Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. Piotr Wiland <br> dr n. med. Ewa Morgiel

    Prof. Piotr Wiland
    dr n. med. Ewa Morgiel

    Inhibitory JAK spojrzenie w przyszłość farmakoterapii chorób reumatycznych



  • Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Patomechanizm zapalny w rzs z uwzględnieniem punktu uchwytu leków biologicznych i leków syntetycznych celowanych

  • dr Patryk Woytala

    dr Patryk Woytala

    Autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego



Lek.med. Anetta CHRZANOWSKA

Małopolskie Centrum Reumatologii, Immunologii i Rehabilitacji w Krakowie

 

 

Krystalopatie

Ultrasonografia jako metoda diagnostyczna w chorobach wywołanych przez kryształy.

 

Artropatie, spowodowane krystalizacją i odkładaniem się w stawach i strukturach okołostawowych kryształów moczanu sodowego, dwuwodnego pirofosforanu wapnia,  hydroksyapatytu oraz rzadziej innych związków, są chorobami częstymi, lecz wciąż zbyt rzadko rozważanymi w diagnostyce różnicowej zapalenia stawów. Choć standardem w rozpoznawaniu zarówno dny moczanowej, jak i chondrokalcynozy jest stwierdzenie w płynie stawowym lub w mikroskopowym badaniu złogów z tkanek miękkich obecności kryształów moczanu sodu lub pirofosforanu wapnia, to ultrasonografia jako rozpowszechniona, nieinwazyjna metoda obrazowania może właściwie ukierunkować myślenie lekarza diagnosty.

 

Dna moczanowa

Wiele badań potwierdza przewagę ultrasonografii nad tradycyjnym badaniem rentgenowskim w wykrywaniu nadżerek w kościach oraz złogów w tkankach miękkich. Co więcej, nadżerki, przerost błony maziowej, guzki dnawe badanie usg wykrywa zarówno w stawach z klinicznymi objawami zapalenia jak i w stawach asymptomatycznych. Czułość i specyficzność konwencjonalnego RTG w wykrywaniu zmian typowych dla dny oceniana jest odpowiednio na  31% i 93%, czułość i specyficzność badania USG to 96% i 73%. Ogólnie ultrasonografia jest bardziej czuła niż RTG, ale mniej specyficzna, dlatego badania te stanowią dwie uzupełniające się metody.

 

Typowe obrazy ultrasonograficzne w dnie:

1. Nadżerki – trzykrotnie częściej znajdowane są w badaniu ultrasonograficznym niż w radiologicznym, zwłaszcza jeżeli chodzi o małe stawy. W kilku pracach dzięki tej metodzie wykrywano nadżerki w stawach MTP aż u 65–67% pacjentów z dną.

Ryc. 1. Wysięk w stawie MTP - hypoechogeniczny z pojedynczymi hyperechogenicznymi wtrętami wielkości < 1 mm odpowiadającymi mikrokryształkom moczanu sodu.

 

2. Wysięki – w badaniach, które prowadzili  Tiele i wsp., wysięki w stawach MTP dotyczyły 74% chorych. Uważa się, że tylko w pierwszym ataku dny wysięk jest bezechowy, w miarę upływu czasu płyn staje się hypoechogeniczny, często z pojedynczymi, hyperechogenicznymi wtrętami wielkości < 1 mm i/lub hyperechogenicznymi skupiskami odpowiadającymi mikrokryształkom moczanu  sodu (ryc. 1).

 

3. Przerost błony maziowej – zwykle w niewielkim stopniu i nigdy kosmkowo jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Przy długotrwałej dnie w błonie maziowej mogą tworzyć się „miękkie” hyperechogeniczne ogniska (obraz „zamieci śnieżnej” o dość dużej czułości i specyficzności, odpowiednio 79% i 95%). Maziówka może wykazywać również cechy hiperwaskularyzacji jako wyraz aktywności zmian zapalnych, co może być rejestrowane nawet w stawach asymptomatycznych.

 

4. Guzki dnawe (tophi) – w badaniu USG najczęściej przybierają postać niehomogennych hyperechogenicznych pól (wet clumps of sugar – obraz grudek mokrego cukru) z cieniem lub bez cienia akustycznego. Ponad połowa guzków dnawych (55,8%) otoczona jest hypogenicznym halo. Uważa się, że jest to obraz związany z zapaleniem przylegających  tkanek, co potwierdza w tych przypadkach obecność wzmożonego sygnału naczyniowego w opcji Power Doppler. W istocie obraz ultrasonograficzny guzków dnawych zależy od ich rozmiarów i długości trwania choroby. W początkowym okresie tworzenia tophi są homogenne i hypoechogeniczne, na tym etapie niemożliwe do różnicowania w USG z guzkami reumatoidalnym. Powoli, w miarę odkładania się kryształów, guzki przybierają obraz niehomogennych mas i w zależności od zawartości moczanu mogą dawać cień akustyczny.

Ryc. 2. Staw MCP II, przekrój podłużny grzbietowy. "Inkrustacje" zewnętrznej granicy chrząstki szklistej dająca obraz podójnego konturowania.

 

5. Zmiany w chrząstce stawowej – „inkrustacja” zewnętrznej granicy chrząstki szklistej dająca obraz podwójnego konturowania;  hyperechogeniczny kontur kostny i równoległa  linia depozytu moczanu sodu przedzielone są warstwą bezechowej lub silnie hypoechogenicznej chrząstki szklistej – obraz bardzo charakterystyczny, najlepiej widoczny na kłykciach kości udowej w stawie kolanowym, głowie kości ramiennej, w stawach MTP i MCP. Tiele i wsp. objaw ten zaobserwowali u 31–92% pacjentów z dną (ryc. 2 i 3).

 

6. Zapalenie kaletek – najczęściej dotyczy kaletek okołostawowych: przedrzepkowej i łokciowej. Obserwuje się pogrubienie ścian kaletek z zatarciem ich granic oraz przerost błony maziowej.

 

7. Złogi w przyczepach ścięgnistych i więzadłach – widoczne jako hyperechogeniczne obszary często dające cień akustyczny, najczęściej w dystalnej części więzadła właściwego rzepki, przyczepie ścięgna mięśnia czworogłowego do górnego bieguna rzepki i w ścięgnie  Achillesa.

Ryc. 3. Przekrój podłużny podrzepkowy wzdłuż więzadła właściwego rzepki. "Inkrustacje" zewnętrznej granicy chrząstki szklistej dająca obok podwójnego konturowania.

 

Poza charakterystycznymi obrazami ułatwiającymi diagnozę stwierdzono użyteczność ultrasonografii w monitorowaniu postępu leczenia dny. Wykazano, że konsekwentne utrzymywanie stężenia kwasu moczowego we krwi poniżej 6,0 mg/dL powoduje ilościowe zmniejszenie  depozytów wapniowych w tkankach miękkich w badaniu ultrasonograficznym.

 

Chondrokalcynoza

Drugą częstą chorobą stawów związaną z odkładaniem się kryształów jest chondrokalcynoza. Może przebiegać jak ostre zapalenie stawów (wymaga wtedy różnicowania z napadem dny moczanowej, bakteryjnym i reaktywnym zapaleniem stawów, wylewem dostawowym); w postaci przewlekłej natomiast może przebiegać podobnie do reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej lub zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Pewne rozpoznanie wymaga stwierdzenia kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia w płynie stawowym. Badanie radiologiczne, w którym obserwuje się obecność charakterystycznych linijnych złogów wapniowych w obrębie chrząstek stawowych, czyni rozpoznanie prawdopodobnym, jakkolwiek w świetle dotychczasowych publikacji ultrasonografia zyskuje obecnie większe znaczenie w diagnostyce tej choroby. Co więcej, badanie to znalazło się w ostatnio ogłoszonych rekomendacjach EULAR dotyczących diagnostyki i leczenia chondrokalcynozy. Czułość USG w wykrywaniu typowych zmian oceniana jest w nich wyżej niż badanie radiologiczne.

 

Obrazy ultrasonograficzne w chondrokalcynozie obejmują:

1. Zmiany w chrząstce stawowej szklistej – obecność silnie hiperechogenicznych depozytów w chrząstce szklistej, najczęściej w stawie kolanowym lub głowie kości ramiennej, obserwowanych jako pojedyncze zwapnienia lub w zaawansowanych przypadkach układające się linijnie i równolegle do powierzchni kości. W odróżnieniu od dny złogi są widoczne wewątrzchrzęstnie. Obraz taki obserwowano u 68,7% pacjentów z chondrokalcynozą.

 

2. Rozsiane zwapnienia w chrząstce włóknistej – typowo ocenie podlegają chrząstka trójkątna i łąkotki.

3. Zwapnienia w przyczepach ścięgnistych – najczęściej obserwowane w ścięgnie  Achillesa.

4. Wysięki – występują w badaniu USG u 35–37% chorych z chondrokalcynozą.

5. Przerost błony maziowej – u 15–17% chorych, zwykle umiarkowany. Błona maziowa może wykazywać cechy wzmożonego przepływ naczyniowego.

 

Ultrasonografia w diagnostyce chondrokalcynozy jest metodą wysoce czułą (86,7%) i specyficzną (96,4%) z pozytywną wartością predykcyjną ocenianą na 92%.

 

Artropatia hydroksyapatytowa

Rzadziej występującą i rozpoznawaną krystalopatią jest artropatia hydroksyapatytowa związana z odkładaniem się w tkankach kryształów zasadowego fosforanu wapnia. W dotychczas publikowanych pracach złogi obserwowano w przyczepach ścięgnistych i tkankach miękkich okołostawowych, najczęściej dużych stawów – barku i stawu biodrowego w okolicy krętarza wielkiego. Zmiany w przyczepach mogą współistnieć z zapaleniem kaletek. W zaawansowanych przypadkach depozyty wapnia mogą powodować destrukcje stawów, czego przykładem może być bark Milwaukee. Badanie ultrasonograficzne jest szczególnie przydatne, gdy konwencjonalne zdjęcia RTG nie wykrywają patologii.

 

Podstawy fizyczne działania USG: brak narażenia na promieniowanie jonizujące, możliwość obrazowania w różnych płaszczyznach, powtarzalność, duża rozdzielczość, obrazowanie w czasie rzeczywistym z możliwością badania dynamicznego i jednoczesnego pobrania płynu lub złogów pod kontrolą USG, oraz relatywnie niski koszt czynią ultrasonografię pomocnym narzędziem diagnostycznym do wykrywania artropatii związanych z kryształami.

 

 

 

Piśmiennictwo:

1. Arlet J.B., Andre H., Mutschler C. et al. Unusual acute crystal-induced hip arthritis: hydroxyapatite deposition of the round ligament. Clin Rheumatol, 2009, 28, 483–484.

 

2. de Avila F., Kubota E.S., Sandim G.B. et al. Ultrasound features of tophi in chronic tophaceous gout. Skeletal Radiol, 2011, 40, 309–315.

 

3. Carter J.D., Kedar R.P., Anderson S.R. et al. An analysis of MRI and ultrasound imaging in patients with gout who have normal plain radiographs. Rheumatology (Oxford), 2009, 48, 1442–1446.

 

4. Dufauret-Lombard C., Vergne-Salle P., Simon A. et al. Ultrasonography in chondrocalcinosis. Joint Bone Spine, 2010, 77, 218–221.

 

5. Filippou G., Frediani B., Gallo A. et al. A ‘‘new’’ technique for the diagnosis of chondrocalcinosis of the knee: sensitivity and specificity of high-frequency ultrasonography. Ann Rheum Dis, 2007, 66, 1126–1128.

 

6. Filippucci R.G., Riveros M.G., Georgescu D. et al. Hyaline cartilage involvement in patients with gout and calcium pyrophosphate deposition disease. An ultrasound study. Osteoarthritis Cartilage, 2009, 17, 178–181.

 

7. Filippucci E., Scire C.A., Delle Sedie E. et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist. XXV. Sonographic assessment of the knee in patients with gout and calcium pyrophosphate deposition disease. Clin Exp Rheumatol, 2010, 28, 2–5.

 

8. Garcia G.M., McCord G.C., Kumar R. Hydroxyapatite crystal deposition disease. Semin Musculoskelet Radiol, 2003, 7, 187–193.

 

9. Gerster J.C., Landry M., Dufresne L., Meuwly J.G. Imaging of tophaceous gout: computed tomography provides specific images compared with magnetic resonance imaging and ultrasonography. Ann Rheum Dis, 2002, 61, 52–54.

 

10. Perez-Ruiz P., Dalbeth N., Urresola A. et al. Gout. Imaging of gout: findings and utility. Arthritis Research & Therapy, 2009, 11, 232.

 

11. Perez-Ruiz P., Naredo E. Imaging modalities and monitoring measures of gout. Curr Opin Rheumatol 2007, 19, 128–133.

 

12. Puig J.G., de Miguel E., Castillo M.C. et al. Asymptomatic hyperuricemia: impact of ultrasonography. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids, 2008, 27, 592–595.

 

13. Rettebacher T., Ennemoser S., Weirich H. et al. Diagnostic imaging of gout: comparison of high-resolution US versus conventional X-ray. Eur Radiol, 2008, 8, 621–630.

 

14. Wright S.A., Filippucci E., McVeigh C. et al. High-resolution ultrasonography of the first metatarsal phalangeal joint in gout: a controlled study. Ann Rheum Dis 2007, 66, 859–864.

 

15. Thiele R.G., Schlesinger N. Ultrasonography is a reliable non-invasive method for diagnosing gout. Arthritis Rheum, 2005, 52, 322.

 

16. Thiele R.G., Schlesinger N. Ultrasonography shows disappearance of monosodium urate crystal deposition on hyaline cartilage after sustained normouricemia is achieved. Rheumatol Int, 2010, 30, 495–503.

 

17. Tiliakos N., Morales A.R, Wilson C.H. Use of ultrasound in identifying tophaceous versus rheumatoid nodules. Arthritis Rheum, 1982, 25, 478–479.

 

18. Zhang W., Doherty M., Bardin T. et al. European League Against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis, 2011, 70, 563–570.

 

» Konferencje

  • IV Forum Reumatologiczne

    IV Forum Reumatologiczne

    IV Konferencja
    "Forum Reumatologiczne - 2019"

    Hotel Almond, ul. Toruńska 12

    28–29 czerwca 2019 r. Gdańsk

    » zobacz więcej
  • VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    "VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019"

    Toruń

    20–21 września 2019 roku

    » zobacz więcej

» Współpraca

The Journal of Rheumatology

The Journal of Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Clinical Rheumatology

International Journal of Clinical Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Rheumatic Diseases

International Journal of Rheumatic Diseases
» zobacz więcej
Opinie ekspertów | Temat miesiąca | Wykłady | Numer bieżący | Konsultacje w reumatologii | Numery archiwalne | Redakcja | Prenumerata | Czytelnia | Praktyka lekarska | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne