Dr n. med. Beata NOWAK

Katedra i Zakład Farmakologii UM we Wrocławiu

Gorączka: diagnostyka różnicowa  na oddziale reumatologicznym

Jej przyczyną mogą być również choroby autoimmunologiczne.

Gorączka stanowi jedną z głównych przyczyn wizyt pacjentów u lekarza i zazwyczaj jest objawem zakażenia. Należy jednak pamiętać, że przyczynami gorączki mogą być również schorzenia o etiologii nieinfekcyjnej, np. nowotwory, zatrucia i choroby autoimmunologiczne. Za gorączkę uważa się temperaturę ciała przekraczającą wartości prawidłowe. Według większości podręczników gorączkę definiuje się jako temperaturę powyżej 37,2°C w jamie ustnej lub powyżej 37,7°C w odbycie. Zdaniem niektórych autorów mianem gorączki należy określać temperaturę powyżej 38,3°C, zaś wartości niższe kwalifikować jako stan podgorączkowy.

Hipertermia jest stanem, w którym temperatura wewnętrzna jest podwyższona (według niektórych autorów powyżej 37°C, a według innych powyżej 40°C) wskutek większego wytwarzania ciepła lub upośledzenia utraty ciepła bez przestawienia ośrodka termoregulacji na wyższy poziom. Gorączka natomiast jest podwyższeniem temperatury ciała wynikającym z przestawienia ośrodka termoregulacji na wyższy poziom pod wpływem pyrogenów endo- lub egzogennych. Czasami jednak zalicza się gorączkę do hipertermii.

Regulacja temperatury ciała odbywa się na poziomie podwzgórza, a wpływ na nią mają zarówno substanecje egzo-, jak i endogenne. Pyrogeny zewnątrzpochodne, do których należą głównie czynniki infekcyjne (fragmenty wirusów, elementy bakteryjne, np. lipopolisacharyd lub peptydoglikan, oraz składowe grzybów i pierwotniaków), powodują uwolnienie pyrogenów wewnątrzpochodnych, np. IL-1, IL-6, TNF-α  (czynnik martwicy guza α), oraz interferonów. Pyrogeny endogenne mogą być również uwalniane bez udziału czynnika egzogennego, m.in. przez kompleksy immunologiczne, składowe dopełniacza, kwasy żółciowe oraz metabolity androgenów. Cytokiny o działaniu pyrogennym aktywują cyklooksygenazę okolicy przedwzrokowej podwzgórza i w ten sposób stymulują syntezę prostaglandyny E2, która powoduje przestawienie ośrodka termoregulacji na wyższy poziom.

Kobiety mają zazwyczaj nieco wyższą temperaturę od mężczyzn. Dobowe wahania temperatury wynoszą 0,5–1,0ºC, a dobowy rytm temperatury jest stały dla każdego człowieka i zachowany w czasie gorączki. Jeżeli dobowy rytm temperatury został zachwiany, należy pomyśleć o uszkodzeniu podwzgórza lub o tzw. sztucznej gorączce, będącej skutkiem zafałszowania pomiarów albo umyślnego wprowadzenia do organizmu substancji bądź przedmiotów mających wywołać gorączkę.

Gorączka o nieznanej etiologii

Gorączka tego typu (febris e causa ignota; fever of unknown origin – FUO) to zespół kliniczny o zróżnicowanej etiologii, którego głównym objawem jest gorączka nieustępująca samoistnie i utrzymująca się dłużej niż podczas typowej infekcji. Aby móc postawić rozpoznanie FUO, muszą być spełnione następujące kryteria:

• gorączka powyżej 38,3°C utrzymuje się lub nawraca;
• chory gorączkuje co najmniej 3 tygodnie;
• nie udało się ustalić przyczyny gorączki albo rozpoznanie nie jest jednoznaczne pomimo prowadzenia przez około 7 dni (co najmniej 3 dni hospitalizacji lub co najmniej 3 wizyty ambulatoryjne) rutynowej diagnostyki obejmującej badania podstawowe, posiew krwi i moczu oraz RTG klatki piersiowej.

Najważniejszymi przyczynami FUO (zob. tabela 1) są zakażenia (25–50% przypadków), choroby autoimmunologiczne, w tym układowe choroby tkanki łącznej (15–40%) oraz choroby nowotworowe (5–25%).

Układowe choroby tkanki łącznej należą do głównych przyczyn FUO, dlatego diagnostyka różnicowa FUO jest niezwykle ważna w praktyce reumatologicznej. Równocześnie nastręcza ona wiele trudności, nawet bardzo doświadczonym klinicystom. Postępowanie diagnostyczne mające na celu ustalenie przyczyny FUO można podzielić na trzy etapy.

W pierwszym zwykle wyklucza się typowe przyczyny infekcyjne (zakażenia dróg oddechowych, układu moczowo-płciowego i  przewodu pokarmowego, zakażenia ran, infekcje w obrębie miednicy małej, zapalenie żył powierzchownych i głębokich). W tym celu konieczne jest szczegółowe zebranie wywiadu, dokładne badanie przedmiotowe oraz wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych. Zbierając wywiad, należy uwzględnić pytania pozwalające na uzyskanie informacji dotyczących wykonywanego zawodu, ekspozycji na czynniki fizyczne i chemiczne, obecności zwierząt w domu, ukłuć owadów, podróży do krajów tropikalnych, zachowań seksualnych, przyjmowanych używek i leków, przebytych zabiegów chirurgicznych i szczepień oraz obciążenia rodzinnego. Badanie przedmiotowe powinno być często powtarzane, by nie przeoczyć pojawienia się nowych objawów. Szczególną uwagę należy zwracać na stan skóry, węzły chłonne, narządy miąższowe (ewentualna hepato- i splenomegalia), zatoki, układ kostny, gruczoł krokowy u mężczyzn i układ moczowo-płciowy u kobiet. Do podstawowych badań laboratoryjnych, które powinny być wykonane u każdego chorego z FUO, należą: morfologia krwi obwodowej z rozmazem ręcznym krwinek białych, odczyn opadania krwinek (OB), stężenie białek ostrej fazy (a w szczególności białka C-reaktywnego – CRP), proteinogram, jonogram, badania biochemiczne oceniające funkcję wątroby i nerek oraz badanie ogólne moczu. Ponadto u każdego chorego powinny zostać wykonane posiewy moczu, kału i krwi (minimum 3-krotnie na podłożu do hodowli bakterii tlenowych i beztlenowych). Na tym etapie wskazane jest wykonanie następujących badań obrazowych (jeżeli nie zostały wykonane wcześniej): RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i miednicy małej oraz EKG. Wielokrotne pomiary temperatury ciała pozwalają ustalić, czy chory rzeczywiście ma gorączkę oraz jaki jest jej rytm dobowy. Powinno się wykluczyć gorączkę sztuczną. Wskazane jest również odstawienie wszystkich niepotrzebnych leków i parafarmaceutyków oraz zmniejszenie dawek pozostawionych preparatów do niezbędnego minimum w celu wykluczenia gorączki polekowej, która zazwyczaj ustępuje w ciągu 72 godzin od odstawienia wywołującego ją leku.

Na drugim etapie poszerza się diagnostykę o badania nieinwazyjne, wykluczające kolejne przyczyny gorączki. W tym okresie wykonuje się m.in. szczegółową diagnostykę mikrobiologiczną (wymazy ze śluzówek, posiewy płynu puchlinowego, popłuczyn oskrzelowych itp.) z uwzględnieniem badań w kierunku zakażenia prątkami gruźlicy (próba tuberkulinowa, preparaty bezpośrednie z plwociny oraz hodowla w kierunku prątków typowych i atypowych). Poza tym wskazane jest wykonanie badań serologicznych, aby wykluczyć zakażenia wirusowe (w tym zakażenia wirusem HIV), bakteryjne, grzybicze i pasożytnicze. U chorych z FUO po wykluczeniu tła infekcyjnego celowe jest wykonanie badań serologicznych i immunologicznych w kierunku układowych chorób tkanki łącznej oraz oznaczenie wybranych markerów nowotworowych. W zależności od zgłaszanych objawów oraz stwierdzanych nieprawidłowości w badaniu fizykalnym poszerza się na tym etapie diagnostykę obrazową o ewentualne RTG uzębienia i układu kostno-stawowego, tomografię komputerową i/lub rezonans magnetyczny jamy brzusznej, miednicy małej, klatki piersiowej i ośrodkowego układu nerwowego (OUN), a także badania radioizotopowe kośćca, wątroby i śledziony oraz płuc.

W trzecim etapie wykonuje się zazwyczaj badania inwazyjne połączone z pobraniem bioptatów tkanek lub narządów. Do najczęściej wykonywanych należą: badania endoskopowe przewodu pokarmowego, biopsja szpiku, nakłucie lędźwiowe przy braku objawów oponowych, biopsja lub pobranie węzła chłonnego, biopsja wątroby, biopsja tętnicy skroniowej, pobranie wycinków skórno-mięsniowych i laparotomia zwiadowcza.

Gorączka w chorobach układowych tkanki łącznej ma zazwyczaj charakter przewlekający się (może trwać powyżej 6 miesięcy), a w chorobie Stilla u dorosłych charakteryzuje się ponadto dwoma szczytami gorączki w ciągu doby. Pacjenci z chorobami układowymi tkanki łącznej mogą oprócz gorączki zgłaszać uczucie osłabienia (reumatoidalne zapalenie stawów – RZS i toczeń rumieniowaty układowy – SLE), bóle i obrzęki stawów obwodowych, bóle okolicy kąta żuchwy i gałki ocznej (zapalenie tętnicy skroniowej lub inne zapalenie dużych naczyń), bóle mięśni (zapalenie wielomięśniowe i skórnomięśniowe), nawracające krwotoki z nosa lub krwisto-ropny katar (ziarniniak Wegenera) bądź bóle jąder (guzkowe zapalenie tętnic). W badaniu fizykalnym można u tych chorych stwierdzić m.in. livedo reticularis (SLE, układowe zapalenie naczyń), osutkę plamistą lub plamisto-grudkową (choroba Stilla u  dorosłych), objaw Raynauda, suchość oczu (zespół Sjögrena), zapalenie błony naczyniowej oka (spondyloartropatie seronegatywne, choroba Stilla u dorosłych), zapalenie stawów, powiększenie węzłów chłonnych (choroba Stilla u dorosłych), hepatosplenomegalię (RZS) oraz mononeuropatię wieloogniskową (układowe zapalenie naczyń).

5–25% przyczyn FUO pozostaje, niestety, niewyjaśniona pomimo intensywnej diagnostyki. Niepowodzenia diagnostyczne zdarzają się częściej w przypadku długo trwających wcześniej niediagnozowanych FUO. Przeciętny czas od wystąpienia gorączki do znalezienia jej przyczyny wedle różnych autorów wynosi 40–49 dni (od 8 do 217 dni). U części chorych (około 20%) gorączka ustępuje spontanicznie po kilku tygodniach, żeby po jakimś czasie powrócić, zwykle już z objawami powodującego ją schorzenia. Niektóre osoby z FUO zdrowieją bez żadnych następstw i pomimo braku rozpoznania.

„Przegląd Reuamtologiczny” 2008, nr 2 (20), s. 5, 8