Prof. dr hab. n. med. Włodzimierz SAMBORSKI

Katedra i Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji

UM w Poznaniu

Fibromialgia ­–

objawy i leczenie

Przewlekły ból o zmiennej intensywności w ciągu dnia to jeden z głównych objawów tego schorzenia

Objawy kliniczne fibromialgii (Fb) są różnorodne, a ich nasilenie bardzo zmienne, uzależnione od rozmaitych egzogennych i endogennych czynników stresujących (urazy, zimno, wilgoć, infekcje, czynniki psychosocjalne). Najistotniejszym objawem jest ból o przewlekłym charakterze, z okresami zaostrzeń opisywanymi przez chorych w sposób często bardzo dramatyczny i sugestywny („przypalanie skóry, wyszarpywanie ciała, wbijanie ostrych przedmiotów”). Dotyczy on przede wszystkim kręgosłupa i okolic dużych stawów, choć ma raczej charakter uogólniony („Boli mnie każdy fragment ciała”). Intensywność odczuwanego bólu może zmieniać się w ciągu dnia, co stwarza niekiedy problemy z ustaleniem diagnozy.

Cechą charakterystyczną jest wzrost jego nasilenia pod wpływem wysiłku fizycznego, określany w literaturze anglosaskiej terminem exercise intolerance. Zjawisko to, wynikające po części z uczucia stałego zmęczenia, zniechęca do wykonywania jakiejkolwiek pracy czy przejawiania aktywności życiowej.

Ryc. 1. Lokalizacja tender points proponowana przez American College of Rheumatology.

Drugim oprócz bólu typowym objawem jest nadmierna wrażliwość na ucisk pewnych punktów, zwanych tender points, odpowiadających miejscom przyczepów ścięgien lub ich przebiegowi. Ucisk w tych miejscach określany jest przez chorych jako ból, nieprzyjemne uczucie; powoduje odruch cofnięcia badanej kończyny lub wywołuje grymas na twarzy.

Kryteria diagnostyczne fibromialgii wg ACR (1990)

I. Uogólniony ból w wywiadzie

Ból uznawany jest za uogólniony, jeśli zlokalizowany jest po prawej i lewej stronie ciała, powyżej i poniżej pasa oraz w osi ciała (odcinki szyjny, piersiowy, lędźwiowy kręgosłupa lub przednia powierzchnia klatki piersiowej). Według tej definicji kryterium jest spełnione, jeśli chory odczuwa ból okolic lewego barku i prawego biodra oraz odcinka szyjnego kręgosłupa.

II. Ból w 11 z 18 podanych niżej punktów (9 symetrycznych par punktów) pod wpływem ucisku opuszką kciuka lub palca wskazującego.

Lokalizacja proponowanych przez ACR tender points przedstawia się następująco:

•  potylica – przyczepy ścięgien  w  okolicy potylicznej;

•  dolny odcinek szyi – przestrzenie między wyrostkami poprzecznymi na odcinku C5–C7;

•  trapezius – punkt położony na górnym brzegu mięśnia czworobocznego, pośrodku między barkiem i szyją;

•  supraspinatus – punkt leżący pośrodku nad grzbietem łopatki;

•  II żebro – na górnym brzegu, nieco bocznie od połączenia chrzęstno-kostnego;

•  nadkłykieć boczny –2 cmdystalnie do nadkłykcia bocznego kości ramiennej;

•  okolica pośladkowa – fałd mięśniowy w obrębie górnego, zewnętrznego kwadrantu pośladka;

•  krętarz większy – punkt położony za prominentia trochanterica;

•  kolano – okolica przyśrodkowa kolana (fad pad), proksymalnie w stosunku do szpary stawowej.

Ucisk palcem powinien być przeprowadzony z siłą około 4 kg. Za bolesny należy uznać punkt, którego ucisk wywołuje wyraźny ból, sygnalizowany przez chorego werbalnie, w formie grymasu na twarzy lub np. cofnięcia badanej kończyny (jump sign). W celu ustalenia diagnozy muszą zachodzić oba podane powyżej kryteria. Uogólniony ból musi trwać co najmniej 3 miesiące. Według ACR współistnienie innej choroby nie wyklucza rozpoznania fibromialgii.

Lokalizacja proponowanych przez ACR tender points obrazuje ryc.1.

Bardzo charakterystyczne dla są wspomniane już liczne objawy towarzyszące. Należą do nich: osłabienie siły mięśniowej, sztywność, uczucie stałego zmęczenia oraz szereg dolegliwości sugerujących nieprawidłową funkcję różnych narządów wewnętrznych, zwanych objawami wegetatywnymi i funkcjonalnymi.

Według różnych źródeł 20–70% chorych na Fb reprezentuje objawy psychopatologiczne, takie jak stany lękowe, stany napięcia nerwowego, zaburzenia osobowości, objawy psychastenii, schizofrenii czy skłonność do depresji. Uważa się, że są one nieodłącznym elementem szerokiego spektrum symptomów tej choroby, obok zaburzeń wegetatywnych i funkcjonalnych, a ich występowanie jest wynikiem predyspozycji genetycznych. Fb postrzegana jest często niesłusznie jako rodzaj „bólowej maski depresji".

Badania dodatkowe i różnicowanie

U chorych z pierwotną formą Fb w wynikach rutynowych badań laboratoryjnych nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego. Obserwowano natomiast różnice stężeń niektórych neuromodulatorów w surowicy krwi i w płynie mózgowo-rdzeniowym w porównaniu z grupami kontrolnymi, głównie serotoniny, jej metabolitów i prekursora – tryptofanu.

W związku z dynamicznym rozwojem metod obrazowania koncepcję o ośrodkowym patomechanizmie objawów próbowano zweryfikować za pomocą pozytronowej tomografii emisyjnej (PET), emisyjnej tomografii komputerowej pojedynczego fotonu (SPECT) i czynnościowego badania metodą MRI (fMRI).

Badanie mózgu wymienionymi metodami u chorych na Fb wykazało rozległą aktywację pól mózgu odpowiedzialnych za przetwarzanie bodźców bólowych oraz zmniejszenie przepływu krwi we wzgórzu i jądrze ogoniastym charakterystyczne dla bólu przewlekłego.

W różnicowaniu uwzględnić należy przede wszystkim wyróżnianą przez niektórych autorów tzw. postać wtórną Fb, charakteryzującą się typowymi objawami towarzyszącymi chorobom reumatycznym (toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów), innym chorobom z symptomatologią stawową (sarkoidoza, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) czy niektórym zespołom endokrynologicznym (niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc). O rozpoznaniu decydują objawy podmiotowe, przedmiotowe i wyniki badań dodatkowych, składające się na kryteria diagnostyczne poszczególnych jednostek chorobowych.

Obraz kliniczny Fb pod wieloma względami przypomina depresję, w przebiegu której chorzy, poza obniżeniem nastroju i napędu, zgłaszają skargi somatyczne, a współwystępowanie bólu niektórzy autorzy oceniają nawet na 87% przypadków. Głównym elementem różnicującym obie choroby jest nieobecność u chorych z depresją dostatecznej liczby tender points.

Chorobą często uznawaną za jednoznaczną z Fb jest zespół przewlekłego zmęczenia (chronic fatigue syndrome), w przebiegu którego poza licznymi objawami przypominającymi Fb obserwuje się stany podgorączkowe, powiększenie węzłów chłonnych, bóle gardła i wędrujące bóle stawowe, natomiast nie stwierdza się bolesnych tender points.

Leczenie

Nieznajomość etiologii Fb uniemożliwia skuteczne leczenie tego zespołu bólowego. Pomimo bardzo wielu prób różnych metod terapii podejmowanych na świecie ich wyniki są mało satysfakcjonujące, a liczne objawy zgłaszane przez pacjentów powodują ich wędrówkę po gabinetach lekarzy różnych specjalności.

Wśród metod leczniczych stosowanych w Fb wyróżnić należy edukację, psychoterapię, farmakoterapię i fizjoterapię.

Edukacja

W postępowaniu z chorymi na Fb szczególne znaczenie ma edukacja. Chory odczuwający stały ból i zmęczenie zniechęcające do jakiejkolwiek aktywności życiowej, nie znajdując zrozumienia ze strony otoczenia i nie otrzymując oczekiwanej pomocy ze strony lekarzy, nabiera z czasem przekonania o niezwykłej ciężkości choroby i zbliżającym się nieuchronnie kalectwie lub śmierci. Podstawą edukacji jest wyjaśnienie choremu istoty choroby, a przede wszystkim braku zagrożenia życia czy niebezpieczeństwa nagłego ograniczenia sprawności. Ważne jest też zwrócenie uwagi na relacje między czynnikami stresującymi i nasileniem objawów choroby. Ich uwzględnienie pomaga choremu w układaniu osobistych planów, a także programu terapii.

Psychoterapia

Różne metody psychoterapii są popularną metodą leczenia, zwłaszcza w USA. Spośród technik psychoterapeutycznych wymienić można tzw. terapię poznawczą i behawioralną lub trening autogenny. Swoistą metodą psychoterapii jest stowarzyszanie się chorych na Fb w grupy samopomocy. Grupy takie są bardzo aktywne w zakresie wymiany doświadczeń dotyczących postępowania oraz różnych metod leczenia. Oznaki aktywności chorych można obserwować w internecie, a także podczas kongresów naukowych. Największa liczba stowarzyszeń chorych notowana jest w Niemczech i krajach skandynawskich.

Farmakoterapia

Farmakoterapia w Fb polega na próbach zwalczania towarzyszących choremu przewlekłych dolegliwości bólowych. Lekami najczęściej stosowanymi w tym celu są analgetyki, leki zmniejszające napięcie mięśniowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz leki psychotropowe, głównie o działaniu przeciwdepresyjnym. Spośród leków przeciwbólowych największą skuteczność wykazały pochodne tramadolu, ze względu na ich wpływ na niektóre receptory 5-HT. Próby kliniczne z NLPZ wskazały na niewielką przydatność tej grupy leków, natomiast miorelaksanty u części chorych przynoszą ulgę po ich skojarzeniu z analgetykami.

Najbardziej efektywne wydają się być preparaty ingerujące w układ serotoninowy. W próbach klinicznych z lekami blokującymi receptory 5-HT2 i 5-HT3, odgrywające najistotniejszą rolę w procesach związanych z odczuwaniem bólu i jakością snu, notowano zmniejszenie dolegliwości u około 50% chorych.

Ze względu na obserwowane w przebiegu Fb objawy zespołu depresyjnego dość powszechne stosuje się leki psychotropowe. Początkowo za lek z wyboru uważano amitryptylinę, jednak kontrolowane próby kliniczne wykazały jej skuteczność tylko u około 30% chorych. Towarzyszące pobieraniu amitryptyliny, a także innych trójpierścieniowych leków antydepresyjnych objawy niepożądane spowodowały ich zarzucenie i podjęcie prób z lekami drugiej generacji o działaniu głównie receptorowym. Należą do nich selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), takie jak fluoksetyna, paroksetyna czy cytalopram. Efektywność terapii tymi preparatami nie jest jednoznaczna, stąd nie znalazły one powszechnego zastosowania. Większe nadzieje wiąże się z zastosowaniem leków antydepresyjnych trzeciej generacji, charakteryzujących się zahamowaniem wychwytu zwrotnego 5-HT i noradrenaliny (SNRI), choć dotychczasowe obserwacje, np. z wenlafaksyną czy duloksetyną wymagają potwierdzenia w badaniach z większymi grupami chorych.

Bardzo obiecujące są wyniki przeprowadzonej w Polsce próby klinicznej z mirtazapiną, lekiem o działaniu noradrenergicznym i specyficznie serotoninergicznym (NaSSA).

Fizjoterapia

Nieodłącznym elementem planu leczenia chorych na Fb powinna być fizjoterapia. Stosując liczne rodzaje leczenia fizykalnego, należy za wszelką cenę zapobiegać tendencji do osłabienia mięśni i ich zaników, które są skutkiem typowej dla tej choroby ograniczonej aktywności i niechęci do podejmowania ćwiczeń usprawniających, wynikającej ze stałego odczuwania bólu. Wśród licznych metod wyróżnić należy:

• kinezyterapię,
• fizykoterapię (elektroterapia, magnetoterapia, światłolecznictwo, ultradźwięki),
• krioterapię lub ciepłolecznictwo,
• leczenie uzdrowiskowe z uwzględnieniem zastosowania tworzyw naturalnych (peloidoterapia przy użyciu borowiny i hydroterapia).

Optymalnym modelem w leczeniu wydaje się być skojarzenie łagodnych ćwiczeń usprawniających z krioterapią ogólnoustrojową wykazującą wyraźny efekt zmniejszający nasilenie bólu. W literaturze spotkać można również publikacje o zastosowaniu różnych metod medycyny alternatywnej lub diety zawierającej pokarmy bogate w tryptofan. Wyniki oceniające ich efekty są rozbieżne i niepotwierdzone wiarygodnymi badaniami klinicznymi.

Przypadków fibromialgii jest prawdopodobnie więcej, niż pokazują to nieliczne badania epidemiologiczne, a liczba chorych będzie rosnąć wraz z postępem cywilizacji. Nieumiejętność postawienia diagnozy przez lekarzy praktyków, w tym lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jest często przyczyną trwającej latami wędrówki chorych, kontaktujących się niekiedy z kilkunastoma lekarzami różnych specjalności. Wynika to przede wszystkim z bogatej symptomatologii tej wciąż mało znanej jednostki chorobowej.

Leczenie chorych powinno być prowadzone kompleksowo, najlepiej w ośrodkach rehabilitacyjnych lub uzdrowiskach. Ustalenie diagnozy jest stosunkowo proste i może mieć miejsce już w gabinecie lekarza rodzinnego. Planem leczenia powinien się natomiast zająć zespół specjalistów, najlepiej z udziałem reumatologa, psychologa i psychiatry.

„Przegląd Reumatologiczny” 2006, nr 5-6 (11), s. 3.