Dr n. med. Beata NOWAK

Postępowanie w toczniu rumieniowatym układowym

Rekomendacje EULAR.

W listopadzie 2009 r. zostały opublikowane nowe rekomendacje EULAR dotyczące zasad postępowania z chorymi na toczeń rumieniowaty układowy. Rekomendacje podzielono na dziesięć grup, które zostaną omówione poniżej.

1. Ocena chorych na toczeń rumieniowaty układowy (SLE)

U chorych na SLE należy wykonywać wszystkie badania kontrolne odpowiednie do płci i wieku, jakie są zalecane dla danej populacji. Poza tym ocena chorego na SLE powinna obejmować:

• ocenę aktywności choroby z wykorzystaniem wybranego wskaźnika (np. SLEDAI, BILAG) wykonywaną podczas każdej wizyty,
• ocenę uszkodzeń narządowych (np. z wykorzystaniem wskaźnika SLICC/ACR) wykonywaną raz w roku,
• ocenę jakości życia chorego wykonywaną podczas każdej wizyty,
• poszukiwanie objawów niepożądanych związanych ze stosowanym leczeniem,
• ocenę aktywności i zaawansowania chorób współistniejących.

2. Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego

U każdego chorego na SLE należy w chwili postawienia rozpoznania, a następnie co najmniej raz w roku (a u niektórych chorych, np. przyjmujących glikokortykosteroidy, częściej) ocenić ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. W tym celu wskazane jest:

• zebranie wywiadu obejmującego pytania dotyczące:

  - palenia tytoniu,

  - przebytych incydentów naczyniowych (mózgowych lub sercowo-naczyniowych),

  - aktywności fizycznej,

  - stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych,

  - przyjmowania innych leków hormonalnych,

  - występowania chorób sercowo-naczyniowych w rodzinie;

• oznaczenie w surowicy stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu HDL i LDL oraz glukozy;

• wykonanie pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz oznaczenie BMI (body mass index) i/lub zmierzenie obwodu talii.

3. Inne choroby współistniejące

Osteoporoza

• U wszystkich chorych na SLE należy ocenić, czy przyjmowana jest odpowiednia ilość wapnia i witaminy D. Poza tym trzeba zebrać wywiad dotyczący aktywności fizycznej i palenia papierosów.
• Badania przesiewowe w kierunku osteoporozy należy u chorych na SLE wykonywać zgodnie z lokalnymi zaleceniami dotyczącym screeningu u:

  - kobiet w okresie pomenopauzalnym,

   - chorych przyjmujących przewlekle glikokortykosteroidy.

Nowotwory

Badania przesiewowe w kierunku chorób nowotworowych powinny być wykonywane zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej.

4. Ryzyko infekcji

Screening w kierunku współistniejących infekcji

U chorych na SLE wskazane jest w zależności od czynników dodatkowych wykonanie badań przesiewowych w kierunku następujących infekcji:

• HIV – u chorych z grup ryzyka;
• HCV, HBV – w zależności od indywidualnego ryzyka (szczególnie przed rozpoczęciem terapii lekami immunosupresyjnymi i glikokortykosteroidami);
• Tbc – zgodnie z lokalnymi zaleceniami (szczególnie przed rozpoczęciem terapii lekami immunosupresyjnymi i glikokortykosteroidami);
• CMV – należy rozważyć u wybranych chorych.

Szczepienia chorych na SLE

Ze względu na zwiększone ryzyko infekcji jest wskazana profilaktyka. Szczepionki zawierające inaktywowane mikroorganizmy (w szczególności przeciwko grypie i peumokokom) powinny być podawane zgodnie z lokalnymi zaleceniami. Optymalnie szczepienia należy wykonywać w okresie niskiej aktywności choroby. W przypadku innych szczepień konieczna jest każdorazowa ocena indywidualnego ryzyka i potencjalnych korzyści.

Monitorowanie ryzyka infekcji

Oceniając indywidualne ryzyko zakażenia, należy uwzględniać następujące patologie:

• ciężką neutropenię (< 500 neutrofilów/mm³),
• ciężką limfopenię (< 500 neutrofilów/mm³),
• niedobór IgG (< 500 mg/dl).

5. Częstość wizyt kontrolnych

U chorych nieaktywnych, bez uszkodzeń narządowych i bez chorób współistniejących wizyty kontrolne powinny odbywać się co 6–12 miesięcy.

6. Badania laboratoryjne

Badania immunologiczne

• W chwili rozpoznania wskazany jest pomiar stężeń składowych dopełniacza C3 i C4 oraz oznaczenie następujących przeciwciał: ANA, anty-dsDNA, anty-Ro, anty-La, anty-RNP, anty-Sm i antyfosfolipidowych.
• Ponowne wykonanie badania w kierunku poszczególnych przeciwciał u chorych, u których wcześniej były one nieobecne, jest konieczne w następujących sytuacjach klinicznych:

- przeciwciała antyfosfolipidowe – przed planowaną ciążą, zabiegiem operacyjnym, przeszczepem narządu lub rozpoczęciem terapii lekami zawierającymi estrogeny oraz w przypadku wystąpienia nowych objawów neurologicznych lub incydentów naczyniowych;

- przeciwciała anty-Ro i anty-La – przed planowaną ciążą.

- Oznaczenie stężeń składowych dopełniacza (C3 i C4) oraz przeciwciał anty-dsDNA powinno być wykonywane w celu monitorowania aktywności choroby.

Inne badania laboratoryjne

Jeżeli brak jest dodatkowych wskazań, u wszystkich chorych na SLE co 6–12 miesięcy należy wykonać następujące badania laboratoryjne:

• morfologię krwi obwodowej,
• OB i CRP,
• stężenie albumin w surowicy,
• stężenie kreatyniny w surowicy (lub eGRF),
• badanie ogólne moczu i oznaczenie stosunku stężeń białka i kreatyniny w moczu.

Wykonywanie innych badań dodatkowych jest uzależnione m.in. od przyjmowanych leków i ich potencjalnej toksyczności.

7. Zajęcie skóry i błon śluzowych

W przypadku wystąpienia zmian na skórze lub błonach śluzowych każdorazowo należy określić, czy są one spowodowane toczniem rumieniowatym.

Zmiany w przebiegu tocznia rumieniowatego trzeba ocenić pod względem aktywności i stopnia uszkodzenia (np. CLASI).

8. Toczeń nerkowy

• W przypadku stwierdzenia utrzymywania się nieprawidłowości w badaniu ogólnym moczu lub podwyższonego stężenia kreatyniny wskazane są: oznaczenie stosunku białka do kreatyniny w moczu (lub proteinurii dobowej), ocena osadu moczu oraz wykonanie USG nerek, a także rozważenie wskazań do wykonania biopsji nerki.

• U chorych z ustalonym rozpoznaniem nefropatii należy przez pierwsze 2–3 lata od ustalenia rozpoznania co 3 miesiące lub częściej wykonywać następujące badania:

- oznaczenie stosunku białka do kreatyniny w moczu (lub proteinurii dobowej),

- badanie osadu moczu,

- oznaczenie stężeń C3, C4 i przeciwciał anty-dsDNA,

- pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

• Postępowanie u chorych z przewlekłą chorobą nerek (eGFR < 60 ml lub proteinuria > 0,5g/dobę) powinno być zgodne z lokalnymi wytycznymi.

9.  Objawy neuropsychiatryczne

• U każdego chorego na SLE należy zbierać wywiad w kierunku objawów neurologicznych (napadów padaczkowych, parestezji, drętwienia kończyn, osłabienia, bólu głowy, depresji itp.).
• W celu monitorowania zaburzeń poznawczych wskazana jest ocena uwagi, zdolności koncentracji, zaburzeń pamięci itp.

10. Ocena okulistyczna

U wszystkich chorych wskazana jest ocena okulistyczna przed rozpoczęciem terapii glikokortykosteroidami i lekami antymalarycznymi.

Kontrolne badanie okulistyczne należy wykonywać:

• u wybranych chorych otrzymujących glikokortykosteroidy (ryzyko zaćmy i jaskry);
• u chorych otrzymujących leki antymalaryczne:

- niskie ryzyko powikłań – po upływie 5 lat od rozpoczęcia leczenia co roku,

- wysokie ryzyko powikłań – co roku.

Na podst. Ann Rheum Dis. Online First. doi: 10.1136/ard2009.1172009

Przegląd Reumatologiczny 2010, nr 1 (30), s. 3.