Miopatie zapalne u dzieci

Prof. nadzw. dr hab. n. med.

Zbigniew Żuber

Katedra Pediatrii KA AFM

Oddział Dzieci Starszych z Pododdziałem Neurologii i Reumatologii

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika w Krakowie

Młodzieńcze idiopatyczne miopatie zapalne (MIMZ) to rzadkie, przewlekłe choroby autoimmunologiczne, charakteryzujące się osłabieniem mięśni proksymalnych oraz często występującymi typowymi zmianami skórnymi. MIMZ jest heterogenną grupą chorób o różnych rodzajach autoprzeciwciał, określających występowanie odmiennych predyspozycji demograficznych, objawów klinicznych, przebiegu choroby, wyników laboratoryjnych i rokowania. Przebieg miopatii u dzieci z reguły jest monocykliczny. Po burzliwym początku choroby następuje złagodzenie objawów, niekiedy stała aktywność choroby może utrzymywać się przez wiele lat. Po ustąpieniu objawów możliwe są nawroty, typowo po infekcjach lub zbyt pochopnie odstawionym leczeniu. Nawroty objawów choroby są złym czynnikiem rokowniczym. Najczęstsza miopatia w wieku rozwojowym to młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe (MZSM), stanowiące ok. 85–90% zapaleń mięśni. Pozostałe miopatie występują zdecydowanie rzadziej i są to:

• zapalenie wielomięśniowe,

• zespół nakładania,

• zapalenie skórno- lub wielomięśniowe skojarzone z nowotworem złośliwym,

• zapalenie skórno-mięśniowe (ZSM) bez objawów zapalenia mięśni (postać amiopatyczna, amyopathic dermatomyositis). Ok. 20% wszystkich zachorowań na miopatie zapalne przypada na wiek rozwojowy (okres do ukończenia 18 roku życia):

• w wieku rozwojowym częstość zachorowania na MIMZ wynosi 0,2–0,7/100 000/rok,

• częściej chorują dziewczynki niż chłopcy (3:1),

• szczyt zachorowań przypada pomiędzy 5 a 11 rokiem życia. Etiologia pozostaje nie w pełni wyjaśniona. Wiadomo, że podłożem choroby jest martwicza waskulopatia w tkance mięśniowej oraz w wielu narządach wewnętrznych u osób podatnych genetycznie, prawdopodobnie w odpowiedzi na czynniki środowiskowe (podkreśla się rolę infekcji).

Duże znaczenie dla oceny obrazu klinicznego, przebiegu choroby i rokowania ma wykrycie autoprzeciwciał narządowo swoistych. Stanowi ono także istotny wgląd w patogenezę miopatii zapalnych. Istotne jest znalezienie i zdefiniowanie roli różnych grup przeciwciał specyficznych dla zapalenia mięśni i współwystępujących z zapaleniem mięśni, określających różnice w zakresie danych demograficznych, objawów klinicznych, objawów, wyników badań laboratoryjnych oraz prognozy. Kluczową rolę w zainicjowaniu i podtrzymywaniu procesu zapalnego w przebiegu miopatii zapalnych odgrywają cytokiny prozapalne, głównie nadrodzina TNF. Stężenie IL-18 w surowicy jest u pacjentów z MZSM w istotny sposób podwyższone dotyczy to zwłaszcza chorych z cechami wysokiej aktywności choroby i powikłaniem w postaci choroby śródmiąższowej płuc (ILD, interstitial lung disease).

Dominujący objaw kliniczny miopatii zapalnych stanowi osłabienie mięśni ksobnych, głównie obręczy barkowej i biodrowej, mięśni grzbietu i karku. Trwałe osłabienie mięśni, dotyczące ok. 40% pacjentów, stwarza trudności w poruszaniu się, wstawaniu z pozycji leżącej, unoszeniu kończyn i głowy; może doprowadzić do całkowitego unieruchomienia chorego.

Ciężkie uszkodzenie mięśni występuje u kilku procent chorych. W MZSM występują charakterystyczne zmiany skórne w postaci rumieni, osutek i obrzęków.

Najbardziej typowe zmiany skórne to:

• heliotropowy obrzęk powiek,

• rumień okularowy (niekiedy w kształcie motyla),

• obrzęk wargi górnej i nasady nosa,

• objaw szala,

• objaw Gottrona.

Charakterystycznym objawem jest obrzęk i rumień wałów okołopaznokciowych, z żywą bolesnością na ucisk. U części chorych na MZSM w miejscach zmian skórnych rozwijają się troficzne, trudno gojące się owrzodzenia, których zejściem są gładkie, okrągłe lub owalne drobne blizny.

Przebieg choroby

Ciężkość przebiegu miopatii zapalnych warunkuje stopień zajęcia mięśni. W ok. 40% przypadków następuje umiarkowane obniżenie możliwości funkcjonalnych organizmu, natomiast ok. 6% pacjentów doświadcza tego procesu w stopniu ciężkim. Proces zapalny mięśni obejmuje zarówno włókna mięśniowe, jak i zrąb łącznotkankowy. W obrazie histopatologicznym mogą być widoczne różnorodne zmiany, od nieznacznego uszkodzenia do ciężkiej martwicy. Oprócz mięśni poprzecznie prążkowanych mogą być zajęte mięśnie gładkie: zwieracz pęcherza moczowego, mięśnie przełyku, oskrzeli i jelit. U ok. 50% chorych dzieci objawy mięśniowe i skórne są poprzedzane bólami stawów, rzadziej zapaleniem stawów. Często obserwuje się ograniczenia ruchomości oraz przykurcze stawów i ścięgien.

Rokowanie

Przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. U ok. 50–60% pacjentów jest on monocykliczny; chorych tych cechuje dobra odpowiedź na standardowe leczenie i korzystne rokowanie. Przewlekły przebieg choroby łączy się z gorszym rokowaniem oraz tendencją do zajęcia narządów wewnętrznych, rozwoju wapnicy, a także postępującegoosłabienia i narastania ograniczeń ruchowych prowadzących do inwalidztwa.

Powikłania

Uogólnienie procesu chorobowego z zajęciem narządów wewnętrznych jest znacznie częstsze u dzieci niż u dorosłych, może dotyczyć nawet 61–69% chorych.

Najczęściej dochodzi do zajęcia przewodupokarmowego zarówno na skutek waskulopatii, jak i zajęcia mięśni; najbardziej charakterystyczne są zaburzenia połykania. Rzadziej powikłania pojawiają się w obrębie układu krążenia i układu oddechowego. Do często obserwowanych (prawie u 1/3 chorych) objawów należą zwapnienia w skórze, tkance podskórnej, ścięgnach i mięśniach. Lipodystrofia występuje u blisko 10% chorych.

	Fot. 1A. Objaw Gottrona
Fot. 1B. Objaw Gottrona
	Fot. 2. Rumień wałów okołopaznokciowych
Fot. 3. Rumień okularowy (niekiedy w kształcie motyla)

Diagnostyka

W badaniach biochemicznych najbardziej typowe jest podwyższenie aktywności enzymów mięśniowych, kinazy fosfokreatynowej (CPK, creatine phosphokinase), aminotransferaz (AlAT, AspAT), aldolazy i dehydrogenazy mleczanowej, przy miernie podwyższonych laboratoryjnych wskaźnikach stanu zapalnego (OB, CRP, leukocytoza).

Aktywności enzymów mięśniowych nie są czułymi markerami aktywności choroby w ZSM u dzieci ani dorosłych, zwłaszcza w aktywnej fazie leczenia. U dzieci często wykrywa się przeciwciała przeciwjądrowe.

U 30–70% chorych, z reguły w niskich mianach, rzadko są obecne specyficzne autoprzeciwciała Jo-1, Mi-2 i PL-7 (anty-Jo-1 są wykrywane u < 5% pacjentów). Przeciwciała anty-TIF1 (anty- -P155/140) i anty-NXP2 (anty-P140/ anty-MJ), przeciwciała specyficzne dla zapalenia mięśni (MSA, myositis- specific antibodies), obserwuje się odpowiednio u 23–38% i 18–28% pacjentów z MZSM.

Przeciwciała anty-Ro wykryto u 5% chorych, anty-U1-RNP u 2%, a anty-PM-Scl u 3%. Przeciwciała te są rzadko wykrywane u pacjentów z MZSM; określa się je jako autoprzeciwciała towarzyszące zapaleniu mięśni (MAA, myositis -associated autoantibodies). U pacjentów z MZSM istnieją istotne korelacje pomiędzy fenotypem klinicznym a obecnością autoprzeciwciał.

Stężenie IL-6, IL-8 i TNF-α w surowicy koreluje dodatnio ze zmianami w zakresie oceny aktywności choroby (VAS global) oraz oceną zmian w obrębie mięśni, jak i zmianami pozamięśniowymi. Badanie elektromiograficzne (EMG) ma istotne znaczenie dla oceny zmian mięśniowych; przede wszystkim pozwala wykluczyć neurogenne pochodzenie miopatii.

U dzieci z podejrzeniem miopatii biopsja mięśnia jest często badaniem umożliwiającym postawienie właściwego rozpoznania. Badanie histopatologiczne stanowi ważny element potwierdzenia nieswoistego przewlekłego zapalenia mięśni. W ocenie stanu funkcjonalnego pacjenta niezbędna jest diagnostyka obrazowa i czynnościowa, w tym ocena radiologiczna (RTG) przełyku, spirometria, RTG płuc, tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości (HRCT, high resolution computed tomography), gastroskopia, densytometria. Badanie ultrasonograf iczne (USG) służy do oceny narządów wewnętrznych jamy brzusznej i serca, a także zmian obrzękowych tkanek miękkich i zmian wapnicowych. Badanie kapilaroskopowe gęstości naczyń (NCD, nailfold capillary density) jest użyteczne jako potencjalny marker aktywności choroby w korelacji z innymi metodami diagnostycznymi oceniającymi aktywność choroby.

NCD stanowi dobry wskaźnik zmian skórnych i mięśniowych oraz aktywności choroby, jest skutecznym narzędziem oceny krótkoterminowej stanu pacjenta. Oznaczanie gęstości naczyń włosowatych może być przydatne przy podejmowaniu decyzji o zmianie sposobu leczenia. Zmniejszenie gęstości kapilar w NCD można uznać za jedno z istotnych kryteriów diagnostycznych MZSM ze względu na wysoką czułość badania.

Duże znaczenie w procesie diagnostycznym ma badanie rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging), pozwalające ocenić aktywność zmian zapalnych w obrębie mięśni. Ważnym narzędziem diagnostycznym stosowanym u pacjentów z miopatiami zapalnymi jest badanie MRI całego ciała (WB-MRI, whole-body MRI). Okazuje się ono szczególnie przydatne w ocenie zapalenia mięśni w przypadku intensywnego leczenia przeciwzapalnego i immunosupresyjnego przy niskich wskaźnikach aktywności choroby, zarówno biochemicznych, jak i w testach funkcjonalnych. WB- -MRI bardzo skutecznie wykrywa zmiany zapalne w zakresie mięśni, tkanki podskórnej oraz struktur mięśniowo powięziowych.

Wykazano także doskonałą korelację pomiędzy oceną zajęcia mięśni w WB-MRI a aktywnością choroby (skale MMT i CMAS, zob. poniżej). Badanie WB-MRI dostarcza dodatkowych informacji przydatnych w ocenie klinicznej, stanowi coraz powszechniej stosowane narzędzie oceny całościowego stanu zapalnego oraz monitorowania przebiegu choroby i skuteczności leczenia.

Ocena zajęcia mięśni szkieletowych i skóry

W praktyce klinicznej wykorzystuje się kwestionariusze służące do oceny zajęcia mięśni szkieletowych, stopnia ich uszkodzenia, stanu czynnościowego chorego oraz zmian pozamięśniowych. Są to:

• zestawy testów według International Myositis Assessment and Clinical Studies (IMACS),

• skala oceny siły mięśniowej Childhood Myositis Assessment Scale (CMAS),

• Manual Muscle Testing of 8 muscles (MMT). Według IMACS test CMAS wraz z kwestionariuszem oceny zdrowia dziecka (CHAQ, Childhood Health Assessment Questionnaire) pozwalają najlepiej ocenić sprawność fizyczną dzieci z miopatiami zapalnymi. Aktywności enzymów mięśniowych w surowicy są według IMACS uznawane za klinicznie przydatne, ale nie są istotne dla skali oceny według Międzynarodowej Organizacji Badawczej Reumatologów Dziecięcych (PRINTO, Paediatric Rheumatology International Trials Organisation) ze względu na ich niską korelację z aktywnością zapalenia mięśni. Globalną aktywność choroby w MZSM mierzy się z użyciem wskaźnika aktywności choroby (DAS, Disease Activity Score) oraz narzędzia MDAAT (Myositis Disease Activity Assessment Tool). DAS ocenia mięśnie, zmiany skórne oraz objawy waskulopatii, podczas gdy MDAAT obejmuje pozamięśniowe manifestacje choroby, określa aktywność choroby w narządach wewnętrznych. Skala oceny skóry (CAT, Cutaneous Assessment Tool) odnosi się do pełnego zakresu skórnych objawów MZSM, zapewnia pomiar aktywności zmian skórnych i wskazuje na stopień uszkodzenia skóry.

Rozpoznawanie MZSM na podstawie zmodyfikowanych kryteriów Bohana i Petera

W 2013 r. zaproponowano zastosowanie zmodyfikowanych kryteriów rozpoznawania MZSM Bohana i Petera, w których badanie MRI zostało uznane jako rekomendowana metoda diagnostyczna. Warunkiem koniecznym rozpoznania MZSM są typowe zmiany skórne oraz obecność co najmniej 3 z następujących objawów:

1. osłabienie mięśni,

2. podwyższenie aktywności enzymów mięśniowych,

3. zmiany w EMG odpowiadające miopatii zapalnej,

4. zmiany w biopsji mięśnia odpowiadające miopatii zapalnej,

5. zmiany w MRI odpowiadające zapaleniu mięśni.

	Fot. 4. Gładkie okrągłe lub owalne drobne blizny
Fot. 5. Masy wapnicowe
	Fot. 6. Masy wapnicowe w RTG
Fot. 7. Blizny po ewakuacji mas wapnicowych

Diagnostyka różnicowa

W przypadkach izolowanych miopatii bez zmian skórnych konieczne jest wykluczenie neurogennego pochodzenia uszkodzenia mięśni (dystrofie mięśniowe) oraz zaburzeń miastenicznych. Ponadto należy rozważyć miopatie poinfekcyjne wirusowe, bakteryjne, pasożytnicze, a także miopatie w wyniku zaburzeń hormonalnych, zatrucia lekami oraz zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych.

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne układowe choroby tkanki łącznej, a szczególnie toczeń i twardzinę, oraz układowe zapalenia naczyń i zespoły nakładania. W przypadku MZSM zmiany skórne trzeba różnicować z łuszczycą, fotodermatozą i atopowym zapaleniem skóry. W diagnostyce różnicowej MIMZ należy uwzględnić możliwość wystąpienia procesu nowotworowego w przebiegu choroby. Najczęściej rozpoznawane są różne nowotwory układu krwiotwórczego. U dzieci opisuje się także przypadki guzów litych, w przebiegu których objawy miopatii zapalnej były maską reumatyczną choroby nowotworowej.

Podobieństwa i różnice w ZSM u dorosłych i MZSM u dzieci

MIMZ istotnie różnią się od postaci zapaleń mięśni u dorosłych:

• częstością występowania,

• wysoką aktywnością przebiegu choroby,

• odmiennym przebiegiem choroby,

• tendencją do uogólniania procesu chorobowego,

• zajęciem narządów wewnętrznych,

• bardzo rzadkim współistnieniem z chorobą nowotworową. Znacznie częściej w wieku rozwojowym dochodzi do występowania:

• zaników i przykurczów mięśni,

• zwapnień,

• waskulopatii,

• telangiektazji okołopaznokciowych,

• owrzodzeń dziąseł. U dzieci rzadziej wykrywane są autoprzeciwciała przeciwmięśniowe, lepsze jest długoterminowe rokowanie, z lepszą jakością życia. Odmienności te mogą odzwierciedlać różne czynniki wyzwalające wystąpienie choroby, inne u dzieci i dorosłych. Dane na temat infekcji wirusowych i czynników środowiskowych odgrywających istotną rolę w tym procesie są niejednoznaczne. Pacjenci z MZSM wymagają intensywniejszego leczenia z zastosowaniem dożylnych wlewów immunoglobulin (IVIG, intravenous immunoglobulin), a także szerszego stosowania leków immunosupresyjnych. U dzieci, nawet po osiągnięciu remisji, należy bardzo rozważnie redukować dawki leków, gdyż istnieje wysokie ryzyko nawrotów i pogorszenia przebiegu choroby. Od 2012 r. obowiązuje definicja stanu nieaktywnej choroby w MZSM (w trakcie lub bez leczenia).

Wymagane jest spełnienie co najmniej 3 z poniższych kryteriów:

• CPK ≤ 150 j./l,

• CMAS ≥ 48 pkt,

• MMT ≥ 78,

• całościowa ocena lekarza ≤ 0,2.

Leczenie

Celem leczenia jest opanowanie zapalenia mięśni oraz zapobieganie powikłaniom (przykurczom i zwapnieniom) i/lub ich leczenie. Opóźnienie rozpoczęcia leczenia może prowadzić do ciężkiego przebiegu choroby oraz powikłań, głównie zwapnień. W przypadku braku poprawy po zastosowanym leczeniu standardowym należy wprowadzić agresywne leczenie immunosupresyjne, które może poprawić rokowanie. System leczenia jest uwarunkowany rozległością i nasileniem zapalenia mięśni.

Standardowo terapię dzieli się na 3 etapy: indukcji, leczenia podtrzymującego i leczenia długoterminowego. Podstawowymi lekami są glikokortykosteroidy (GKS), podawane doustnie oraz we wlewach dożylnych. W okresie ostrym z dużym nasileniem zmian mięśniowych leczeniem z wyboru jest podawanie megadawek (pulsów) metyloprednizolonu przez kilka miesięcy (w zależności od odpowiedzi na zastosowane leczenie).

Po uzyskaniu poprawy klinicznej i biochemicznej należy stopniowo redukować dawki GKS. Leczenie powinno być kontynuowane w dawkach podtrzymujących przez 2–3 lata. Równolegle z zastosowaniem GKS do leczenia włącza się leki przeciwzapalne i immunosupresyjne; podstawowe to metotreksat (MTX), cyklosporyna A (CsA), azatiopryna. Podkreśla się rolę MTX jako leku o dużej skuteczności w leczeniu objawów zapalnych miopatii. W ciężkich przypadkach przy braku poprawy po zastosowanej terapii podstawowej należy dołączyć cyklofosfamid, ewentualnie mykofenolan mofetylu (MMF). Standardem postępowania w przypadkach o ciężkim przebiegu jest podawanie IVIG. Włączenie IVIG należy rozważyć w większości przypadków miopatii zapalnych ze względu na bardzo korzystne efekty leczenia, zarówno w zakresie zmian mięśniowych, jak i skórnych, a także ustępowanie zwapnień. Wskazuje się także korzystne znaczenie terapii IVIG dla zmniejszania dawek lub wcześniejszego zakończenia leczenia GKS celem minimalizacji ich działań niepożądanych.

Leczenie biologiczne w miopatiach zapalnych u dzieci nadal nie przyniosło spodziewanych efektów. Dane dotyczące zastosowania zarówno blokerów TNF, jak i innych leków biologicznych nie są w pełni przekonujące, trwają jednak różnorodne badania kliniczne. Konieczne staje się opracowanie nowych, skutecznych metod leczenia miopatii zapalnych, szczególnie w przypadkach opornych na terapię standardową. Obecnie na całym świecie trwają liczne próby zastosowania różnych leków biologicznych, w tym abataceptu, tocylizumabu i rytuksymabu (RTX). RTX wydaje się lekiem o najwyższej skuteczności, zwłaszcza gdy zawodzi dotychczasowy standard leczenia.

Podsumowanie

MZSM jest najczęstszą idiopatyczną miopatią zapalną (IMZ) wieku dziecięcego, mimo że częstość jego występowania jest niska: 2–4 przypadki na milion dzieci rocznie. Diagnostyka i leczenie miopatii zapalnych nadal stanowi bardzo poważne wyzwanie. W przypadku leczenia we wczesnym okresie choroby u 30–50% pacjentów istnieje możliwość uzyskania remisji w ciągu 2–3 lat od wystąpienia choroby, z niewielkimi powikłaniami i śmiertelnością < 4%. Zgodnie z danymi z ostatnich wieloośrodkowych badań kohortowych nawrotowa lub uporczywie aktywna postać choroby dotyka 41–60% pacjentów, zależnie od zastosowanych miar aktywności oraz obecności powikłań, takich jak wapnica, utrzymujące się osłabienie mięśni, zanik skóry lub mięśni (w tych przypadkach rokowanie pozostaje problematyczne). Ryzyko lipodystrofii i kalcynozy jest związane z dłuższym czasem aktywności choroby i niewystarczającą odpowiedzią na terapię GKS. Jakość życia dzieci chorujących na IMZ z reguły jest wyraźnie gorsza w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami zarówno w sferze fizycznej, jak i psychospołecznej; wymagane jest wtedy wsparcie psychospołeczne. W związku z rzadkim występowaniem oraz ciężkim przebiegiem choroby dzieci z IMZ powinny być otoczone opieką w ośrodkach posiadających doświadczenie i wiedzę w tym zakresie. Trwają obecnie prace w ramach inicjatywy SHARE mające na celu wskazanie najlepszych praktyk w diagnostyce i leczeniu pacjentów cierpiących na młodzieńcze postacie chorób reumatycznych (PRD, pediatric rheumatic diseases). W ramach tego programu opracowywane są zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia MZSM na podstawie opartego na dowodach procesu konsensusu w celu stworzenia standardu opieki nad pacjentami z IMZ w całej Europie. Zalecenia obejmują ocenę skóry, mięśni i narządów wewnętrznych; zostaną także przedstawione sugerowane zasady diagnostyki oraz proponowane schematy leczenia.

Piśmiennictwo:

1. Robinson A.B., Hoeltzel M.F., Wahezi D.M. Clinical characteristics of children with juvenile dermatomyositis: the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance Registry. Arthritis Care Res. 2014; 66(3): 404–410.

2. Karasawa R., Jarvis J.N. Using proteomic and genomic methods to understand JDM. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2015; 38(3): 150–156.

3. Rider L.G., Nistala K. The juvenile idiopathic inf lammatory myopathies: pathogenesis, clinical and autoantibody phenotypes, and outcomes. J Intern Med. 2016; 280(1): 24–38.

4. Zuber Z., Rutkowska-Sak L. Some aspects of idiopathic myopathies of childhood. Ann Acad Med. Stetin. 2012; 58(1): 11–17.

5. Robinson A.B. Clinical features, pathogenesis and treatment of juvenile and adult dermatomyositis. Nat Rev Rheumatol. 2011; 7(11): 664–756.

6. Ernste F.C., Reed A.M. Recent advances in juvenile idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol. 2014; 26(6): 671–678.

7. Ravelli A., Trail L., Ferrari C. i wsp. Long-term outcome and prognostic factors of juvenile dermatomyositis: a multinational, multicenter study of 490 patients. Arthritis Care Res. 2010; 62(1): 63–72.

8. Gono T., Kawaguchi Y., Sugiura T. Interleukin-18 is a key mediator in dermatomyositis: potential contribution to development of interstitial lung disease. Rheumatology. 2010; 49(10): 1878–1881.

9. Venalis P., Lundberg I.E. Immune mechanisms in polymyositis and dermatomyositis and potential targets for therapy. Rheumatology. 2014; 53(3): 397–405.

10. Hornung T., Wenzel J. Innate immune- response mechanisms in dermatomyositis: an update on pathogenesis, diagnosis and treatment. Drugs. 2014; 74(9): 981–998.

11. Reed A.M., Peterson E., Bilgic H. Changes in novel biomarkers of disease activity in juvenile and adult dermatomyositis are sensitive biomarkers of disease course. Arthritis Rheum. 2012; 64(12): 4078–4086.

12. Davis W.R. Assessment of active inf lammation in juvenile dermatomyositis: a novel magnetic resonance imaging-based scoring system. Rheumatology. 2011; 50(12): 2237–2244.

13. Malattia C., Damasio M.B., Madeo A. i wsp. Whole-body MRI in the assessment of disease activity in juvenile dermatomyositis. Ann Rheum Dis. 2014; 73(6): 1083–1090.

14. Lazarevic D. The PRINTO criteria for clinically inactive disease in juvenile dermatomyositis. Ann Rheum Dis. 2013; 72(5): 686–693.

Tekst ukazał się w: „Przegląd Reumatologiczny” 2017; nr 4

Opinie ekspertów - zobacz więcej