Dr n. med. Małgorzata PAPROCKA-BOROWICZ

Zakład Fizjoterapii UM we Wrocławiu

Fizjoterapia w ZZSK

Kinezyterapię pacjent powinien stosować stale, z wyjątkiem okresów zaostrzenia choroby. Zabiegi fizykalne oraz balneoterapia wspomagają i zmniejszają dolegliwości bólowe.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), dawniej nazywane chorobą Bechterewa, jest przewlekłą, postępującą, zapalną chorobą prowadzącą do ograniczenia ruchomości kręgosłupa, klatki piersiowej, niekiedy (20–30% pacjentów) stawów obwodowych i trwałej niesprawności chorego.Najczęstszym objawem jest ból o tępym charakterze dolnego odcinka kręgosłupa wieczorem i w nocy, który może promieniować do pachwin i ud, oraz uczucie porannej sztywności, przy czym ćwiczenia zmniejszają te dolegliwości.

Można wyróżnić dwie postacie ZSSK: postać osiową (zajęty jest tylko kręgosłup) i  postać obwodową (gdy poza kręgosłupem zajęte są stawy biodrowe, kolanowe, barki).

Zajęcie stawów kręgosłupa lędźwiowego prowadzi do wyrównania fizjologicznej lordozy lędźwiowej, wzmożonego napięcia mięśni przykręgosłupowych, a następnie stopniowego ograniczenia ruchomości, prowadzącego do usztywnienia.

Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa oraz stawów żebrowo-kręgowych i żebrowo-poprzecznych prowadzi do nadmiernej kifozy piersiowej, ograniczenia ruchomości i usztywnienia klatki piersiowej. Powstają typowe dla ZSSK okrągłe plecy, mięśnie piersiowe przykurczają się. Klatka piersiowa jest spłaszczona w wymiarze strzałkowym, ruchy oddechowe zmniejszone, tor oddechowy staje się całkowicie przeponowy.

Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa prowadzi do pogłębienia lordozy szyjnej, przykurczu mięśni karku, ograniczenia ruchomości aż do całkowitego usztywnienia. Głowa jest wysunięta znacznie do przodu – sylwetka sondylolityka. Z czasem pojawiają się przykurcze w stawach biodrowych i kolanowych – kształtuje się tzw. sylwetka narciarza.

Pełne postępowanie fizjoterapeutyczne w ZZSK wymaga stosowania leków, edukacji chorego i odpowiednio dobranego, indywidualnego programu ćwiczeń, zabiegów fizykalnych, masażu leczniczego, czasami leczenia operacyjnego, zaopatrzenia ortopedycznego i psychoterapii.

Obecnie stosuje się reżim ćwiczeń domowych, wykonywanych przez pacjenta samodzielnie, rehabilitację, prowadzoną w przychodniach w trybie ambulatoryjnym lub oddziałach szpitalnych w trybie stacjonarnym, bądź też leczenie uzdrowiskowe.

Głównymi celami rehabilitacji chorego na ZZSK są: uwolnienie od bólu, zapobieganie deformacjom i przykurczom, utrzymanie zakresu ruchomości kręgosłupa najbardziej zbliżonego do fizjologicznej, utrzymanie zakresu ruchomości klatki piersiowej i stawów obwodowych (biodrowych, kolanowych i barkowych), wyrobienie prawidłowych mechanizmów kompensacyjnych oraz poprawa ogólnej sprawności i jakości życia.

Leczenie chirurgiczne u chorych na ZZSK stosuje się stosunkowo rzadko. Zajęcie stawów biodrowych i ich zesztywnienie jest najczęstszym wskazaniem do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego – endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Innym ważnym wskazaniem jest zesztywnienie stawów żuchwowo-skroniowych, uniemożliwiające przyjmowanie pokarmów. Zabieg metodą Kelikiana polega na wycięciu wszystkich składowych elementów stawu skroniowo-żuchwowego. W okresie okołooperacyjnym stosuje się wyciąg kostny za bródkę żuchwy (ok. 4–5 tygodni) z równoczesnym prowadzeniem ćwiczeń usprawniających ruchy żuchwy (zajmuje się tym fizjoterapeuta).

Zabiegi operacyjno-chirurgiczne kręgosłupa są wskazane, gdy występuje zbyt duża kifoza odcinka piersiowego prowadząca do znacznych zaburzeń statyki i utrudniająca pracę narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, a także zmiany powodujące zwężenie otworów międzykręgowych lub kanału rdzeniowego oraz podwichnięcia bądź zwichnięcia w stawach szczytowo-potylicznych. Zabiegi operacyjne mają na celu korekcję postawy pacjentów (osteotomia korekcyjna kręgosłupa) lub odbarczenie uciśniętych struktur nerwowych, głównie poprzez laminektomię oraz stabilizację wewnętrzną kręgosłupa.

Odpowiednio dobrana i dawkowana kinezyterapia jest zasadniczym sposobem leczenia ZZSK. Procesy kościotwórcze rozwijają się szybciej u tych chorych, u których jest mniej bodźców ruchowych. Leczenie ruchem stanowi zatem ważny czynnik zarówno leczniczy, jak i profilaktyczny. Pozwala nie tylko utrzymać prawidłową ruchomość stawów, ale też spowalnia znacząco proces chorobowy, zgodnie z powiedzeniem: „Jeśli chory na ZZSK ma sztywnieć, to nich sztywnieje jak najpóźniej i w pozycji jak najbardziej dla niego korzystnej”.

Według Seyfrieda program usprawniania tej grupy pacjentów ma na celu opóźnienie procesu usztywnienia i zapobieganie deformacjom, leczenie istniejących deformacji, poprawienie siły mięśni kręgosłupa, wypracowanie możliwie prawidłowej kompensacji oraz utrzymanie sprawności oddechowej. Program ćwiczeń musi uwzględniać: ćwiczenia zwiększające zakres ruchów kręgosłupa, stawów biodrowych, kolanowych, barkowych i klatki piersiowej; ćwiczenia rozluźniające mięśnie przykręgosłupowe i piersiowe, zginacze stawów biodrowych; ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu, prostowników ud i mięśni brzucha; ćwiczenia oddechowe.

W okresie ostrym należy stosować ćwiczenia czynne wolne i czynne z oporem, z wprowadzeniem elementów gier i zabaw. Główny nacisk jest położony na wzmocnienie mięśni grzbietu i mięśni pośladkowych oraz utrzymanie pełnego zakresu ruchomości kręgosłupa, klatki piersiowej i stawów obwodowych, głównie biodrowych i barkowych. W okresie zaawansowania zmian celem kinezyterapii jest zachowanie ogólnej kondycji pacjenta, poprawa postawy ciała, wypracowanie prawidłowej kompensacji, wzmocnienie rozciągniętych mięśni, wzmocnienie mięśni brzucha i pośladków, rozluźnienie mięśni będących w przykurczu.

W okresie ostrym choroby pacjent pozostaje w łóżku, które musi mieć twardy materac. Chory powinien mieć pod głową małą poduszkę oraz wałek pod okolicą lędźwiową zmniejszający lordozę. Pacjent przyjmuje pozycje analgetyczne, które są niekorzystne funkcjonalnie. Prawidłowe ułożenie zapobiega powstawaniu przykurczów w stawach. Leżąc na plecach, chory musi mieć wyprostowane kończyny, powinien często zmieniać pozycje ciała i okresowo leżeć na brzuchu. Ostry stan zapalny stawu jest wskazaniem do krótkotrwałego unieruchomienia (2–3 dni). Okres przebywania w łóżku należy skrócić do minimum.

Głównym celem postępowania terapeutycznego jest walka z bólem i hamowanie procesu zapalnego. Podaje się NLPZ, miejscowo stosuje się zimne okłady żelowe i krioterapię, a w warunkach szpitalnych jonoforezę z lekiem przeciwbólowym/ przeciwzapalnym, można także aplikować dostawowo iniekcje glikokortysteroidów.

Chory przebywający w łóżku powinien wykonywać kilka razy dziennie ćwiczenia oddechowe zapobiegające zaburzeniom wentylacji płuc. U osób unikających ruchu z powodu silnych dolegliwości bólowych terapeuta wykonuje ćwiczenia bierne w celu zapoczątkowania aktywności ruchowej.

W okresie poprawy wprowadzamy ćwiczenia w odciążeniu, w pełnym zakresie ruchów w stawach, oraz ćwiczenia izometryczne, a następnie ćwiczenia czynne wolne, powtarzane wielokrotnie, w końcu ćwiczenia z niewielkim obciążeniem skutkujące zwiększeniem siły mięśniowej.

Ćwiczenia izometryczne polegają na czynnym napinaniu mięśni bez zmiany długości ich włókien, a co za tym idzie, ich wykonywanie odbywa się bez ruchu w stawie. Dzięki temu mogą być stosowane w okresie ostrym, gdy ze względu na toczący się proces zapalny ruch jest przeciwwskazany. Ćwiczenia te wykonuje się przy pomocy terapeuty lub samodzielnie. Czas trwania skurczu izometrycznego wynosi około 5 s, czas odpoczynku – około 10 s; liczba powtórzeń wynosi 6–10. W ZZSK wskazane są ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha, pośladków i grzbietu.

Ćwiczenia czynne wolne należy wykonywać w pozycjach izolowanych, z uwzględnieniem ćwiczeń rozciągających dla mięśni, które ulegają przykurczeniu, z jednoczesnym wzmacnianiem mięśni przeciwdziałających zniekształceniom.

W okresie remisji choroby program usprawniania musi być zindywidualizowany odpowiednio do ogólnej sprawności pacjenta, stopnia zaawansowania zmian chorobowych. Program terapeutyczny zawiera trzy rodzaje ćwiczeń: ćwiczenia w pełnym zakresie ruchów, ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową i ćwiczenia wytrzymałościowe.

Ćwiczenia w pełnym zakresie ruchu są ważne dla odżywienia stawu, zapobiegają przykurczom tkanek miękkich (torebki stawowej, ścięgien) i zanikom mięśni. Dzięki temu zachowują ruchomość stawów w fizjologicznych zakresach (o ile stopień zaawansowania choroby na to pozwala) i spowalniają rozwój choroby.

W celu zwiększenia ruchomości kręgosłupa we wczesnym okresie ZZSK zalecane są ćwiczenia w odciążeniu całkowitym. Ruch w odciążeniu całkowitym jest podstawowym zabiegiem opóźniającym proces zesztywnienia. Ćwiczenia powinny być prowadzone w trzech etapach.

I etap – całkowite podwieszenie w pozycji leżenia na plecach (ryc. 3.). Wszystkie linki są prostopadłe do osi ciała. Pas pod miednicą zawieszony jest na jednej lince prowadzącej przez podwójny bloczek. Takie zawieszenie pozwala na wykonanie ruchów rotacyjnych miednicy, kręgosłupa i stawów biodrowych, jakie występują podczas ruchów skrętnych podczas chodu. W celu uzyskania przeprostu w stawach biodrowych i zwiększenia lordozy lędźwiowej pas pod miednicą stopniowo podnosi się ku górze. Po 15 minutach redresji bioder i kręgosłupa pas pod miednicą należy opuścić do poziomu i chory wykonuje ponownie ruchy skrętne miednicą.

II etap – całkowite podwieszenie w leżeniu na plecach. Linki podwieszające są zaczepione w jednym punkcie na wysokości pępka (ryc. 4.). Chory wykonuje ruchy zginania bocznego kręgosłupa i ruchy odwodzenia w stawach biodrowych.

III etap – całkowite podwieszenie w ułożeniu na boku. Linki podwieszające zaczepione w jednym punkcie na wysokości talerzy kości biodrowych (ryc. 5.). Chory wykonuje ruchy zgięcia i wyprostu całego kręgosłupa, stawów biodrowych i kolan (pełny wyprost – głowa do kolan).

Ćwiczenia redresyjne stosowane są u chorych w przypadku ograniczenia ruchomości w stawach kończyn, będącego wynikiem procesu zapalnego lub przykurczów mięśniowych. Redresję może wykonywać kinezyterapeuta poprzez odpowiednie chwyty i ruchy w określonej pozycji wyjściowej (redresja bierna). Można również zastosować redresje złożeniowe, wykorzystując pozycje ułożeniowe oraz wyciągi, a także redresję czynną – tj. redresję wykonywaną przez samego chorego.

Ćwiczenia kończyn mają za zadanie zapobiegać przykurczom w stawach, a jeśli już do nich doszło, pełnią rolę czynnej redresji. Powinny być wykonywane w pozycjach izolowanych w pełnym zakresie ruchu. Bardzo ważne jest utrzymanie ruchu w stawach biodrowych, zwłaszcza przeprostu, który jest podstawowym elementem prawidłowej kompensacji. Jeżeli doszło do powstania przykurczu w stawach biodrowych, możemy stosować dwie metody redresji.

Metoda I – wyciągania stawów biodrowych (ryc. 6.). Pacjent leży na brzuchu, miednica ustabilizowana pasem, z wałkiem na wysokości ramion, głowa lekko oparta o stół. Dwie opaski wyciągowe założone na kończyny dolne (udo i podudzie). Linki wyciągowe prostopadle do osi kończyny. Stopniowe skracanie linek.

Metoda II stosowana jest w przypadku przykurczu zgięciowego stawów biodrowych, kiedy chory nie jest w stanie położyć się na brzuchu (ryc. 7.). Pacjent siedzi na stole, uda ustabilizowane szerokim pasem, podudzia zwisają poza brzegiem stołu. Jest odchylony maksymalnie ku tyłowi (masa ciała redresuje deformację). Dla stopniowego dawkowania siły redresji należy zastosować podwieszenie tułowia i głowy. Jedna opaska obejmuje tułów, przechodząc pod pachami, linki podwieszające są prostopadłe do osi tułowia. Druga opaska znajduje się pod głową. Co 3–5 minut następuje stopniowe rozluźnianie opasek odciążających. Po wyciąganiu należy stosować ćwiczenia w odciążeniu i wolne, aby utrwalić osiągniętą korekcję.

Ćwiczenia w basenie – w środowisku wodnym uzyskuje się odciążenie (zmniejszenie nacisku powierzchni stawowych przy ruchach), co poprawia komfort psychiczny pacjenta. Ćwiczenia przeprowadza się w wodzie o temperaturze 27–30⁰C, ich czas trwania zależy od wydolności fizycznej pacjenta i wynosi 20–30 minut. Woda stwarza dogodne warunki do ćwiczeń wzmacniających siłę mięśniową dzięki oporowi, jaki powstaje przy zwiększeniu szybkości ruchów lub wykorzystaniu płetw bądź deski. Na koniec ćwiczeń w wodzie, po uzyskaniu rozluźnienia mięśni, wykonujemy ćwiczenia redresyjne. Zalecane jest również pływanie, szczególnie stylem grzbietowym lub tzw. żabka na plecach. Dla pacjentów chorych na ZZSK ważne jest utrzymanie ogólnej sprawności fizycznej. Dobrą tolerancję wysiłku umożliwiają ćwiczenia wytrzymałościowe, np. spacer, jazda na rowerze lub rowerze stacjonarnym. Należy pamiętać o odpowiednio dobranym typie roweru, z wysoko ustawioną kierownicą, co umożliwia utrzymanie wyprostowanej sylwetki.

Ćwiczenia wytrzymałościowe powinny być wykonywane przez chorego przez 20–30 min, trzy razy w tygodniu. Godne polecenia są sporty rekreacyjne pomagające utrzymać prawidłową sylwetkę ciała, wzmacniające prostowniki grzbietu, mięśnie obręczy barkowej, rozciągające mięśnie piersiowe. Oprócz pływania chorzy mogą uprawiać turystykę pieszą (bez plecaka i w odpowiednim obuwiu) i narciarstwo biegowe.

Ćwiczenia oddechowe są bardzo ważne, gdyż u tej grupy pacjentów występują zaburzenia wentylacji z przewaga restrykcji, spowodowane ograniczoną ruchomością klatki piersiowej wskutek zesztywnienia stawów żebrowo-kręgowych i żebrowo-poprzecznych oraz narastającej kifozy piersiowej z ograniczeniem ruchomości kręgosłupa. Celem prowadzonych ćwiczeń oddechowych jest nauczenie prawidłowego oddychania, zwiększenia ruchomości oddechowej klatki piersiowej, poprawienie zaburzonej mechaniki oddychania, tj. przywrócenie w miarę możliwości żebrowego toru oddychania. W pierwszej kolejności uczymy chorego prawidłowego oddychania. Zwracamy uwagę, aby wdech odbywał się przez nos, a wydech przez usta. Przerwa w trakcie oddychania powinna przypadać na szczycie wydechu. Przed ćwiczeniami oddechowymi należy uzyskać rozluźnienie mięśni klatki piersiowej, stosując masaż lub ciepłolecznictwo, hydroterapię lub ćwiczenia rozluźniające – ruchy wahadłowe kończyn górnych. W ćwiczeniach oddechowych duże znaczenie ma dobór pozycji wyjściowej. Wpływa to na pracę przepony i ruchy klatki piersiowej. Pozycja stojąca, siedząca, półsiedząca ułatwia pracę przepony. Pozycja siedząca z pochyleniem tułowia w przód oraz leżenie tyłem utrudniają pracę przepony i aktywują przez to górnożebrowy tor oddychania. Fazy oddechowe można ułatwić lub utrudnić poprzez odpowiednie ruchy całego tułowia oraz samych kończyn górnych. Czas trwania jednego nasilonego ćwiczenia oddechowego powinien wynosić około 5 s, a jednorazowa liczba powtórzeń – 6–8. Ćwiczenia oddechowe można wprowadzić jako przerywniki w trakcie intensywniejszych ćwiczeń gimnastycznych.

Głównym celem zbiegów fizykalnych jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, nasilenia stanu zapalnego oraz leczenie wspomagające kinezyterapię jako przygotowanie do ćwiczeń. Najczęściej stosuje się zabiegi ciepłolecznictwa: nagrzewanie lampą sollux, ciepłe okłady żelowe, saunę, hydroterapię. W ostrych stanach zapalnych stawów stosuje się miejscowo krioterapię. Skutek przeciwbólowy można uzyskać przez stosowanie ultradźwięków na okolicę stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa, jonoforezę z lekiem z grupy NLPZ, prądy diadynamiczne oraz TENS. Częstym zabiegiem jest masaż mięśni przykręgosłupowych poprawiający ich ukrwienie i zmniejszający wzmożone napięcie mięśniowe.

Wskazane jest zastosowanie naświetleń rozgrzewających przed masażem i ćwiczeniami ruchowymi, gdyż taka kolejność zabiegów zmniejsza bolesność, zwiększa elastyczność mięśni i wpływa na lepsze i dokładniejsze wykonanie ćwiczenia.

Leczenie uzdrowiskowe wywiera w ZZSK wyjątkowo korzystny wpływ. W kwalifikowaniu chorych z przewlekłymi postaciami chorób reumatycznych do leczenia uzdrowiskowego pierwszeństwo mają właśnie osoby z ZZSK. Oczywiście, należy uwzględnić wszystkie ogólnie obowiązujące przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego. Przyspieszony odczyn Biernackiego nie stanowi jednak przeciwwskazania. Najczęściej stosuje się takie zabiegi balneoterapeutyczne, jak zawijanie borowinowe, kąpiele solankowe, siarczkowe i radoczynne, kąpiele w basenie ocieplającym (www.sanatoria.com.pl).

W ZZSK stawy biodrowe i stawy barkowe stanowią główne miejsce kompensacji dysfunkcji. Utrzymanie sprawności tych stawów od momentu postawienia rozpoznania warunkuje prawidłowe ukształtowanie kompensacji wewnętrznej. Postępujący proces zesztywniający ogranicza z biegiem czasu możliwości kompensacji. Zasadniczym elementem kompensacyjnym deformacji kręgosłupa jest ruch przeprostu w stawach biodrowych. Nieprawidłową kompensacją deformacji jest zgięcie stawów kolanowych w pozycji stojącej. Ta nieprawidłowa kompensacja występuje w przypadkach obustronnych przykurczy stawów biodrowych.

Kompensacja zewnętrzna to wysokie krzesło z siodełkiem umożliwiającym lepszy zasięg rąk, szczypce do podnoszenia przedmiotów z ziemi, uchwyty do nakładania pończoch, łyżki do butów na przedłużonych uchwytach. Zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt do samoobsługi stanowią konieczne uzupełnienie kompleksowej rehabilitacji. W okresach ograniczenia funkcji narządu ruchu chorzy na ZZSK wymagają balkoników, kul, laski w celu odciążenia chorych stawów, kołnierza ortopedycznego, gorsetu.

Tekst artykułu jest zmienioną wersją rozdziału książki pt. Fizjoterapia w chorobach układu ruchu.

„Przegląd Reumatologiczny” 2007, nr 2 (13), s. 5, 11.