Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów

I. Zapalenie stawów obwodowych

Rozpoznanie i ocena aktywności

Rozpoznanie obwodowej postaci łuszczycowego zapalenia stawów powinno być oparte na kryteriach CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis). Wskazane jest, aby rozpoznanie łuszczycy zostało potwierdzone przez dermatologa.

Wstępna ocena aktywności choroby powinna (zgodnie z ustaleniami OMERACT 8) obejmować:

ocenę stawów obwodowych (68 stawów – ocena bolesności; 66 stawów – ocena obrzęków),
ocenę bólu (skala VAS),
ocenę aktywności choroby wg pacjenta,
ocenę sprawności (np. HAQ),
ocenę jakości życia związaną z chorobą (SF-36 lub PsAQoL),
ocenę zmęczenia (FACIT),
ocenę parametrów zapalenia (np. OB, CRP).

Badania radiologiczne powinny być uzależnione od manifestacji klinicznej.

W ocenie aktywności choroby oraz odpowiedzi na leczenie można stosować te same parametry co w RZS (np. DAS 28, ACR 20, 50 itp.).

Leczenie

W terapii obwodowej postaci łuszczycowego zapalenia stawów zalecane są: NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), dostawowe iniekcje glikokortykosteroidów, LMPCh (leki modyfikujące przebieg choroby) oraz leki hamujące aktywność TNF-a. Doustne glikokortykosteroidy nie są zalecane rutynowo w terapii łuszczycowego zapalenia stawów. Sole złota oraz leki antymalaryczne (chlorochina i hydroksychlorochina) nie powinny być podawane w terapii obwodowej postaci łuszczycowego zapalenia stawów.

II. Zapalenie stawów kręgosłupa

Rozpoznanie i ocena aktywności

Osiową postać łuszczycowego zapalenia stawów można rozpoznać, gdy spełnione są 2 spośród poniższych 3 kryteriów:

zapalny ból pleców,
początek przed 45. r.ż.,
objawy utrzymują się ponad 3 miesiące,
sztywność poranna trwająca ponad 30 min,
podstępny początek objawów,
poprawa po aktywności ruchowej,
naprzemienny ból pośladków,
ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego, piersiowego lub lędźwiowego w płaszczyźnie czołowej i osiowej,
kryterium radiologiczne,
jednostronne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych co najmniej 2. stopnia (konwencjonalne zdjęcie RTG),
obecność syndesmofitów,
zmiany w RM odpowiadające zapaleniu stawu krzyżowo-biodrowego.

W ocenie aktywności choroby stosuje się narzędzia wykorzystywane w zesztywniającym zapaleniu stawów. Chorobę uważa się za aktywną, gdy BASDAI ‡4. Natomiast odpowiedź na leczenie definiuje się jako BASDAI <3 lub redukcję BASDAI o co najmniej 2 punkty.

Leczenie

W terapii osiowej postaci łuszczycowego zapalenia stawów należy stosować NLPZ, leki hamujące aktywność TNF-a oraz fizjoterapię. Nie udowodniono skuteczności klasycznych LMPCh w tej postaci łuszczycowego zapalenia stawów.

III. Enthesitis

Rozpoznanie

Rozpoznanie enthesitis jest trudne, gdyż brak jest jednolitych kryteriów diagnostycznych.

Leczenie

W postaci łagodnej zalecane są NLPZ oraz glikokortykosteroidy podawane miejscowo, w postaci o umiarkowanej aktywności – LMPCH, a w postaci ciężkiej – leki hamujące aktywność TNF-a.

IV. Zmiany na skórze i paznokciach

Leczenie

W leczeniu łuszczycy skórnej do terapii pierwszego rzutu zaliczane są: fototerapia, metotreksat, estry kwasu fumarowego, leki hamujące aktywność TNF-a, efalizumab i cyklospryna. Mianem terapii drugiego rzutu określa się acytretynę i alefacept. Natomiast lekami trzeciego rzutu są: sulfasalazyna, hydroksymocznik, leflunomid, mykofenolan mofetylu i tioguanina.

W leczeniu łuszczycy paznokci zalecane są: retinoidy, doustna PUVA, cyklosporyna i leki hamujące aktywność TNF-a.

V. Dactylitis

Dactylitis obserwuje się u 16–48% chorych na łuszczycowe zapalenie stawów. Leczenie dactylitis jest głównie empiryczne. Zastosowanie w terapii znalazły NLPZ, glikokortykosteroidy, LMPCh (w postaciach opornych) i infliksymab (pojedyncze doniesienia).

VI. Ocena ciężkości łuszczycowego zapalenia stawów

Ocenę ciężkości łuszczycowego zapalenia stawów przedstawiono w tabeli 1.

„Przegląd Reumatologiczny” 2009, nr 5 (28), s. 7.