Lek. med. Marta MADEJ

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UM we Wrocławiu

Ocena aktywności zapalenia naczyń

Powszechnie wykorzystywanymi obecnie kwestionariuszami są BVAS i VDI.

Zapalenia naczyń (ZN) to heterogenna grupa przewlekłych schorzeń różniących się rodzajem zajętych naczyń, ich wielkością oraz lokalizacją narządową. Naturalny przebieg choroby cechuje tendencja do nawrotów (u ponad 50% pacjentów dochodzi do nawrotu w okresie 5 lat od remisji). Rocznie odnotowuje się około 100–150 nowych przypadków chorobyna milion. Pomimo iż dzięki wprowadzeniu immunosupresji poczyniono duży postęp w leczeniu ZN, co doprowadziło do zmniejszenia śmiertelności, powikłania narządowe stanowią nadal istotny problem kliniczny. Przebieg choroby związany z okresami zaostrzeń i remisji oraz potrzeba poszukiwania nowych, skuteczniejszych metod terapii pociągają za sobą konieczność ciągłego monitorowania aktywności schorzenia. Optymalny instrument oceny ZN powinien uwzględniać zarówno aktualną aktywność choroby, jak również jej trwałe, odległe następstwa, wpływające na jakość życia. Krótką charakterystykę stosowanych obecnie w praktyce klinicznej (badania kliniczne i naukowe) narzędzi oceniających różne aspekty zapalenia naczyń przedstawia tabela 1. 

Punktacja aktywności zapalenia naczyń według Birmingham (BVAS)

Jednym z pierwszych narzędzi oceny aktywności ZN był tzw. five factor scores (FFS, 1988 r.), uwzględniający 5 zmiennych: dysfunkcję nerek, proteinurię, zajęcie serca, przewodu pokarmowego i centralnego układu nerwowego. FFS stosowany jest w guzkowym zapaleniu tętnic (polyarteritis nodosa, PAN), mikroskopowym zapaleniu naczyń (MPA) i zespole Churga-Straussa (CSS). Choć jego zaletą jest łatwość w użyciu, jest on mało przydatny w prognozowaniu przebiegu choroby.

Innym pomiarem jest DEI (The Disease Entent Index), czyli wskaźnik zaawansowania choroby wykorzystywany w ziarniniaku Wegenera (Wegener’s granulomatosis, WG), który skupia się głównie na ocenie czynności nerek.

Powszechnie wykorzystywanymi obecnie narzędziami oceny w ZN są BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score) oraz VDI (Vasculitis Damage Index). Organizacje EUVAS (European Vasculitis Study Group) i INSSYS (International Network for the Study of Systemic Vasculitis) uznały BVAS za podstawowe narzędzie w ocenie aktywności choroby zarówno w badaniach klinicznych, jak i codziennej praktyce. W badaniach klinicznych i naukowych kwestionariusze te stosowane są w celu porównywania różnych metod leczenia, dają możliwość wyboru optymalnych sposobów terapii, ponadto pomagają w prognozowaniu przebiegu choroby.

BVAS, wykorzystywany we wszystkich ZN, stał się obecnie podstawowym narzędziem oceny aktywności tej grupy schorzeń w badaniach klinicznych. Zawiera 66 zmiennych (objawów chorobowych), ujętych w 9 modułów dotyczących różnych narządów i układów. Każdemu objawowi przyporządkowana jest określona wartość punktowa, w zależności od klinicznej „rangi”, na przykład krwinkomocz ma wartość 6, bóle mięśniowe – 1, a zapalenie osierdzia – 3. Ponadto każdej grupie objawów (np. ze strony układu nerwowego czy sercowo-naczyniowego) odpowiada określona maksymalna liczba punktów, w zależności od znaczenia klinicznego (np.odpowiednio 9 i 6 punktów). Kwestionariuszowi towarzyszy glosarium zawierające szczegółowe objaśnienia dotyczące objawów oraz informacje o sposobie wypełniania ankiety. Przedstawienie wyniku w postaci liczbowej stwarza możliwość ilościowej oceny aktywności choroby. Zastosowanie kwestionariusza pozwala na określenie statusu choroby: częściowej/całkowitej remisji bądź nawrotu. Ponadto BVAS ma właściwość prognozowania przebiegu schorzenia. Pomimo przejrzystej formy prawidłowa realizacja BVAS wymaga dużego doświadczenia ze strony badacza.

Kwestionariusz był kilkakrotnie modyfikowany, obecnie funkcjonuje w wersji BVAS 2003. Dane dotyczące metod ewaluacji ZN oraz powstania BVAS i VDI opublikowane zostały w 2007 r. na łamach Annals of Rheumatic Diseases. W dalszym ciągu trwają prace w ramach OMERACT Group (Outcome Measure for Arthritis Clinical Trials Consensus Group), mające na celu jego udoskonalenie.

Tekst źródłowy na temat BVAS, zawierający informacje na temat jego powstania, wzory kwestionariuszy, metodologię ich oceny, a także opisy przypadków klinicznych wraz z przykładami ewaluacji, jest dostępny pod adresem www.vascultis. org, w zakładce Disease Scoring (Raashid Luqmani et al. Clinical evaluation of systemic vasculitis. A practical guide to using BVAS 2003. Version 4.0 October 2005).

Zmodyfikowana wersja kwestionariusza BVAS – BVAS/WG – stworzona została do oceny klinicznych wykładników aktywności ziarniniaka Wegenera, pozwala jednocześnie różnicować aktualne nasilenie aktywności choroby oraz tzw. przetrwałą aktywność. Dla oceny istotne jest wyodrębnienie cech świadczących o obecnej aktywności i trwałych następstwach choroby. Te drugie podlegają ocenie za pomocą VDI.

Kwestionariusz BVAS/WG zawiera informacje o występujących objawach oraz wynikach badań dodatkowych (laboratoryjnych i obrazowych). Podczas bieżącej oceny aktywności schorzenia wykluczyć należy możliwość wpływu czynników zewnętrznych (np. towarzyszącej infekcji, toksycznego działania leków). Uzyskany wynik może zmieniać się w sposób dynamiczny (w zależności od przebiegu choroby), co wiąże się z koniecznością modyfikacji sposobu leczenia.

Przy ocenie aktywności choroby na podstawie kwestionariusza BVAS/ WG należy:

• uwzględniać, że ramy czasowe obejmują 28 dni poprzedzających badanie;

• w przypadku świeżego rozpoznania choroby (pacjent wypełnia kwestionariusz po raz pierwszy i nie był dotychczas leczony) wszystkie występujące objawy, niezależnie od czasu trwania, zaznaczyć w rubryce „nowy/pogorszenie”;

• zaznaczyć „nowy/pogorszenie” w przypadku, gdy wystąpił nowy objaw lub pogorszenie w ciągu 28 ostatnich dni (lub miała miejsce sytuacja jak powyżej);

• zaznaczyć „przetrwały”, jeżel objaw obserwowany jest od czasu poprzedniej oceny i nie uległ pogorszeniu w ciągu ostatnich 28 dni;

• uwzględnić, że spośród wszystkich objawów zawartych w kwestionariuszu wyróżniono „objawy większe” (pogrubiona czcionka plus symbol gwiazdki);

• wkońcowej części kwestionariusza, w podpunkcie „Inne”, umieścić pozostałe, nieujęte wyżej objawy świadczące o aktywności WG, z uwzględnieniem podziału na „objawy mniejsze” i „objawy większe” (w założeniu: „objawy większe” to takie, których wystąpienie skłania do zastosowania terapii cyklofosfamidem; wystąpienie „objawów mniejszych” wiąże się z zastosowaniem metotreksatu lub zwiększeniem dawki prednizonu);

• w przypadku kolejnej oceny chorego objaw, który pojawił się wciągu ostatnich 28 dni poprzedzających ewaluację, określić jako „nowy/pogorszenie”; objaw obserwowany poprzednio określić jako „przetrwały”; umożliwia to różnicowanie obecnego zwiększenia aktywności choroby i przetrwałej aktywności choroby (tę ostatnią należy różnicować z trwałym następstwem choroby); na przykład: osłabienie będące następstwem trwającego od kilku miesięcy mononeuritis multiplex jest trwałym następstwem choroby;

• w przypadku, gdy objawy nie wynikają bezpośrednio z aktywności choroby podstawowej, a są jedynie symptomami schorzeń współistniejących lub wynikiem działania stosowanych farmaceutyków, nie ujmować ich w kwestionariuszu;

• w przypadku, gdy podczas bieżącej oceny obecne są objawy związane z rzutem choroby mającym miejsce w przeszłości (np. udar), a jego następstwa widoczne są do chwili obecnej, nie uwzględniać ich w ocenie BVAS/WG (jest to zmiana trwała odnosząca się do VDI);

• po zaznaczeniu wszystkich odpowiedzi dotyczących charakteru objawów zawartych w kwestionariuszu zsumować w odpowiednich kolumnach liczbę „objawów większych” w kolumnie „nowy/pogorszenie” i „przetrwały”, a następnie analogicznie postąpićw przypadku „objawów mniejszych”, wpisując wyniki w module umieszczonym w prawym dolnym rogu kwestionariusza.

Na podstawie uzyskanych wyników BVAS/WG określono:

• postać ciężką/zaostrzenie: obecny ‡ 1 „objaw większy”, ciężkie zaostrzenie;
• postać ograniczoną/zaostrzenie: obecny ‡ 1 „objaw mniejszy”, umiarkowane zaostrzenie;
• stan stabilny:  obecny co najmniej 1 objaw przetrwały, związany z aktywną postacią choroby;
• remisję:  brak cech aktywności choroby, bez objawów przetrwałych i nowych/pogorszenia.

W dolnej części kwestionariuszaznajduje się skala od 0 do100 (VAS), która służy do oceny aktywności choroby przez lekarza. Nie należy na niej uwzględniać trwałych następstw choroby, powikłań stosowanej farmakoterapii, psychospołecznych następstw schorzenia itp.

Tekst stanowi fragment książki autorstwa Piotra Wilanda, Mart Madej oraz Magdaleny Szmyrki-Kaczmrek pt. Monitorowanie stanu pacjenta w chorobach reumatycznych, która ukazała się nakładem Górnicki wydawnictwo Medyczne.

„Przegląd Reumatologiczny” 2008, nr 3-4 (21-22), s. 9.