Oprac. dr n. med. Beata NOWAK

Katedra i Zakład Farmakologii UM we Wrocławiu

I. Tocylizumab w leczeniu MIZS – badanie III fazy

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) nie zawsze odpowiada na terapię dostępnymi środkami, w tym klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby i lekami hamującymi aktywność TNF-α. W przedstawionym badaniu oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tocylizumabu (przeciwciała skierowanego przeciwko receptorowi dla IL-6) w leczeniu MIZS.

Do badania włączono 56 dzieci (2–19 rż.) z ustalonym rozpoznaniem MIZS, które nie odpowiedziały na terapię dostępnymi lekami. Podawano im tocylizumab w dawce 8 mg/kg m.c. co 2 tygodnie przez  okres 6 tygodni wstępnej fazy otwartej, a następnie pacjenci, którzy uzyskali odpowiedź ACR Pedi 30% (American College of Rheumatology Pediatric) oraz CRP poniżej 5 mg/l, byli randomizowani do dwóch grup: otrzymującej placebo lub kontynuującej terapię tocylizumabem przez kolejne 12 tygodni. Głównym punktem końcowym było ACR Pedi 30% oraz CRP <15 mg/l. Pacjenci, którzy odpowiedzieli na tocylizumab i wymagali dalszego leczenia, weszli do fazy otwartej trwającej 48tyg.

Po 6 tygodniach wprowadzającej fazy otwartej ACR Pedi 30, 50 i 70 osiągnęło odpowiednio 51 (91%), 48 (86%) i 38 (68%) chorych. 43 dzieci kontynuujących leczenie w fazie podwójnie ślepej zostało poddanych dalszej analizie skuteczności. 4/23 (17%) dzieci, które dostawały w drugiej fazie placebo, pozostało w ACR Pedi 30 i CRP <15 mg/l,  w porównaniu z 16/20 (80%) pacjentami w grupie otrzymującej tocylizumab. Po 48 tygodniach fazy otwartej ACR Pedi  30, 50 i 70 osiągnęło odpowiednio 47 (98%), 45 (94%) i 43 (90%) dzieci. Obserwowanymi działaniami niepożądanymi były reakcje anafilaktyczne, krwawienie do przewodu pokarmowego, zapalenie oskrzeli i gastroenterititis.

Podsumowując, można stwierdzić, że tocylizumab jest skuteczny i bezpieczny w terapii chorych MIZS nieodpowiadających na dostępne leczenie.

Shumpei Yokota, Tomoyuki Imagawa, Masaaki Mori i wsp. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, withdrawal phase III trial. Lancet 2008; 371 (9617): 998–1006.

II. Ostre zapalenie trzustki w przebiegu SLE: wykorzystanie plazmaferezy i agresywnego leczenia immunosupresyjnego

Zapalenie trzustki w przebiegu tocznia rumieniowatego trzewnego (SLE) jest rzadkim powikłaniem obarczonym wysokim ryzykiem zgonu, szczególnie u dzieci. Tominaga i wsp. opisali przypadek 12-letniej dziewczynki z SLE powikłanym zapaleniem trzustki.

Pacjentka została przyjęta do szpitala w Nagasaki z powodu białkomoczu i krwinkomoczu stwierdzonych w rutynowych badaniach kontrolnych, przeprowadzanych w szkole. W wywiadzie dziewczynka podawała ogólne złe samopoczucie oraz objaw Raynauda. W wykonanych przy przyjęciu badaniach dodatkowych stwierdzono obecność przeciwciał przeciwjądrowych ANA, przeciwciał anty-dsDNA, anty-Sm, anty-RNP, anty-La i anty-Ro, podwyższone stężenie IgG oraz obniżone stężenie składowej C4 dopełniacza. Ponadto wykryto białkomocz, krwinkomocz oraz leukopenię. Na podstawie wykonanej biopsji nerek rozpoznano toczniowe błoniaste kłębkowe zapalenie nerek. W 10. dobie hospitalizacji rozpoczęto leczenie prednizonem, azatiopryną, dipirydamolem i warfaryną, z dobrym efektem (po ok. tygodniu terapii stwierdzono całkowite ustąpienie białkomoczu).  Po kolejnych dwóch tygodniach pomimo leczenia immunosupresyjnego obserwowano objawy zaostrzenia SLE z towarzyszącą gorączką i wzrostem aktywności amylazy w surowicy oraz w moczu. TK jamy brzusznej wykazało rozlane zmiany zapalne w trzustce oraz niewielkiego stopnia wodobrzusze. W związku z rozwijającymi się objawami wstrząsu w przebiegu ostrego zapalenia trzustki przekazano chorą do oddziału intensywnej terapii, gdzie zdecydowano o wykonaniu trzech zabiegów plazmaferezy, a następnie podano pacjentce 3 g metyloprednizolonu oraz cyklofosfamid.  Chora otrzymała łącznie 8 pulsów cyklofosfamidu (6 w odstępach miesięcznych i 2 w odstępach dwumiesięcznych). Już po pierwszym cyklu cyklofosfamidu w TK jamy brzusznej stwierdzono ustąpienie cech ostrego zapalenia trzustki. Rok po rozpoznaniu chora pozostawała w remisji.

Zapalenia trzustki jest rzadkim powikłaniem SLE i wcześniej opisano tylko 9 przypadków, w których zapalenie trzustki było pierwszą manifestacją SLE. Sugerowano różne patomechanizmy jego rozwoju: zapalenie naczyń z następczym niedokrwieniem, autoimmunologiczne zapalenie trzustki oraz zapalenie trzustki wyidukowane stosowaną farmakoterapią. Przez wiele lat uważano, że glikokortykosteroidy i leki immunosupresyjne odgrywają istotną rolę w rozwoju tego powikłania, jednak badania Saab i wsp. wykazały brak związku pomiędzy terapią immunosupresyjną a ryzykiem rozwoju zapalenia trzustki.

Przedstawiony opis przypadku pokazuje, że plazmafereza z następczą intensywną terapią immunosupresyjną może być skuteczną metodą leczenia chorych z ciężkim SLE powikłanym ostrym zapaleniem trzustki.

Norio Tominaga, Shoko Takahira, Takashi Taguchi i wsp. Acute pancreatitis associated with systemic lupus erythematosus: Successful treatment with plasmapheresis followed by aggressive immunosuppressive therapy. Pediatric International 2008; 50 (1): 109–111.

III. Wyniki badania QUEST-RA oceniającego ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych na RZS

QUEST-RA to wieloośrodkowe badanie oceniające ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). W badaniu tym uwzględniono zarówno wpływ klasycznych czynników ryzyka, jak i aktywności RZS oraz stosowanych w terapii leków modyfikujących przebieg choroby na ryzyko rozwoju powikłań naczyniowych.  W okresie od stycznia 2005 r. do października 2006 r. obserwacją objęto 4363 chorych z 48 ośrodków zlokalizowanych w 15 krajach. W badanej populacji 78% stanowiły kobiety, a ponad 90% chorych było rasy kaukaskiej. Średnia wieku wynosiła 57 lat.

Ryzyko incydentów naczyniowo-sercowych w badanej populacji oszacowano na 3,2% dla zawałów mięśnia sercowego, 1,9% dla udarów mózgu i 9,3% dla wszystkich incydentów. Częstość występowania klasycznych czynników ryzyka w badanej populacji wynosiła: 32% dla nadciśnienia tętniczego, 14% dla hiperlipidemii, 43% dla palenia papierosów, 73% dla braku aktywności fizycznej i 18% dla otyłości. Spośród klasycznych czynników ryzyka otyłość i brak aktywności fizycznej były skojarzone ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych u osób z RZS. W badanej grupie wykazano ponadto związek pomiędzy płcią męską, wiekiem i objawami pozastawowymi a ryzykiem zawału mięśnia sercowego. Poza tym na podstawie przeprowadzonej analizy wykazano, że leczenie metotreksatem, leflunomidem, sulfasalazyną, glikokortykosteroidami i lekami hamującymi aktywność TNF-α zmniejsza ryzyko powikłań sercowo naczyniowych.

Podsumowując, stwierdzono, że długotrwała terapia lekami modyfikującymi przebieg choroby, glikokortykosteroidami i lekami biologicznymi hamującymi aktywność TNF zmniejsza ryzyko incydentów naczyniowo sercowych. Ponadto zaobserwowano, że poza klasycznymi czynnikami ryzyka chorób naczyniowo-sercowych także objawy pozastawowe RZS zwiększają ryzyko wystąpienia zawału u pacjentów z tym reumatologicznym schorzeniem.

Naranjo A., Sokka T., Descalzo M.A. i wsp. Cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from the QUEST-RA study Arthritis Res Ther 2008; 10: R30.