Oprac. lek. med. Agata SEBASTIAN

I. Korzyści wynikające z oznaczenia przeciwciał przeciwcentromerowych u chorych z pierwotnym zespołem Sjögrena

W ostatnich publikacjach dotyczących kryteriów diagnostycznych pierwotnego zespołu Sjögrena (pSS) Kitagawa i wsp. postulowali korzyści wynikające z obecności przeciwciał przeciwcentromerowych (ACA) u osób z pSS i brakiem przeciwciał specyficznych w klasach SS-A(Ro) i SS-B(La). Wykazali oni ACA wśród 15,6% chorych z pSS, uważając, że przeciwciała te stanowią alternatywę dla przeciwciała SS-A i SS-B, i sugerując, że mogą one być z powodzeniem stosowane zamiast inwazyjnej biopsji gruczołów ślinowych.

W odpowiedzi na te doniesienia Collins i wsp. podsumowali częstość występowania przeciwciał specyficznych u 549 chorych z pSS, których dane znajdują się w rejestrze chorych z pSS w Wielkiej Brytanii (The UK Primary Sjögren’s syndrome registry, UKPSSR). Okazało się, że częstotliwość występowania ACA jest niższa i wynosi jedynie 1,3%, z czego jedynie u połowy chorych dodatkowo nie notowano przeciwciał w klasach SS-A i SS-B. U chorych z obecnością ACA nie należy również zapominać o możliwości, nawet po pewnym czasie, rozwoju wtórnego zespołu Sjögrena, szczególnie z współtowarzyszącą twardziną układową.

Collins K. i wsp. Potential diagnostic utility of anti-centromere antibody in primary Sjögren’s syndrome in the UK. Clin Rheumatol. 2012 Jul; 31 (7):1147–1148.

II. Porównanie terapii inhibitorem TNF-α oraz iniekcji dostawowej glikokortykosteroidów w leczeniu frozen shoulder

W leczeniu barku zamrożonego (frozen shoulder), jednej z postaci zespołu bolesnego barku, stosowane są iniekcje dostawowe glikortykosteroidów (GKS). W badaniach histopatologicznych wycinków pobranych z zajętych chorobowo stawów ramiennych stwierdzono zwiększoną ekspresję cząsteczek prozapalnych, w tym TNF-α.  Na podstawie tych założeń badacze z Danii podjęli się próby porównania skuteczności iniekcji podskórnych adalimumabu (ADA) oraz dostawowych GKS do stawu ramiennego (4 ml lidokainy + 40 mg metyloprednizolonu), podawanych w trzech seriach w odstępach 2-tygodniowych u chorych z zespołem zamrożonego barku. 10 chorych otrzymało ADA, 8 chorych – iniekcje GKS. U 4 chorych z grupy z ADA leczenie przerwano z powodu braku skuteczności lub wystąpienia działań niepożądanych (wzrost aminotransferaz, objawy przeczulicy w zakresie palców). U wszystkich chorych otrzymujących GKS notowano istotną statystycznie, poprawę, wyrażoną polepszeniem funkcji ruchowych stawu oraz uzyskaniem działania przeciwbólowego. Efektu tego nie obserwowano w grupie, u której podawano ADA.   

Schydlowsky P. i wsp. Treatment of frozen shoulder with subcutaneous TNF-alpha blockade compared with local glucocorticoid injection: a randomised pilot study. Clin Rheumatol 2012 Aug; 31 (8): 1247–1251.

III. Powikłania neurologiczne w trakcie terapii TNF

Inhibitory TNF są coraz częściej stosowaną grupą leków u chorych z aktywną, niereagującą na podstawowe leczenie postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK). Niestety, jak każda terapia wiążą się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Omair i wsp. przedstawili opis przypadku 44-letniej chorej z postacią osiowo-obwodową ZZSK, rozpoznaną na podstawie zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich, u której nie uzyskano adekwatnej odpowiedzi na leczenie lekami z grupy NLPZ. Początkowo w terapii zastosowano etanercept (50 mg raz w tygodniu s.c.), jednak z powodu utraty skuteczności po ponad 24 miesiącach zmieniono go na infliksymab (3 mg/kg m.c.). Po 3 dawkach infliksymabu pojawiły się jednak działania niepożądane, stąd podjęto decyzję o zmianie leku na trzeci z rzędu inhibitor TNF – adalimumab (ADA). Uzyskano dobrą odpowiedź kliniczną, jednak krótko po rozpoczęciu podawania leku pojawiły się u chorej silne bóle głowy, nasilające się w trakcie kolejnych miesięcy. Po 3 miesiącach stwierdzono obuoczne zaburzenia widzenia z zanikiem nerwów wzrokowych, liczne hiperintensywne zmiany w MRI mózgowia. Pomimo zastosowania metyloprednizolonu i.v. w dawce 500 mg/dobę przez 4 dni i terapii podtrzymującej prednizonem p.o. w początkowej dawce 20 mg na dobę u chorej rozwinęły się objawy niedowładu lewostronnego. Dodatkowo nasiliły się objawy ZZSK, w związku z tym podjęto decyzję o dwukrotnym podaniu i.v. rytuksymabu w dawce 2 x 1000 mg. Uzyskano szybką poprawę funkcji lokomocji związaną z niedowładem neurologicznym, bez wpływu na objawy osiowe ZZSK (brak zmniejszenia wartości w kwestionariuszu BASDAI).

Omair M.A. i wsp. Rituximab in a patient with ankylosing spondylitis with demyelinating disease: a case report and review of the literature. Clin Rheumatol 2012 Aug; 31 (8): 1259–1261.

IV. Neuroinfekcja wirusem Epsteina-Barr u chorego z toczniem rumieniowatym układowym

Zajęcie centralnego układu nerwowego (CUN) w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego (TRU) jest rzadkim, niemniej jednak zagrażającym życiu powikłaniem. Z powodu podobnych objawów klinicznych często trudno zróżnicować tło zajęcia CUN w TRU i ocenić, czy należy ono do pierwotnego obrazu choroby, czy jest wtórne do infekcji wirusowej. Hongbo i wsp. przedstawili przypadek nowo rozpoznanego TRU u 21-letniego mężczyzny, dotychczas bez istotnej przeszłości chorobowej, u którego pierwszą manifestacją TRU był obrzęk całego ciała, ze stwierdzoną w badaniach laboratoryjnych obecnością przeciwciał anty-ds DNA oraz anty-Smith, hipokomplementemią oraz zwiększoną wartością OB. W badaniu histopatologicznym wycinka, pobranego w trakcie biopsji nerki, ujawniono IV stopnia toczniowe zapalenie nerek. W leczeniu zastosowano i.v. metyloprednizolon w dawce 500 mg na dobę przez 3 kolejne dni oraz cyklofosfamid w dawce 400 mg. W 34. dniu terapii nagle pojawiły się u chorego objawy napadów padaczkowych typu grand mal, z silnymi bólami głowy. Po wykonaniu badań obrazowych (MRI mózgowia, EEG) oraz po otrzymaniu pozytywnego wyniku na obecność wirusa Epsteina-Barr (EBV) z próbek pobranych z krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego (IgM, IgG, PCR) w leczeniu rozpoczęto stosowanie gancyklowiru (600 mg/dobę przez 4 tygodnie), kwasu walproinowego (500 mg/dobę), lewetiracetamu (200 mg/dobę) oraz metyloprednizolonu (120 mg i.v. zredukowany do 40 mg i.v. po wykluczeniu pierwotnego zajęcia CUN w przebiegu TRU), którego podawanie kontynuowano po 8 tygodniach w formie prednizonu (40–15 mg/dobę p.o.).

Po 2 miesiącach stwierdzono wycofanie się objawów neurologicznych, a wyniki badań kontrolnych na obecność EBV (IgG, IgM, PCR) pobranych z krwi nie wykazały obecności infekcji.

Podsumowując, w przebiegu TRU z towarzyszącymi objawami neurologicznymi należy brać pod uwagę możliwość infekcji wirusowych, w tym CMV, HIV, Coxsackich oraz EBV. W przypadku neuroinfekcji EBV do głównych objawów klinicznych należą gorączka, zaburzenia psychiczne, napady padaczkowe i zaburzenia poznawcze, które również mogą wystąpić w przebiegu TRU.

Hongbo C. i wsp. Secondary neuropsychiatric manifestations caused by Epstein-Barr virus encephalitis in a new onset systemic lupus erythematosus patient. Rheumatol Int 2012 Aug; 32 (8): 2321–2323.

V. Etanercept jako nowa alternatywa w leczeniu zespołu SAPHO

W ostatnich doniesieniach przedstawiono przypadek 56-letniej kobiety z rozpoznanym zespołem SAPHO na podstawie obrazu klinicznego (zmiany skórne zlokalizowane na  dłoniach i stopach, ból i obrzęk stawów mostkowo-obojczykowych, bolesność kręgosłupa) oraz wyników badań dodatkowych, w tym obrazowych (złamania kręgów TH11, L2-3, zwiększona intensywność obrazu w zakresie kręgów w badaniach TK, MRI i PET), biopsji kości (przewlekłe zapalenie szpiku) i badań laboratoryjnych (podwyższone wartości parametrów zapalnych, brak obecności antygenu HLA B27), u której zastosowano w leczeniu etanercept (s.c. 25 mg 2 razy w tygodniu przez pierwszy miesiąc, później 25 mg raz w tygodniu przez kolejne dwa miesiące) z dobrą skutecznością. Poprawę w zakresie układu ruchu zaobserwowano już po tygodniu od podania etanerceptu, a normalizację parametrów zapalenia w 2. tygodniu terapii. Dodatkowo w leczeniu stosowane były meloksykam (7,5 mg/dobę), alendronat (70 mg/tydzień) oraz sulfasalazyna (3 g/dobę).

Zhang L.L. i wsp. Successful treatment of SAPHO syndrome with severe spinal dis order Rusing etanercept: a case study. Rheumatol Int 2012; 32: 1963–1965.

VI. Canakinumab w leczeniu choroby Behçeta

Opisano przypadek 16-letniej dziewczynki z rozpoznaną w 9. r.ż. chorobą Behçeta, powikłaną nawracającymi zapaleniami błony naczyniowej obojga oczu i zmianami na siatkówce. Mimo zastosowania w terapii przez 6 miesięcy azatiopryny (2,5 mg/kg/dobę), cyklosporyny A (5 mg/kg/dobę) i prednizolonu nie udało się zahamować postępu choroby. Następnie w leczeniu podjęto próbę podawania interferonu-α (5 MU/dobę), po którym uzyskano poprawę kliniczną. Leczenie to jednak przerwano po 5 miesiącach z powodu wystąpienia u chorej gorączki oraz rumienia guzowatego. Zdecydowano wtedy o powrocie do azatiopryny i cyklosporyny w schemacie leczenia z infliksymabem (5 mg/kg i.v.) i uzyskano remisję na prawie 2 lata. Ponowne pojawienie się zapalenia błony naczyniowej oczu było przyczyną zmiany infliksymabu na adalimumab, podawany przez 12 miesięcy z dobrą skutecznością. Po tym czasie z uwagi na pogłębiające się zmiany w badaniu okulistycznym (zanik nerwu wzrokowego w oku lewym) podano chorej anakinrę (2 mk/kg), jednak nie uzyskano oczekiwanego efektu klinicznego. Po pojawieniu się kolejnego zaostrzenia zapalenia błony naczyniowej zdecydowano o zastosowaniu pojedynczej dawki 150 mg canakinumabu, po której uzyskano remisję na 8 tygodni.

Opisany przypadek pokazuje, jak trudne może być leczenie powikłań ocznych w przebiegu choroby  Behçeta. Autorzy zwracają uwagę na możliwość użycia canakinumabu (przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko interleukinie 1β) w przypadku chorych niereagujących na standardowe leczenie.

Ugurlu S. i wsp. Canakinumab in a patient with juvenile Behcet's syndrome with refractory eye disease. Ann Rheum Dis 2012 Sep;71 (9): 1589–1591.

VII. Zastosowanie rytuksymabu w leczeniu guzków reumatoidalnych zlokalizowanych w płucach

Przedstawiono dane pochodzące z francuskiego rejestru chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), dotyczące zastosowania rytuksymabu u chorych z RZS z obecnością guzków reumatoidalnych, zlokalizowanych w tkance płucnej. Połowa chorych (5 osób) miała pozytywny wywiad dotyczący palenia papierosów. U 6 chorych diagnoza guzków reumatoidalnych została postawiona na podstawie badania histopatologicznego zmian pobranych z płuc. Podano dwukrotnie 1 g rytuksymabu. W momencie rozpoczęcia terapii średni DAS (Disease Activity Score) wynosił 5,6. Po średnim czasie obserwacji 12 miesięcy zauważono zmniejszenie liczby guzków reumatoidalnych z 26 do 19 w badaniu tomografii komputerowej, nie obserwowano powstania nowych zmian, a te które pozostały, się zmniejszyły (15,04 +/– 8,05 mm v. 9,8 +/– 10,02 mm), co było istotne statystycznie (p < 0,001). Do tej pory w piśmiennictwie opisywano związek występowania guzków reumatoidalnych w układzie oddechowym u osób z RZS leczonych leflunomidem, metotreksatem i antagonistami TNF-α. W opisanej grupie wszyscy chorzy w przeszłości byli leczeni inhibitorami TNF.  

Glace B. i wsp. Efficacy of rituximab in the treatment of pulmonary rheumatoid nodules: findings in 10 patients from the French AutoImmunity and Rituximab/Rheumatoid Arthritis registry (AIR/PR registry). Ann Rheum Dis 2012 Aug;71 (8): 1429–1431. 

VIII. Etanercept w terapii autoimmunologicznego zapalenia wątroby u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby  (autoimmune hepatitis, AIH) należy do jednej z przyczyn zaburzeń funkcji wątroby u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS). Niektórzy autorzy sugerują nawet, że jest to powikłanie spotykane częściej niż toksyczne uszkodzenie wątroby w przebiegu terapii metotreksatem (41% v. 5%). Toulemonde i wsp. przedstawili korzyści wynikające z leczenia etanerceptem chorych z AIH w przebiegu RZS. Spośród 1571 osób z RZS leczonych metotreksatem nieprawidłowe wartości aminotransferaz obserwowano u 53 chorych, z czego u 18 chorych było to związane z AIH, potwierdzonym w badaniu histopatologicznym biopsji wątroby. 6 miesięcy po zastosowaniu etanerceptu u tych chorych obserwowano poprawę  w zakresie uszkodzenia tkanki wątroby (biopsja kontrolna: skala nasilenia zmian zapalnych w AIH 4,5 +/– 2,6 v. 2,4 +/– 1,5, p = 0,01; skala nasilenia włóknienia 2,3 +/– 1,0 v. 1,7+/– 0,8, p = 0,06), obniżenie wartości aminotransferaz (AspAT 72,1 +/– 44,7 IU/l v. 34,6 +/– 13.4 IU/l; ALAT 127,6 +/– 128,3 IU/l v. 46,6 +/– 28,5 IU/l, p = 0,03) oraz zmniejszenie aktywności RZS, wyrażonej spadkiem DAS28 (4,5 +/– 0,4 v. 2,9 +/–1,0).

Toulemonde G. i wsp. Treatment with etanercept of autoimmune hepatitis associated with rheumatoid arthritis: an open label proof of concept study. Ann Rheum Dis 2012 Aug; 71 (8): 1423–1324.