Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. Piotr Wiland <br> dr n. med. Ewa Morgiel

    Prof. Piotr Wiland
    dr n. med. Ewa Morgiel

    Inhibitory JAK spojrzenie w przyszłość farmakoterapii chorób reumatycznych



  • Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Patomechanizm zapalny w rzs z uwzględnieniem punktu uchwytu leków biologicznych i leków syntetycznych celowanych

  • dr Patryk Woytala

    dr Patryk Woytala

    Autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego



Prof. dr hab. n. med. Stefan H. MACKIEWICZ

Lek. med. Małgorzta MAŃKOWSKA-ROMANKOW

Oddział Reumatologii i Osteoporozy Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu

 

 

Leczenie pacjetek w okresie

ciąży i karmienia

 

Toczeń układowy, zespół antyfosfolipidowy i rzadziej występujące choroby reumatyczne. Ciąża a osteoporoza. Leki przeciwreumatyczne a karmienie.

Przez wiele ostatnich lat kobietom chorującym na toczeń układowy odradzano zachodzenie w ciążę. Obecnie ciąża u pacjentek chorujących na SLE stała się normalnością. Jest to dowód na duże postępy, jakie osiągnięto w ostatnich latach w leczeniu tej choroby. Opieka nad ciężarną z SLE nie jest pozbawiona ryzyka. Jednak regularna i odpowiednia kontrola lekarza może polepszyć rokowanie na pomyślny przebieg ciąży i stan dziecka. Bierze się jednak pod uwagę możliwość wystąpienia różnych powikłań u ciężarnych chorujących na toczeń układowy:

  • uaktywnienie tocznia układowego u matki;
  • zakrzepicę;
  • poronienia u pacjentek z przeciwciałami antyfosfolipidowymi (APLA);
  • toczeń układowy u dzieci z matek posiadających przeciwciała anty-Ro;
  • nadciśnienie tętnicze u matki;
  • nadciśnienie płucne u matki;
  • działanie toksyczne leków stosowanych w SLE.

 

Kobiety z SLE lub APS przed planowaną ciążą powinny być szczegółowo poinformowane o wszystkich możliwych powikłaniach. W przypadku dużej aktywności choroby ciąża powinna być przesunięta o co najmniej 6 miesięcy, szczególnie, gdy proces aktywny dotyczy nerek lub zmian zakrzepowych. Należy odradzić ciążę u pacjentek z ciężkim uszkodzeniem nerek lub z nadciśnieniem płucnym.

 

U kobiet chorujących na SLE powinno się przed ciążą oznaczyć przeciwciała szczególnie przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) w miarę możliwości przeciwciała anty-Ro i anty-La. Również istotne jest regularne monitorowanie aktywności choroby, pomiary ciśnienia tętniczego krwi i badanie moczu. Niektórzy autorzy polecają określenie poziomu anty-ds-DNA i składowych komplementu. W przypadkach uzasadnionych zaleca się dopplerowskie badania tętnic macicznych i pępowinowych. Badania echokardiograficzne są wskazane u płodu z matek anty-Ro czy anty-La pozytywnych. Kobiety z SLE i APS powinny być także obserwowane w czasie połogu, ponieważ w tym okresie istnieje duże ryzyko zwiększenia aktywności choroby i wystąpienie zmian zakrzepowych.

 

Z punktu widzenia immunologicznego ciąża jest okresem, w którym dochodzi do przejęcia „odporności matczynej” przez tkanki płodu. Ciąża zmienia odpowiedź immunologiczną z profilu Th1 na Th2 z podwyższoną ekspresją interleukiny 10 i 4 co pozostaje w związku z patologią tocznia układowego.

 

Ogólnie stwierdza się, że aktywność tocznia układowego podczas ciąży zwiększa się. Dotyczy to przede wszystkim skóry i stawów. Porody przedwczesne i martwice płodów pozostają jednak również w związku ze zwiększoną aktywnością tocznia układowego.

 

Leczenie pacjentki z SLE a będącej w ciąży powinno być kontynuowane i o ile to możliwe niezmieniane: chlorochiną, a w przypadkach uzasadnionych, azatiopryną lub cyklosporyną. Wobec możliwości zwiększenia aktywności tocznia układowego nie jest wskazane, aby kobieta po zajściu w ciążę rezygnowała z leczenia.

 

Prednison inaktywowany jest przez łożyskową 11 beta-hydroksylazę i dlatego jest mało szkodliwy dla płodu. Jednak wysokie dawki glukokortykoidów stosowane powyżej 20 tygodnia ciąży zwiększają ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego u matki i grożą przedwczesnym pęknięciem pęcherza płodowego. Dawki GKS powyżej 15mg /dobę nie powinny być brane pod uwagę. Jednak przy bardzo aktywnej chorobie i powikłaniach narządowych można ciężarną krótko leczyć metyloprednisolonem podając go w kroplówce w dawce 250-500mg/dobę. Cyclofosfamid i metotreksat, z powodu wysokiego ryzyka poronień i wystąpienia wad u płodu są u ciężarnych przeciwwskazane.

 

 

Zakrzepica i ryzyko poronień w zespole antyfosfolipidowym (APS).

Ciężarne z APS są narażone na zwiększone ryzyko poronienia i incydenty zakrzepowe. Oba te powikłania są ze sobą związane. Stwierdzono, że różne mechanizmy są odpowiedzialne za występowanie powtarzających się poronień i zakrzepic u pacjentek z APS.

 

Badania anatomopatologiczne łożysk kobiet z zaspołem antyfosfolipidowym wykazały, że główną przyczyną poronień u tych pacjentek jest niewydolność łożyska spowodowana licznymi zakrzepami. Utraty ciąży przed 10 tygodniem są częste i w większości przypadków wywołane przez zaburzenia genetyczne. Powtarzające się wczesne poronienia oprócz innych przyczyn (uwarunkowania genetyczne, hormonalne lub nieprawidłowości macicy) mogą wskazywać na zespół antyfosfolipidowy.

 

Poziom przeciwciał antykardiolipinowych (aCL) jest ważnym czynnikiem w postępowaniu klinicznym mającym na celu znalezienia przyczyny powtarzających się poronień. Przy niskim mianie aCL związek z zespołem anyfosfolipidowym jest wątpliwy. Zespół antyfosfolipidowy jest również częstą przyczyną obumarcia wewnątrzmacicznego płodu.

 

 

Postępowanie farmakologiczne w APS zapobiegające poronieniom

Początkowo uznawano prednison – z reguły w kombinacji z kwasem acetylosalicylowym (ASA) jako lek z wyboru w APS i ciąży.

 

Dalsze badania kliniczne wykazały konieczność podawania ciężarnym heparyny. Obecnie w prewencji poronień u kobiet z APS z negatywnym wywiadem położniczym polecany jest kwas acetylosalicylowy w małych dawkach 75-150mg/dziennie i heparyna 5000 j.m s.c/co 12 godzin. Aspiryna – jako monoterapia wydaje się być celowa u kobiet z wcześniej powtarzającymi się poronieniami.

 

W/w profilaktyka powinna być już rozpoczęta u kobiety z APS przed poczęciem. Były na świecie podjęte próby podawania dożylnego immunoglobuliny jako prewencja utraty ciąż w APS, jednak ich skuteczność nie została potwierdzona w randomizowanych badaniach.

 

 

Zapobieganie incydentom zakrzepowym u kobiet ciężarnych z APS

Kobiety z APS i z incydentami zakrzepowymi w wywiadzie a będące w ciąży powinny przez cały okres ciąży i w okresie poporodowym otrzymywać leczenie antytrombolityczne. Stosuje się małe dawki aspiryny i heparynę w pełnej dawce antytrombolitycznej.

 

Pacjentki z APS bez incydentów zakrzepowych w wywiadzie mogą w fazie poporodowej otrzymywać wyłącznie heparynę.

 

Heparyna powinna być również stosowana u kobiet z obecnością przeciwciał przeciwpłytkowych (anty-pł.) szczególnie chorujących na toczeń układowy.

 

Heparyna niefrakcjonowana (HNF) lub heparyna drobnocząsteczkowa (HDCZ) są lekami z wyboru w profilaktyce i leczeniu choroby zakrzepowej u kobiet w ciąży. W tej grupie chorych stosowanie HDCZ (Clexane, Fraxiparina) jest, conajmniej tak samo skuteczne i bezpieczne jak stosowanie heparyny niefrakcjonowanej (Coaparin, Heparinum, Heparinum-Sandoz). Zaletą heparyny drobnocząsteczkowej w porównaniu z HNF jest mniejsze ryzyko objawów ubocznych i wygodne dawkowanie bez konieczności laboratoryjnego monitorowania efektu przeciwkrzepliwego. HDCZ i HNF nie przechodzą przez łożysko w związku z tym nie powodują wad rozwojowych ani krwawienia u płodu [8].

 

U części kobiet z APS mimo „optymalnej” profilaktyki przeciwzakrzepowej dochodzi do nawracających incydentów zakrzepowych, dotyczy to również ciężarnych, u których stosuje się podawanie heparyny i kwasu acetylosalicylowego. Szczególnej obserwacji muszą być poddane kobiety z wcześniej występującymi zakrzepami tętniczymi takimi jak np. udary mózgu. Jeśli mimo stosowania terapeutycznych dawek heparyny dochodzi w ciąży do powtarzających się zmian zakrzepowych, wtedy zachodzi konieczność włączenia warfaryny, która jest pochodną kumaryny, antagonista witaminy K. Ze względu na jej niekorzystny wpływ na płód nie wolno stosować warfaryny w czasie organogenezy tj. od 6 do 12 tygodnia ciąży. Należy wówczas kontrolować wskażnik INR (International Normalized Ratio) i utrzymać w granicach 2,0 - 2,5, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo ciężkich krwotoków płodowych.

 

 

Wrodzony blok serca

Toczeń układowy jest bardzo rzadkim powikłaniem u dzieci z matek chorych na SLE czy inne choroby autoimmunologiczne. Jednak może dochodzić do bloku serca, który jest najcięższym objawem tocznia wrodzonego. Stwierdzono, że zespół ten ma związek z przeciwciałami anty-Ro i anty-La. Przeciwciała te przechodzą między 16 a 30 tyg. ciąży przez łożysko drogą aktywnego transportu – IgG do krwioobiegu płodu. Jest to powikłanie rzadkie, ale związane z duża śmiertelnością. Dlatego u wszystkich kobiet anty-Ro i/lub anty-La pozytywnych powinny być prowadzone między 16 a 34 tyg. ciąży seryjne echokardiogramy u płodu.

 

W przypadku wystąpienia niecałkowitego bloku serca poleca się terapię glukokortykoidową. Istnieje wówczas szansa na całkowite lub częściowe ustąpienie bloku serca. Ustalony blok nie cofa się po tym leczeniu, stąd niektórzy autorzy odradzają takie postępowanie. [7]

 

 

Zaburzenia ciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze jest przyczyną ciężkich powikłań u matki i dziecka. Mogło istnieć przed ciążą lub wystąpić jako powikłanie zwykle po 20 tygodniu ciąży.

 

Obecnie uważa się, że choroby autoimmunologiczne są najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego u ciężarnych /nadciśnienie tętnicze indukowane przez ciążę i proteinuria powyżej 300mg/dobę / Zauważono, że zmiany anatomopatologiczne występujące w tętnicach łożyskowych u kobiet z APS są podobne do zmian występujących u kobiet z stanem przedrzucawkowym, który u pacjentek z APS przebiega z niewydolnością nerek, hemolizą, trombocytopenią z zajęciem wątroby.

 

Kobiety chorujące na toczeń układowy z zajęciem nerek są szczególnie narażone na wszystkie postaci nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą. Lekiem hipotensyjnym pierwszego rzutu stosowanym w nadciśnieniu tętniczym indukowanym ciążą jest alfametylodopa (Dopegyd, Dopanol) Lekami II rzutu są antagoniści wapnia jak nifedypina i beta-blokery. Przeciwskazane jest stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-blokerów). Małe dawki Aspiryny zmniejszają ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Dlatego pacjentkom z SLE i zajęciem nerek również kobietom z przeciwciałami przeciwpłytkowymi wskazane jest podawanie kwasu acetylosalicylowego.

 

 

Nadciśnienie płucne

Choroby tkanki łącznej szczególnie twardzina uogólniona, choroba mieszana tkanki łącznej i toczeń układowy mogą być bezpośrednią przyczyną nadciśnienia płucnego i przewlekłej zatorowości płucnej. Nadciśnienie płucne jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę, dlatego u kobiet w wieku rozrodczym powinno się zalecać antykoncepcję. Ciąża, a szczególnie poród, znacznie obciążają serce, w związku z tym śmiertelność w nadciśnieniu płucnym ocenia się na ponad 50% dotyczy to wczesnej fazy po porodzie. W przypadku zajścia w ciążę chorej z chorobą układową tkanki łącznej i nadciśnieniem płucnym chora winna być pod opieką lekarzy intensywnej opieki internistycznej i neonatologicznej.

 

 

Rzadziej występujące choroby reumatyczne a ciąża

Zdarzają się przypadki występowania ciąży u kobiet z innymi chorobami tkanki łącznej jak: twardzina, choroby przebiegające z zapaleniem naczyń (np. ziarniniak Wegenera ) zapalenie wielomięśniowe i skórnomięśniowe.

 

Choroby te częściej występują po 40 roku życia, kiedy rzadziej dochodzi do ciąży, dlatego nie ma zbyt wiele badań dotyczących przebiegu ciąży u kobiet chorych na jedną z tych chorób. Są to najczęściej opisy pojedynczych przypadków i badania retrospektywne.

 

 

Twardzina układowa (SCL)

Opis dawnych przypadków ciąży u chorych z twardziną wskazywał, że ciąża powoduje pogorszenie twardziny i dużą śmiertelność. Nowsze badania dowodzą, że w znacznej liczbie przypadków choroba pozostaje stabilna. Częściej jednak dochodzi do porodów przedwczesnych i do obniżonej wagi urodzeniowej dziecka.

 

Wykazano gorsze rokowanie u kobiet, które zaszły w ciążę w okresie krótszym niż 4 lata od pojawienia się pierwszych objawów twardziny i z obecnością przeciwciał Scl-70 (anty-topoizomerazowych). [1]

 

Przed planowaną ciążą ważne jest uwzględnienie czasu trwania choroby oraz określenie ilości zajętych przez proces chorobowy narządów. Lepsze rokowanie daje dłuższy wywiad chorobowy i obecność przeciwciał anty – centromerowych. [1]

 

Podczas ciąży u chorej z SCL stan skóry nie ulega pogorszeniu, zauważa się poprawę objawów zespołu Raynaud’a. Pogorszenie dotyczy często refluksu przełykowego Objawy sercowe i płucne u chorej na sklerodermę stanowią duże ryzyko powikłań ciążowych u matki. Ważne jest monitorowanie czynności nerek u ciężarnej z SCL. W ciąży może dojść do niewydolności nerek i do przełomu nadciśnieniowego.

 

 

Leczenie twardziny podczas ciąży

Nie ma obecnie leczenia skutecznie hamującego proces chorobowy. Próba jego modyfikacji jest prowadzona przy użyciu różnych leków jak cyklosporyna lub inne leki immunosupresyjne. Skuteczność tej terapii nie została jednoznacznie potwierdzona poleca sią jednak kontynuowanie leczenia małymi dawkami cyklosporyny ciężarne z SCL.

 

Do leczenia objawów ze strony układu ruchu można stosować NLPZ i/lub paracetamol. Nie zaleca się stosowania glukokortykoidów ze względu na możliwość wzrostu ciśnienia tętniczego krwi i wystąpienie przełomu nerkowego.

 

Zmniejszenie objawów zespołu Raynaud’a w czasie ciąży umożliwia odstawienie antagonistów wapnia. Celem zmniejszenia dolegliwości związanych z refluksem żołądkowo-przełykowym można stosować H2-blokery (Ranitydyna) rzadko znajdują tutaj zastosowanie antagoniści pompy protonowej (Omeprazol) gdyż w tej grupie leków stwierdzono działanie toksyczne na płód.

 

 

Zapalenie wielomięśniowe (PM) I skórno - mięśniowe (DM) w ciąży

Ponieważ PM/DM najczęściej występują w dzieciństwie i po 45 roku życia, dlatego stosunkowo rzadko spotyka się ciężarne z tymi zespołami [1]. Dotychczas w literaturze opisano 59 ciąż u chorych na PM/DM. Stwierdzono, że u kobiet, u których w dzieciństwie występowała jedna z tych chorób po wieloletniej remisji w czasie ciąży dość często dochodzi do jej wznowy. Natomiast u ciężarnych, u których PM czy DM stwierdzono w wieku dorosłym i które były skutecznie leczone glukokortykoidamii wznowa procesu chorobowego występuje znacznie rzadziej. Aktywność choroby zwiększa ryzyko powikłań.

 

W literaturze opisano 21 przypadków ujawnienia się DM/PM w czasie ciąży. Z tego 48% kobiet urodziło zdrowe dziecko. W przypadkach, gdy chorobę rozpoznano w pierwszym trymestrze ciąży, doszło do poronienia lub do urodzenia martwego płodu. DM/PM wykryte w II lub III trymestrze ciąży – 77% kobiet urodziło zdrowe dziecko.

 

Stwierdzono również wysokie miano CPK (kinazy fosfokreatynowej) u dzieci, matek u których rozpoznano zapalenie wielomięśniowe podczas ciąży. Wartości te mogą pozostawać wysokie nawet przez kilka miesięcy po porodzie. Wznowa zapalenia wielomięśniowego  w czasie ciąży musi być tak szybko leczona jak to jest tylko możliwe. Zaleca się podawanie prednisonu w dawce 1mg/kg/dobę aż do wyraźnego obniżenia CPK. Jeśli sam prednison jest niewystarczający powinno stosować się terapię skojarzoną z cyclosporyną lub azatiopryną.

 

 

Choroby zapalne naczyń

Choroby przebiegające z zapaleniem naczyń są rzadko spotykane u kobiet w ciąży. Obserwowano pojedyńcze przypadki ziarniniaka Wegenera, zapalenia wielotętniczego, choroby Churg-Strauss’a, częściej chorobę Behceta. Zauważono, że jeśli ujawnią się one po raz pierwszy u kobiety podczas ciąży wtedy rokowanie jest złe zarówno dla matki jak i dziecka.

 

Ziarniniak Wegenera (ZW). Jest to choroba rzadka, charakteryzująca się ziarniniakowym zapaleniem naczyń górnych i dolnych dróg oddechowych oraz ogniskowym zapaleniem kłębuszków nerkowych. Szczególnie źle rokują przypadki, jeśli ziarniniak Wegenera pojawił się po raz pierwszy w czasie ciąży- wysoki wskaźnik śmiertelności płodu. U 25% pacjentek, które zaszły w ciążę znajdując się w fazie remisji, doszło do wznowy procesu chorobowego. W późniejszym okresie ciąży nastąpiło pogorszenie funkcji nerek i wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Często dochodzi do porodu przedwczesnego.

 

Leczenie ziarniniaka Wegenera podczas ciąży zależy od rozległości procesu chorobowego. Postaci uogólnione wymagają leczenia dużymi dawkami prednisonu 1mg/kg/dobę lub metyloprednisolonem podawanym w kroplówce 250 – 500 mg/dobę przez kilka kolejnych dni. Jeśli efekt leczenia jest niezadowalający powinno się kontynuować leczenie azatiopryną. Jeśli w drugim lub trzecim trymestrze ciąży pojawią się objawy niebezpieczne dla życia należy rozważyć leczenie cyklofosfamidem.

 

Pacjentki z chorobami układowymi tkanki łącznej powinny być dokładnie poinformowane o ryzyku, jakie niesie ze sobą ciąża. Ciąże powinny być planowane w czasie, gdy choroba znajduje się w okresie remisji. Kobiety te podczas ciąży i po jej zakończeniu należy poddać kontroli specjalistycznej. Podczas wznowy procesu chorobowego zaleca się agresywne leczenie farmakologiczne, ponieważ aktywna choroba może być niekiedy bardziej szkodliwa dla płodu niż zastosowane leki.

 

 

Ciąża a osteoporoza

Związek ciąży z zaburzeniami gospodarki wapniowej stwarza ryzyko osteoporozy u ciężarnych przyjmujących przewlekle heparynę. W czasie ciąży wzrasta zapotrzebowane na wapń. Szczególnie w pierwszym i drugim trymestrze dochodzi do zwiększonej utraty wapnia z kości. Proces ten normalizuje się w trzecim trymestrze ciąży, tak, że u zdrowych ciężarnych dochodzi tylko do niewielkiego obniżenia gęstości mineralnej kości (BMD). Ryzyko osteoporozy nie jest wprawdzie wysokie u ciężarnych, ale jest zwiększone u kobiet z obniżoną gęstością kości przed ciążą.

 

Wpływ heparyny na kości nie jest dokładnie zbadany, ale osteoporoza należy do jednego z jej działań niepożądanych. Złamania kości u ciężarnych leczonych heparyną są rzadkie i występują u około 2,2% leczonych heparyną niefrakcjonowaną (HNF). W związku z tym stosując dłużej heparynę nie powinniśmy obawiać się osteoporozy. Badania udowodniły, że glukokortykoidy znacznie silniej obniżają BMD niż heparyna. W związku z tym powinny być one – o ile na to pozwoli przebieg tocznia układowego, maksymalnie zredukowane, podobnie w zespole antyfosfolipidowym i zarezerwowane jedynie do leczenia trombocytopenii lub niedokrwistości hemolitycznej.

 

Do heparyny stosowanej w ciąży należy dołączyć wapń w dawce 1000mg/dobę i Vit.D 800 j.m/dobę. Alendroniany są przeciwskazane w czasie ciąży i podczas karmienia piersią. U kobiet z niską BMD przed ciążą a pobierających heparynę nie zaleca się karmienia dziecka, ma ono bardziej ujemny wpływ na BMD niż sama heparyna.

 

 

Leki przeciwreumatyczne a karmienie

W piśmiennictwie znajduje się niewiele doniesień o przechodzeniu leków przeciwreumatycznych do pokarmu matki [Tabela 2]. Wykazano, że większość substancji tylko w bardzo ograniczonej ilości przenika do mleka. Chlorochina i salazopiryna mogą być bez zastrzeżeń stosowane u kobiet karmiących. Infliximab i Etanercept przechodzą do pokarmu matki. Niekorzystne działanie tych leków na noworodka nie było dotychczas badane, dlatego w okresie karmienia nie zaleca się tych leków. Cyklosporyna przechodzi do pokarmu matki w związku z tym nie powinna być stosowana przez karmiącą. Na temat Leflunomidu brak jest dotychczas danych. Nie należy podawać preparatu MabThera kobietom karmiącym. Spośród glukokortykoidów niewielkie ilości prednisonu i prednisolonu przechodzą do mleka matki, dlatego w czasie pobierania tych leków karmienie jest dozwolone.

 

Azatiopryna, cyklofosfamid, metotreksat przechodzą do pokarmu karmiącej i stąd nie powinno się ich podawać licząc się z działaniem immunosupresyjnym na noworodka.

 

Większość NLPZ przenika w bardzo małej ilości do pokarmu. Leki te są niekiedy bez większego zastanowienia pobierane przez kobiety karmiące. Stwierdzono, że Ibuprofen jest względnie bezpiecznym lekiem, ponieważ nie przechodzi do mleka matki (w nieoznaczalnych klasycznymi metodami ilościach). W okresie laktacji należy unikać stasowania u pacjentek kwasu acetylosalicylowego, ze względu na jego znaczne przenikanie do pokarmu.

 

U chorych na RZS, które w okresie laktacji ze względu na nasilone objawy bólowe muszą pobierać NLPZ zaleca się stosowane preparatów o krótkim okresie półtrwania. Pacjentki powinny karmić dziecko bezpośrednio przed przyjęciem leków lub zaraz po ich zażyciu. Ponowne karmienie dziecka jest zalecane dopiero po upływie czasu, przewidzianego okresem półtrwania stosowanego leku.

 

 

Podsumowanie i wnioski

Leczenie chorób tkanki łącznej w okresie ciąży stanowi w medycynie ważny problem, na ogół mało znany wśród lekarzy. Dlatego nakreślenie elementarnych zasad terapii, szczególnie doboru leków i przeciwwskazań ma w tej dziedzinie ważne znaczenie.

 

W ciąży w ustroju matki zachodzi wiele zmian, szczególnie endokrynologicznych i immunologicznych, które wpływają na przebieg choroby, modyfikując szereg reakcji. W zakresie terapii niektóre preparaty mogą być stosowane, inne należy wycofać lub zmienić sposób dawkowania.

 

W okresie ciąży najczęściej następuje obniżenie aktywności zapalnej reumatoidalnego zapalenia stawów. Może być podawana sulfasalazyna, w małych dawkach glukokortykoidy i niektóre NLPZ.

 

Przebieg spondyloartropati seronegatywnych na ogół nie zmienia się w okresie ciąży, jakkolwiek może dojść do nasilenia zmian zapalnych w stawach obwodowych lub zapalenia tęczówki.

 

W toczniu układowym proces z reguły ulega nasileniu. W poszczególnych okresach ciąży ważne jest właściwe dawkowanie leków ze względu na zagrożenie poronieniem i powikłaniami u płodu. Klasycznym lekiem pozostają glukokortykoidy.

 

Na szczególną uwagę zasługuje zespół antyfosfolipidowy, w którym musi być prowadzone monitorowanie i terapia skojarzona małymi dawkami salicylanów i preparaty antytrombolityczne.

 

Ciąże w czasie, których ujawni się jedna z rzadziej występujących chorób autoimmunologicznych jak zapalenie wielotętnicze, choroba Churg-Straussa czy ziarniniak Wegenera mają złe rokowanie i wymagają szczególnej obserwacji chorej, często intensywnej terapii.

 

W okresie ciąży nie można stosować w żadnej z chorób metotreksatu, preparatów złota, leflunomidu, cyklofosfamidu. Nie ma doświadczeń z preparatami biologicznymi jak Infliximab, Etanercept czy Rytuksymab (Mabthera).

 

Osteoporoza występuje w dużym odsetku przypadków u chorych z aktywnymi chorobami autoimmunologicznymi w ciąży może ulec nasileniu. Wymaga to suplementacji wapnem i witaminą D.

 

W leczeniu chorych, szczególnie kobiet w wieku rozrodczym, lekami immunosupresyjnymi należy uwzględnić planowanie ciąży i okres laktacji.

            

„Przegląd Reuamtologiczny” 2007, nr 2 (13), s. 8-9.

 

» Konferencje

  • IV Forum Reumatologiczne

    IV Forum Reumatologiczne

    IV Konferencja
    "Forum Reumatologiczne - 2019"

    Hotel Almond, ul. Toruńska 12

    28–29 czerwca 2019 r. Gdańsk

    » zobacz więcej
  • VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    "VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019"

    Toruń

    20–21 września 2019 roku

    » zobacz więcej

» Współpraca

The Journal of Rheumatology

The Journal of Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Clinical Rheumatology

International Journal of Clinical Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Rheumatic Diseases

International Journal of Rheumatic Diseases
» zobacz więcej
Opinie ekspertów | Temat miesiąca | Wykłady | Numer bieżący | Konsultacje w reumatologii | Numery archiwalne | Redakcja | Prenumerata | Czytelnia | Praktyka lekarska | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne