaksji

Zalecane dawkowanie

• 1 mg w pierwszej dobie co 4-6 godzin

• co 6-8 godzin w następnych dobach, potem co 12 godzin

• stopniowa redukcja dawki do 2 tabletek dziennie

Możliwe działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego

• biegunka

• nudności

• wymioty

• bóle brzucha

W niektórych krajach stosowana dożylnie, co zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. W przypadku wystąpienia objawów konieczna szybsza redukcja dawki. Intensywne objawy uboczne – rezygnacja ze stosowania.

b) Niesteroidowe leki przeciwzapalne

• w większości źródeł indometacyna lekiem inicjującym przerwanie ostrego napadu dny moczanowej;

• inne leki z tej grupy także skuteczne;

• ważne jak najszybsze zastosowanie i przestrzeganie dawek terapeutycznych:

- indometacyna – 50 mg co 6 godzin, skuteczna też mniejsza dawka, w bardzo ciężkich postaciach można ją podwoić; dawkę należy utrzymać przez 2 dni do zmniejszenia dolegliwości, następnie stosować co 8 godzin; po kolejnych 2 dobach stopniowa redukcja aż do 25 mg podawanych w 3 dawkach dobowych; po całkowitym ustąpieniu dolegliwości kontynuacja przez 1–2 dni; dawkowanie może się różnić w zależności od objawów klinicznych; ważne też leki gastroprotekcyjne (inhibitory pompy protonowej) u pacjentów zagrożonych rozwojem działań niepożądanych na przewód pokarmowy;

- inne NLPZ:

c) Glikokortykosteroidy

• Podanie dostawowe bardzo skutecznym środkiem opanowującym ostry napad dny

• Samo pobranie płynu stawowego redukuje ból; metoda ta możliwa jednak jedynie

  w zapaleniu dnawym jednego lub dwóch stawów

• Terapia zalecana zwłaszcza u pacjentów z przeciwwskazaniami do podawania kolchicyny lub NLPZ

• W przypadku zapalenia wielostawowego sterydy podawane systemowo, np. prednizon

  30–50 mg dziennie przez 3–4 dni, potem stopniowa redukcja dawki

• Inne metody:

- domięśniowo 60 mg triamcynolonu

- domięśniowo 7 mg betametazonu

- dożylne 125 mg metyloprednizolonu

• W innych krajach podawana kortykotropina – hormon stymulujący korę nadnerczy do produkcji endogennych kortykosteroidów.

d) Leki przeciwbólowe

• Stosowane pomocniczo (paracetamol, tramadol, a nawet leki opioidowe), zgodnie z zasadami terapii analgetycznej wg WHO.

V. Profilaktyka napadów dny moczanowej 

• Prowadzona po opanowaniu ostrego stanu zapalnego

• Zapobiega ponownemu wystąpieniu zapalenia dnawego

a) Przewlekłe stosowanie małych dawek kolchicyny lub NLPZ

• Kolchicyna – 0,5 mg 2 razy dziennie, w przypadku objawów niepożądanych – 0,5 mg dziennie;

• NLPZ – dodawane w przypadku dolegliwości stawowych;

• Schemat leczenia stosowany przez około 12 miesięcy, do całkowitego odstawienia

  w przypadku braku napadów dny.

b) Normalizacja stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi – do poziomu poniżej 6 mg/dl w surowicy

• Czynniki ryzyka hiperurykemii:

- nadwaga

- dieta bogatopurynowa

- hipertriglicerydemia

- nadużywanie alkoholu

- tiazydowe leki diuretyczne

- nadciśnienie tętnicze

• Korekcja czynników prowadzących do hyperurykemii:

- działanie prozdrowotne

- ewentualna farmakoterapia

• Zastosowanie się do zaleceń niefarmakologicznych często przyczyną istotnego zmniejszenia, a nawet normalizacji stężenia kwasu moczowego

• Wskazania do stosowania leków obniżających stężenie kwasu moczowego:

- powtarzające się napady dny moczanowej

- zapalenie wielostawowe

- pojawienie się guzków dnawych

c) Leki urykozuryczne

• Hamowanie posekrecyjnej reabsorpcji kwasu moczowego w cewkach proksymalnych kanalików nerkowych

• Zwiększenie jego wydalanie z moczem

• Nasilone wydalanie kwasu moczowego – czasem przyczyną powstania kamieni nerkowych; ryzyko to można zmniejszyć, stosując początkowo niewielkie dawki leków, zwiększając diurezę powyżej2 litrówdziennie oraz alkalizując mocz

• Wskazania do stosowania leków urykozurycznych:

- zmniejszone wydalanie dobowe kwasu moczowego (poniżej 700 mg)

• Tradycyjnie wymieniane substancje urykozuryczne:

- probenecyd

- sulfinpirazon

- benzbromaron

• Podobne działanie:

- fenofibrat – stosowany w leczeniu hipertrójglicerydemii; niezależnie od efektu hipolipemicznego nasila wydalanie kwasu moczowego

- losartan potasu– antagonista receptora dla angiotensyny II, stosowany w leczeniu nadciśnienia tętniczego; wykazuje działanie urykozuryczne;

- większość chorych na dnę moczanową – równocześnie nadciśnienie tętnicze oraz hipertriglicerydemia, stąd oczywiste zalecanie powyższych leków w regulacji tych schorzeń.

d) Leki hamujące syntezę kwasu moczowego

• Włączenie do terapii – 4 tygodnie po ustąpieniu ostrego napadu dny moczanowej

- allopurynol – lek z wyboru; inhibitor oksydazy ksantynowej, enzymu odpowiedzialnego za końcowe etapy przemiany puryn; dawki: początkowo 100 mg dziennie, efekt działania w ciągu 2 tygodni od rozpoczęcia terapii; jeżeli jest niewystarczający, dawka zwiększana stopniowo do 300 mg, konieczne monitorowanie stężenia kwasu moczowego; dawka dobowa przekraczająca 400 mg nie powinna być stosowana; należy pamiętać o działaniach ubocznych i niepożądanych oraz o interakcjach z innymi lekami allopurynolu.

• Wskazania do leczenia allopurynolem u chorych z nawracającymi napadami dny:

- zwiększone wytwarzanie kwasu moczowego (przy jego prawidłowym wydalaniu >700 mg)

- kamica nerkowa

- guzki dnawe

- inne depozyty kryształów kwasu moczowego w tkankach

- klirens kreatyniny poniżej 50 ml/min.

• Inne stany chorobowe:

- hiperurykemia w przebiegu schorzeń mielo- lub limfoproliferacyjnych

- profilaktyka zespołu rozpadu guza nowotworowego (przed leczeniem cytoredukcyjnym)

- bezobjawowa hiperurykemia ze stężeniem kwasu moczowego w surowicy >12 mg/Dl.

• Inne substancje zmniejszające syntezę kwasu moczowego (niedostępne w Polsce):

- oksypurynol – aktywny metabolit allopurynolu;

- febuxostat

• W terapii artropatii dnawej zalecane również stosowanie zabiegów usprawniających.

VI. Podsumowanie 

• Powyższe zalecenia terapeutyczne – obowiązujące już od kilkunastu lat, dobrze znane lekarzom

• Niedostępność na rynku kolchicyny – konieczność zrewidowania postępowania terapeutycznego (możliwe, że tymczasowo)

• W leczeniu ostrego napadu dny moczanowej dostępne NLPZ i/lub glikokortykosteroidy (dostawowo lub podawane ogólnie) ; często brak spektakularnej poprawy (z wyjątkiem dostawowego podania steroidu), dłuższe opanowywanie ataku dny

• Zapobieganie ponownemu zaostrzeniu objawów stawowych – dostępne jedynie NLPZ

• Potrzebne częstsze nakłuwanie stawów; choć bywa trudne (np. w typowej lokalizacji napadu – I stawie śródstopno-paliczkowym), daje szybki efekt terapeutyczny

• Glikokortykosteroidy dotychczas stosowane sporadycznie; brak kolchicyny przyczyną ich częstszego wykorzystywania w terapii, a tym samym konieczności monitorowania działań niepożądanych.

„Przegląd Reumatologiczny” 2005, nr 5-6 (5-6), s. 6-7.