NEWSY

Strategie postępowania u chorych, którzy osiągają remisję we wczesnym RZS

Wiele ostatnio opublikowanych prac wskazuje, że szybko rozpoczęte i intensywne leczenie wczesnych postaci reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) pozwala na osiągnięcie remisji u tych chorych. Stąd powstało pytanie, czy da się zmniejszać dawki leków u tych pacjentów i – jeśli tak – to w jaki sposób. Badanie tREACH (the Rotterdam Early Arthritis Cohort) oceniało dwie strategie postępowania u chorych na RZS, którzy osiągnęli remisję. Z jednej strony redukowano dawki klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby (cLMPCh), a z drugiej leków biologicznych (bLMPCH). W badaniu wzięło udział 281 chorych na RZS o czasie jego trwania nie dłuższym niż 12 miesięcy. Średnia wieku wynosiła 53 lata, a średni wyjściowy DAS (Disease Activity Score) – 3,36.

     Początkowo chorzy leczeni byli terapią wielolekową (iTDT – initial triple DMARD therapy) – metotreksatem (MTX) 25 mg/tydz, sulfasalazyną (SS) 2 g/d, hydroksychlorochiną 400 mg/d – lub samym MTX (iMM – initial methotrexate monotherapy) 25 mg/tydz. Dodatkowo na początku wszyscy chorzy otrzymywali przez 3 miesiące glikokortykosteroidy. Jeśli na kontrolnej wizycie DAS przekraczał 2,4, włączano do terapii inhibitor TNF. Natomiast jeśli DAS utrzymywał się poniżej 1,6 przez dwie kolejne wizyty, redukowano dawki leków w schemacie:

- w grupie iTDT – zaprzestanie stosowania SS, połowa dawki MTX, ¼ dawki MTX, zaprzestanie stosowania MTX, zaprzestanie stosowania hydroksychlorochiny;

- w grupie iMM – połowa dawki MTX, ¼ dawki MTX, zaprzestanie stosowania MTX.

W przypadku chorych otrzymujących leczenie biologiczne podzielono chorych na dwie grupy:

- jedną, w której najpierw redukowano MTX;

- drugą, w której rozpoczynano od zmniejszenia dawki inhibitora TNF.

W trakcie dwuletniej obserwacji 59% chorych (108) w grupie iTDT oraz 53% (51) w grupie iMM osiągnęło remisję choroby podstawowej. Ogólnie remisję obserwowano u 11% chorych leczonych biologicznie i 26% leczonych LMPCh. U 84% chorych otrzymujących tylko LMPCh oraz u 16% stosujących inhibitor TNF redukowano dawki leków zgodnie z protokołem badania. Z całej grupy 281 chorych włączonych do badania stan remisji, bez konieczności zażywania LMPCH, stwierdzono tylko u 34 pacjentów. W ciągu roku zaostrzenie RZS obserwowano u 41% leczonych cLMPCh i 37% bLMPCh.

     Podsumowując, autorzy stwierdzili, że częściej chorzy z wczesnym RZS uzyskiwali remisję, otrzymując od początku bardziej agresywne leczenie w formie terapii złożonej niż jedynie monoterapię MTX, i rzadziej wymagali leczenia biologicznego. Niezależnie od stosowanego modelu terapii oraz późniejszego zmniejszania dawki leków bazowych u podobnej liczby chorych obserwowano nawrót RZS. W momencie stwierdzenia zaostrzenia RZS w grupie chorych leczonych cLMPCh ponowne zintensyfikowanie terapii pozwalało na uzyskanie ponownej remisji w ciągu 6 miesięcy.

Kuijper T.M. et al.: Tapering conventional synthetic DMARDs in patients with early arthritis in sustained remission: 2-year follow-up of the tREACH trial. Ann Rheum Dis 2016; 75: 2119–2123.

Leczenie najmłodszych inhibitorami TNF

Etanercept (ETA) i adalimumab (ADA) są dwoma inhibitorami TNF zarejestrowanymi w leczeniu postaci wielostawowej młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS). Daniel Windschall i Gerd Horneff przedstawili wyniki terapii tymi lekami w grupie wiekowej 2–4 lat. Skuteczność leczenia była oceniana za pomocą skali DAS (JADAS-10) oraz pedACR (JAACR) dla MIZS. Leczenie otrzymywało 85 chorych – w tym 74 dzieci ETA, a pozostałe – ADA. Po 6., 12. i 24. miesiącach niska aktywność choroby w JADAS była osiągnięta odpowiednio w:

- 55–58–58% u dzieci leczonych ETA,

- 50–71–66% u dzieci leczonych ADA.

Natomiast remisja w:

- 35–44–50% u osób otrzymujących ETA,

- 16–28–66% u osób otrzymujących ADA.

PedACR 50/70/90 udało się uzyskać w trakcie ostatniej obserwacji u:

- 64/54/41 stosujących ETA,

- 56/33/22 stosujących ADA.

Odstawione leczenie inhibitorem TNF miało miejsce u:

- 29% dzieci z powodu remisji,

- 33% dzieci z powodu nieskuteczności.

Podsumowując, autorzy stwierdzili, że oba leki, zarówno ADA, jak i ETA, są skuteczne i bezpieczne w leczeniu dzieci chorych na MIZS poniżej 4 r.ż.

Widschall D., Horneff G. et al.: Safety and efficacy of etanercept and adalimumab in children aged 2 to 4 years with juvenile idiopathic arthritis. Clin Rheumatol 2016; 35: 2925.

Możliwość zastosowania terapii biologicznej u chorych, u których w trakcie leczenia rozwinęła się gruźlica

Zastosowanie w leczeniu inhibitorów TNF wiąże się z możliwością reaktywacji gruźlicy (TB), w związku z tym chorzy leczeni tymi lekami mają wykonywane wiele badań w celu jak największego zmniejszenia tego ryzyka. Jednak w przypadku przerywania leczenia choroby podstawowej tymi lekami, w przypadku wykrycia aktywnego zakażenia, często dochodzi do zaostrzenia choroby reumatologicznej. Yesim Ozguler i wsp. przedstawili wyniki obserwacji 2754 chorych leczonych inhibitorami TNF w latach 2001–2013 pod kątem reaktywacji TB. U 22 chorych stwierdzono aktywną TB. Wśród tej grupy jeden chory zmarł z powodu gruźlicy prosówkowej. U pozostałych 16 chorych (76%) zdecydowano o ponownej kontynuacji terapii biologicznej. Najczęściej stosowanym lekiem był etanercept (6 osób), następnie rytuksymab i interferon-α. U 4 chorych leki biologiczne były ponownie zastosowane już podczas leczenia TB. W trakcie 53 (40–75) miesięcznej obserwacji reaktywację TB zanotowano u jednego chorego na chorobę Behçeta, który początkowo otrzymywał etanercept od 3. miesiąca leczenia TB z powodu zagrażającego ślepotą zapalenia naczyniówki. Następnie w terapii kontynuowano kanakinumab wraz z metotreksatem, cyklosporyną i glikokortykosteroidami. Po drugim kursie 9-miesięcznej terapii przeciwgruźliczej chory osiągnął stan stabilny, gdy w terapii stosowano interferon-α.

     Podsumowując, autorzy zwracają uwagę, że ponowne zastosowanie leczenia biologicznego – w tym inhibitorów TNF – jest możliwe u chorych, którzy rozwinęli TB w trakcie tej terapii. Jednakże chorzy ci wymagają bardzo starannego i częstego monitorowania pod kątem możliwości kolejnej reaktywacji TB.

Ozguler Y. et al.: Re-initiation of biologics after the development of tuberculosis under anti-TNF therapy. Rheumatol Int. 2016; 36: 1719.

Oprac. dr n. med. Agata Sebastian

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu