Dr n. med. Maria MISTERSKA-SKÓRA

Oddział Reumatologicznego Wojewódzkiego Szpitala im. J. Babińskiego we Wrocławiu

Kapilaroskopia

Ocena stopnia zaawansowania zmian naczyniowych w zapalnych chorobach tkanki łącznej w badaniu kapilaroskopowym.

• Jedną z metod oceny mikrokrążenia jest kapilaroskopia, która znalazła swoje miejsce w badaniach nad naczyniami włosowatymi.

• Ocena kapilarów pod mikroskopem może wraz z obrazem klinicznym stanowić o rozpoznaniu choroby lub prognozowaniu przebiegu chorób. Pozwala rozpoznać np. mikroangiopatię typu Raynauda czy też akrocyjanozę i może mieć znaczenie w ocenie postępu zmian, a co za tym idzie w prognozowaniu przebiegu zapalnych chorób tkanki łącznej.

• Analizując patomechanizm rozwoju zmian naczyniowych w chorobach tkanki łącznej w konfrontacji z obrazem kapilaroskopowym, określono IV-stopniową skalę zaawansowania zmian kapilaroskopowych. To chronologiczne uporządkowanie zmian obrazu łożyska kapilaroskopowego wału paznokciowego pozwala już przy pierwszym badaniu ocenić stopień zaawansowania choroby podstawowej. W III stopniu uszkodzenia łożyska kapilarnego u wszystkich chorych obserwuje się rozwój zmian narządowych. Pojawienie się przeciwciał przeciwfosfolipidowych znacznie pogarsza przebieg choroby i wyzwala objawy pochodzące z ośrodkowego układu nerwowego.

• Kapilaroskopia nie może służyć do rozpoznawania chorób tkanki łącznej, lecz jedynie do oceny stanu jej zaawansowania i dalszego rokowania.  

Ocena stopnia zaawansowania zmian naczyniowych w zapalnych chorobach tkanki łącznej w badaniu kapilaroskopowym

Skórna kapilaroskopia może być oceniana za pomocą mikroskopu świetlnego, jedno- lub dwuokularowego z użyciem powiększenia 10-100 razy. Do oceny większego obrazu wykorzystuje się soczewki szerokokątne.

Najczęściej obserwowanym miejscem są wały paznokciowe palców. Można również oglądać skórę grzbietu stóp, wargę, dziąsła, język oraz spojówki gałek ocznych.

W 10- lub 30-krotnym powiększeniu obrazu kapilaroskopowego w obrębie wału paznokciowego widać wyraźnie pojedyncze pętle włośniczek, ułożone równolegle do powierzchni obrazu w jednym lub kilku rzędach. W większości innych obszarów palców pętle kapilarów są ustawione pod kątem 90 stopni w stosunku do powierzchni skóry – wówczas widoczne mogą być tylko końcówki tych pętli.

Równolegle ułożone pętle kapilarów w obrębie wałów paznokciowych mogą być obserwowane na całej swej długości. Z tkanki podskórnej tętnice biegną w kierunku skóry właściwej i tam tworzą splot tętniczy I rzędu (głęboki). Od tego splotu odchodzą coraz mniejsze tętniczki, które w warstwie podbrodawkowej skóry tworzą splot tętniczy II rzędu (podbrodawkowy), od którego odchodzą dalsze ramiona ku brodawkom, tworząc ramiona tętnicze pętli włośniczkowych. Obraz żylnego układu skóry w badaniu kapilaroskopowym jest zbliżony do układu tętniczego.

W 30% obrazów widoczne są sploty podbrodawkowe. W obrębie jednej brodawki skórnej znajduje się 1–3 pętli.

Prawidłowe pętle włośniczek są na ogół jednakowej długości i szerokości, ułożone w równoległym szeregu. Leżą na różowym tle, a same są jasnoczerwone. Widocznych jest 10–30 pętli/mm².

W obrazie kapilaroskopowym wyróżnia się w pętli ramię tętnicze, żylne oraz szczyt należący do części żylnej. Ramię żylne jest większe i bardziej regularne w porównaniu do ramienia tętniczego. Stosunek żylno-tętniczy w wymiarze poprzecznym naczynia wynosi 1,2–1,5. Średni wymiar ramienia tętniczego wynosi 11±3 µm, wahając się od 6 do 19 µm. Średni wymiar ramienia żylnego wynosi 12±3 µm, wahając się od 8 do 20 µm. Należy podkreślić, że wymiary kapilarów w mikroskopie świetlnym są oparte na pomiarach kolumny krwinek wypełniających naczynia mikrokrążenia.

Rzeczywisty wymiar poprzeczny naczyń jest oceniany w mikroskopie fluorescencyjnym znakowanymi albuminami i wynosi 4–4,5 µm. W mikroskopie świetlnym ściana naczyń jest bowiem niewidoczna.

W większości przypadków obraz pętli w kapilaroskopii jest dobrze widoczny. Jedynie zmiany chorobowe skóry mogą utrudniać ocenę obrazu. Rozkład pętli kapilarów w szeregu stanowi o prawidłowości lub patologii obrazu. Wyróżnia się szereg:

• regularny – gdy pętle są ustawione równolegle do siebie, w podobnych odstępach i mają podobną długość ramion;
• nieregularny – pętle występują w zmiennym pochyleniu i w nieregularnych odstępach, są różnej długości, ze strefy beznaczyniowymi, świadczącymi o braku naczyń, obecna jest też tzw. duża pętla–gigant, otoczona chaotycznie ułożonymi kapilarami w różnych odstępach i o różnych kształtach.

Wyróżnia się również różne kształty naczyń z obecnością nieprawidłowych rozszerzeń ramienia żylnego lub ramion pętli – żylnego i tętniczego. Określa się je jako:

• pętle spinkowate,
• pętle kręte,
• pętle krzaczaste,
• pętle kłębkowate,
• z obecnością znacznego rozszerzenia (dylatacji) ramienia żylnego,
• z obecnością dylatacji ramienia żylnego i szczytu,
• z obecnością dylatacji obu ramion i szczytu – całej pętli,
• z wydłużeniem i nieregularnością ramienia żylnego
• tzw. pętle giganty, ze znacznego stopnia dylatacjami obu ramion i zwiększeniem rozmiaru całej pętli.

Inne cechy obserwowane w obrazie kapilaroskopowym naczyń to obecność wynaczynień pojedynczych lub perełkowych.

W obrębie kapilarów mogą też występować mikrotętniaki. Wyróżnia się dwa ich typy:

• typ I workowaty – z węższą szyją i szeroką głową,
• typ II, charakteryzujący się tym, że jego wymiar jest trzykrotnie większy od najwęższego miejsca ramienia.

Obecność samych mikrotętniaków jest mało patognomiczna, poza występowaniem dwóch typów u jednego człowieka. Takie połączenie u ludzi zdrowych nie występuje.

Obraz wału paznokciowego tego samego palca, kontrolowany w różnych odstępach czasowych, jest u ludzi zdrowych jednorodny. U tego samego badanego w jednym polu widzenia liczba kapilarów jest taka sama. Nie stwierdza się różnic obrazu kapilaroskopowego w zależności od płci. Obraz kolumny kapilarów jest przez wiele lat taki sam, a wygląd pętli u ludzi zdrowych jest niezmienny.

Z reguły wiek nie ma istotnego wpływu na obraz kapilarów. Jedynie u osób powyżej 70. r.ż. w 25% mogą formować się mikrojeziorka na ramieniu żylnym pętli, niezmieniające się przez kolejne lata obserwacji. W tym wieku istnieje tendencja do powstawania mikrotętniaków, ale zawsze jednego typu, niezmieniających się. Dotyczy to głównie ludzi chorych na miażdżycę. Stwierdza się w takich przypadkach około 40% zmienionych naczyń.

Biorąc pod uwagę uszkodzenie ściany naczynia oraz progresję zmian naczyniowych, ocenę morfologiczną kapilarów skóry i wałów paznokciowych za pomocą kapilaroskopu można traktować jako badanie dodatkowe. Warto podkreślić, że jest to metoda nieinwazyjna, powtarzalna i nieobciążająca pacjenta.

Na podstawie stwierdzonego obrazu kapilaroskopowego skóry i wałów paznokciowych opracowano własną, 4-stopniową skalę oceny stopnia zaawansowania zmian. Wprowadzony podział pozwala na ocenę zaawansowania zmian destrukcyjnych przebiegu vasculitis oraz ocenę dynamiki procesu chorobowego. Zmiany w łożysku kapilarnym w zapalnych chorobach tkanki łącznej mają charakter progresywny.

W podziale brano pod uwagę:

• regularność szeregu pętli,
• rozszerzenia ramion pętli,
• liczbę i kształt pętli,
• wybitne zmiany kształtu pętli,
• obecność stref beznaczyniowych i wynaczynień.

I stopień – początkowe stadium uszkodzenia naczyń, związane z procesem immunologicznym; wyraża się nieregularnością szeregu pętli, zmianą kształtu pętli, zachowanym stosunkiem ramienia żylnego do tętniczego; liczba pętli się nie zmienia;

II stopień – obecność rozszerzenia ramienia żylnego pętli i szczytu spowodowana przechodzeniem przez ramię żylne KI; charakteryzuje się nieregularnością szeregu pętli, zmianą kształtu pętli, obecnością rozszerzenia ramienia żylnego pętli i szczytu, nieregularnością przebiegu pętli;

III stopień – postępujące niszczenie całej pętli, również części tętniczej, i zmiany w obrębie podścieliska, wyrażające się nieregularnością szeregu pętli, zmniejszeniem liczby pętli, obecnością rozszerzenia obu ramion pętli, pętlami gigantami, mikrotętniakami i wynaczynieniami;

IV stopień – końcowy etap, pętle zostają zniszczone i zarośnięte, dając obraz licznych stref beznaczyniowych i wynaczynień; w obrazie kapilaroskopowym obserwuje się brak szeregu pętli, pojedyncze pętle znacznie zniekształcone, liczne strefy beznaczyniowe oraz wynaczynienia.

Na ryc. 1 przedstawiono wygląd łożyska wału paznokciowego, według 4-stopniowego podziału, na podstawie materiału własnego.

Mimo że objawy vasculitis nie wchodzą w skład kryteriów różnicowych zapalnych chorób tkanki łącznej, ich obecność świadczy o wysokiej aktywności choroby i ma duże znaczenie prognostyczne i terapeutyczne. W III stopniu zaawansowania zamian kapilaroskopowych typu vasculitis pojawiają się zmiany narządowe.

Poza zmianami narządowymi wynikającymi z vasculitis, a stwierdzanymi za pomocą specjalistycznych metod badań, pewne objawy kliniczne mogą dość wcześnie wskazywać na zapalne choroby tkanki łącznej, np. zamknięcie tętnic obwodowych kończyn dolnych lub górnych, szczególnie u młodych kobiet, cechy zakrzepicy obwodowych naczyń tętniczych, siność siatkowata, skórne zmiany rumieniowo-guzowate i objaw Raynauda. W tym ostatnim przypadku kapilaroskopia służy w postępowaniu diagnostycznym do różnicowania choroby i zespołu Raynauda. W chorobie Raynauda obserwowane pętle mają prawidłowy kształt i liczbę, ułożone są w równoległym szeregu, a po prowokacji zimnem widoczny jest obraz mozaikowy. Charakteryzuje się on tym, że pętle są puste, a inne zawierają uwięzione krwinki. Zjawisko to stanowi o klinicznej fazie zblednięcia, zasinienia i zaczerwienienia skóry. Są to zmiany naczynioruchowe.

Kiedy po różnej długości fazie naczynioruchowej pojawiają się zmiany organiczne w obrazie kapilaroskopowym, obserwuje się mikroangiopatię, która jest charakterystyczna dla zespołu Raynauda. W zapalnych chorobach tkanki łącznej zespół ten jest najbardziej charakterystyczny dla twardziny układowej i mieszanej choroby tkanki łącznej.

Klasyfikację zmian w obrazie kapilaroskopwym u pacjentów ze sklerodermą i chorobami pokrewnymi podali Maricq i in. Zawiera ona morfologiczną ocenę stanu pętli i ich otoczenia obserwowanych w kapilaroskopii wałów paznokciowych. Cechą morfologiczną są tu dylatacje obu ramion pętli i obecność stref beznaczyniowych. Aby rozpoznać zespół Reynauda, zmiany muszą być obecne w obrębie co najmniej dwóch palców. Obecność pętli gigantów wskazuje na mikroangiopatię.

W przypadku twardziny układowej mikroangiopatia jest objawem choroby i obraz kapilaroskopowy jest ważniejszy niż zaburzenia serologiczne, a zmiany obserwowane w badaniu kapilaroskopowym mogą wyprzedzać nawet o 10 lat objawy kliniczne.

Obecność mikroangiopatii jest bardzo ważnym elementem w postępowaniu diagnostycznym, ale ostateczne rozpoznanie może być postawione na podstawie pełnego obrazu klinicznego. Podobne obrazy kapilaroskopowe występują bowiem w zapaleniu skórno-mięśniowym, którego istotą jest pierwotny proces zapalny naczyń tętniczych włosowatych, zespole Sjögrena, chorobie wibracyjnej i krioglobulinemii. W toczniu rumieniowatym układowym obraz kapilaroskopowy ma mniejsze znaczenie diagnostyczne niż badania serologiczne i obraz kliniczny.

Najwyraźniejsze zmiany w badaniu kapilaroskopowym obserwuje się u chorych z towarzyszącymi zmianami zapalnymi typu vasculitis w obrębie skóry palców rąk. Obraz morfologiczny nie jest swoisty dla danej jednostki chorobowej, ale odpowiada uszkodzeniu naczyń przez proces zapalny. Występują wówczas poszerzenia ramion pętli, pętle giganty, różnorodne kształty pętli, strefy beznaczyniowe i wynaczynienia. Obserwacja takich zmian na przestrzeni czasu ma ogromne znaczenie w prognozowaniu choroby, a tym samym stwarza możliwość wyboru terapii.

W reumatoidalnym zapaleniu stawów zmiany patologiczne w obrazie kapilaroskopowym obserwuje się najczęściej, gdy chorobie towarzyszy objaw Reynauda i jest on typowy dla tej mikroangiopatii oraz gdy obecne są kliniczne zmiany zapalne typu vasculitis w obrębie skóry. Podobnie jak w toczniu rumieniowatym układowym zmiany nie są swoiste dla schorzenia zasadniczego, lecz dla vasculitis.

U chorych ze współistniejącym zespołem antyfosfolipidowym w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego obserwuje się większą częstość występowania waskulopatii oraz szybszą progresję zmian naczyniowych. Obraz kapilaroskopowy vasculitis wygląda w tych schorzeniach tak samo i wynika z toczących się procesów immunologicznych. Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych i objawów siności siatkowatej kojarzy się za zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym – od łagodnych postaci bezsenności, obniżonego nastroju, splątania, do zmian neurologicznych wypadowych.

W zapalnych chorobach reumatoidalnych i w chorobach tkanki łącznej nieprawidłowy obraz kapilaroskopowy może być również spowodowany towarzyszącą tym chorobom krioglobulinemią. Charakterystyczną cechą obrazu w tych przypadkach są wynaczynienia w czasie napadu. Około 5 tygodni po wynaczynieniach uwidaczniają się kapilary z cechami mikroangiopatii typowej dla zespołu Raynauda. W odróżnieniu od vasculitis i mikroangiopatii w zespole Reynauda obraz normalizuje się po steroidoterapii.

Zmiany w łożysku naczyniowym w przebiegu zapalnych chorób tkanki łącznej mają charakter vasculitis i nie mogą służyć do rozpoznania danej jednostki chorobowej, istnieje bowiem możliwość, że świadczą o stopniu zaawansowania jednostki podstawowej.

„Przegląd Reumatologiczny” 2006, nr 1 (7), s. 6-7.