Prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotr WILAND

Monitorowanie reumatoidalnego

zapalenia stawów

Składowe parametry stosowane w różnych kryteriach oceny.

Minimalny zestaw zmiennych

Wiele pojedynczych parametrów służących ocenie aktywności, funkcji i uszkodzenia u chorych na RZS zostało zaliczonych do tzw. minimalnego zestawu zmiennych, stosowanych w badaniach klinicznych (tzw. rdzeniowych). W opracowaniach naukowych dotyczących badań klinicznych, jak i w codziennej praktyki klinicznej używa się najczęściej właśnie tego minimalnego zestawu zmiennych, przez co jest możliwe wyliczenie jednego wskaźnika lub stopnia odpowiedzi klinicznej, który zwykle charakteryzuje aktywność RZS w danej chwili.

Najbardziej uznane w piśmiennictwie ostatnich lat zestawy zmiennych zostały zaproponowane przez American College of Rheumatology (ACR), European League Against Rheumatism (EULAR) oraz przez Aletaha i Smolen dla obliczenia Simplified Disease Activity Index (SDAI) i Clinical Disease Activity Index (CDAI). 

Minimalny zestaw zmiennych zaproponowanych przez ACR składa się z:

• liczby obrzękniętych stawów (LOS),
• liczby bolesnych stawów (LBS),
• globalnej oceny aktywności choroby według obserwatora,
• czynników ostrej fazy we krwi – OB lub stężenie CRP,
• stanu czynnościowego,
• oceny nasilenia bólu według chorego,
• globalnej oceny aktywności choroby według pacjenta,
• oceny radiologicznej, jeśli badanie trwa dłużej niż rok.

Minimalny zestaw zmiennych zaproponowanych przez EULAR składa się z:

• liczby obrzękniętych stawów (LOS),
• liczby bolesnych stawów (LBS,)
• globalnej oceny aktywności stanu zdrowia (lub aktywności choroby) według pacjenta,
• czynników ostrej fazy we krwi – OB lub stężenie CRP.

Minimalny zestawu zmiennych według Aletaha i Smolen składa się z:

• liczby obrzękniętych stawów (LOS),
• liczby bolesnych stawów (LBS),
• globalnej oceny aktywności choroby według obserwatora,
• czynników ostrej fazy we krwi – OB lub stężenie CRP (nie jest wymagane przy obliczaniu CDAI),
• globalnej oceny aktywności choroby według pacjenta.

W minimalnym zestawie zmiennych zaproponowanym przez ACR można wyróżnić jedynie trzy oceny subiektywne chorego:

• stan czynnościowy,
• ocena nasilenia bólu według chorego,
• globalna ocena aktywności choroby według pacjenta.

Niektóre metody nie zostały włączone do tzw. pomiarów rdzeniowych, ale stanowią ich cenne uzupełnienie. Należy tu wymienić metody mierzące stan funkcjonalny, które nie opierają się na kwestionariuszu i unikają w ten sposób pułapek rozbieżności związanych z możliwymi odrębnościami kulturowymi.

Liczba obrzękniętych i bolesnych stawów

W  RZS stawy mogą być oceniane pod względem:

• tkliwości (bolesności uciskowej),
• obrzęku,
• bólu przy ruchach,
• deformacji.

Bolesność uciskową definiuje się jako ból badanego stawu w spoczynku wywołany przez ucisk. Badający powinien używać kciuka i palca wskazującego, aby wywołać ucisk o sile wywołującej u niego zblednięcie łożyska paznokciowego; określa się ten efekt jako „regułę kciuka”. W przypadku stawów biodrowych, barkowych i śródstopia, zamiast ucisku w stanie spoczynku, tkliwość stawu może zostać stwierdzona na podstawie pojawienia się bólu w trakcie mobilizacji. W odniesieniu do kręgosłupa szyjnego i stawów biodrowych dopuszczalne jest, by sam chory podał, iż taki ból u niego występuje. Zwykle tkliwość uciskowa ma charakter bardziej dynamiczny w perspektywie czasu w porównaniu z obrzękiem.    

Obrzęk stawu jest możliwy do wykazania wzdłuż brzegów stawu. Jego charakterystyczną cechą jest wysięk przejawiający się chełbotaniem. Jako obrzęku stawu nie można definiować jedynie powiększenia obrysu kości lub deformacji stawu.

Obrzęk stawu może mieć wpływ na zakres ruchów w zajętym stawie, np. zmniejsza on zgięcie grzbietowe w nadgarstku. Koreluje zwykle ze wskaźnikami ostrej fazy i progresją radiologiczną.  

Ograniczenie ruchomości stawu nie jest wliczane do większości pomiarów rdzeniowych w dziedzinie reumatologii, natomiast często znajduje zastosowanie w ortopedii. Z ograniczeniem zakresu ruchomości koreluje deformacja stawów. W długoterminowej obserwacji chorych na RZS (dłuższej niż 1 rok) istotne może być uwzględnienie deformacji czy zakresu ruchomości. Często bowiem można obserwować, iż liczba obrzękniętych i/lub bolesnych stawów ulega zmniejszeniu, natomiast zakres ruchów czy deformacja ulegają istotnemu pogorszeniu.

Skala nasilenia bólu i aktywności choroby odczuwane przez chorego

Ból odczuwany przez chorego, który zwykle dotyczy ostatnich 7 dni, może być oceniany w następujący sposób:

• na 100 mm horyzontalnej wizualnej skali analogowej (Visual Analogue Scale),
• na 100 mm pionowej wizualnej skali analogowej; te dwa pomiary VAS ściśle korelują ze sobą, choć przy skali analogowej pionowej wartości te są nieco większe;
• na cyfrowej skali 11-punktowej, na której podane są liczby od 0 do 10, gdzie 0 oznacza nieobecność bólu, a 10 ból nie do zniesienia;
• na skali kategorycznej słownej, zwykle 5-punktowej skali Likerta, w której najczęściej spotkać się można z następującymi określeniami: 1= ból nieobecny, 2 = ból łagodny, 3 = ból umiarkowany, 4 = ból silny, 5 = ból bardzo silny, nie do zniesienia.    

Podobne miary odnoszą się również do oceny aktywności choroby według pacjenta (Patient Global Assessment, PGA) oraz oceny ogólnej stanu zdrowia według pacjenta (Global Health). Ten ostatni parametr nie jest tożsamy z oceną aktywności, gdyż powinien uwzględniać wszelkie możliwe aspekty stanu zdrowia, które mogą bezpośrednio lub pośrednio mieć związek z aktywnym procesem chorobowym.

Skala nasilenia aktywności choroby według badającego

Ocena nasilenie aktywności choroby dokonywana przez badacza (zwykle jest nim lekarz, choć w grę może wchodzić również profesjonalista zdrowia) powinna zawierać subiektywną ocenę badającego, jak i analizę znanych wyników badań (elementy obiektywne). Niekiedy też opisuje się ją jako Evaluator Global Assessment, EGA). Najczęściej w badaniach klinicznych obserwuje się wyższą wartość oceny aktywności choroby według pacjenta niż lekarza.

Czynniki ostrej fazy

Najczęściej używanymi parametrami – zarówno w badaniach klinicznych, jak i praktyce klinicznej – świadczącymi o toczącym się zapaleniu w RZS są wartość OB  i stężenie CRP we krwi. Korelują one z kliniczną aktywnością choroby oraz radiologiczną progresją. Gdy są dostępne takie parametry, jak liczba obrzękniętych i bolesnych stawów, ocena aktywności schorzenia według pacjenta i obserwatora, wskaźniki ostrej fazy tylko niewielkim stopniu wpływają na całkowity wynik indeksu aktywności choroby. Przy analizie czynników ostrej fazy należy również pamiętać, iż mogą istnieć inne przyczyny powodujące ich zwiększenie, jak np. zakażenie. Na wartość OB mogą wpływać takie czynniki, jak płeć żeńska, wiek, stężenie immunoglobulin oraz nieprawidłowy kształt lub wielkość krwinki czerwonej. Według niektórych badaczy OB może być prawidłowe nawet u 40% chorych na RZS.

Zmęczenie

Znaczące klinicznie zmęczenie jest obecne u około 40–80% chorych na RZS. Pacjenci często traktują zmęczenie jako najważniejszy czynnik wpływający zarówno na jakość życia, jak i niepełnosprawność. Z tego powodu uważają, iż zmniejszenie odczuwania zmęczenia powinno być jednym z najbardziej istotnych celów leczenia. Stąd też jego nieobecność została określona jako jeden z warunków remisji. Jednakże w większości badań klinicznych i codziennej praktyce klinicznej nasilenie zmęczenia nie jest mierzone.

Zmęczenie najczęściej jest oceniane na 100 mm poziomej skali VAS, gdzie z jednej strony, przy „0”, widnieje napis: „Nie odczuwam zmęczenia”, a na przeciwległym końcu – „Nie mam żadnej siły ani energii”. Tego typu pomiar jest dość prosty, choć nie obejmuje wszystkich aspektów zmęczenia.

U chorych na RZS były walidowane dwa pomiary zmęczenia. Pierwszym z nich jest Multidimensional Assessment of Fatigue (MAF), opracowany przez Belza i wsp.; stwierdzono w nim znaczną korelację zmęczenia z nasileniem bólu, stanem czynnościowym, zaburzeniami snu, płcią żeńską, współistniejącymi schorzeniami oraz czasem trwania choroby. Drugą z walidowanych metod oceny zmęczenia u chorych na RZS jest Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue Scale (FACIT-F), która zawiera 13 pytań dotyczących czterech domen: zmęczenia ogólnego, fizycznego, psychicznego i chęci do życia.

Kwestionariusz jakości życia SF-36 zawiera dwie podskale (energii i witalności), które również oceniają zmęczenie, ale nie są one tak zorientowane na ten aspekt, jak już wymienione kwestionariusze. We wczesnym RZS zmęczenie wywiera dominujący wpływ na jakość życia chorych i psychospołeczne aspekty ich codziennych zajęć. Zmęczenie ściśle koreluje z bólem i depresją u chorych na RZS.

Testy czynnościowe w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Niektóre metody pomiaru stanu czynnościowego zostały w ostatnich latach zastąpione przez kwestionariusze wypełniane przez chorych, takie jak HAQ lub VAS, mierzące aktywność choroby czy bólu. Nie oznacza to jednak, że pomiary te mają już znaczenie historyczne. Ich walorem jest brak wpływu czynników socjokulturowych na wynik.

Najczęściej stosowanymi testami czynnościowymi u chorych na RZS są;

• siła chwytu rąk,
• test czasu chodzenia,
• test przycisku (button test). 

Sztywność poranna

Sztywność poranna to parametr, który jest jednym z 7 kryteriów diagnostycznych  stosowanych przez Mallya-Mace w kryteriach z 1981 roku oraz kryteriach Paulusa z 1990 roku dla oceny aktywności RZS. Nie został on jednak uwzględniony w minimalnym zestawie zmiennych zaproponowanych przez ACR, EULAR i dla SDAI. Obecny jest natomiast jako pojedyncza zmienna w wielu opracowaniach klinicznych, jak też w kwestionariuszu samooceny RADAI.

W ocenie sztywności porannej należy mierzyć czas trwania sztywności porannej oraz jej nasilenie najlepiej na wizualnej skali analogowej od 0 do 100 mm. Bardziej odpowiednia w badaniach klinicznych wydaje się być ocena nasilenia sztywności, a nie jej czasu.  

Tekst stanowi fragment książki autorstwa Piotra Wilanda, Marty Madej oraz Magdaleny Szmyrki-Kaczmarek pt. Monitorowanie stanu pacjentów w chorobach reumatycznych, która ukazała się nakładam Górnicki Wydawnictwo Medyczne

„Przegląd Reumatologiczny” 2008, nr 2 (20), s. 11.