Oprac. dr n. med. Beata NOWAK

Katedra i Zakład Farmakologii UM we Wrocławiu

I. Milnacipran w leczeniu fibromialgii

Celem przedstawionego 27-tygodniowego wieloośrodkowego badania klinicznego z podwójnie ślepą próbą kontrolowanego placebo była ocena skuteczności i bezpieczeństwa milnacipranu, będącego inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny, w leczeniu fibromialgii. Do badania włączono 888 chorych z ustalonym rozpoznaniem fibriomialgii, którzy zostali następnie zrandomizowani do 3 grup: 2 grupy otrzymywały milnacipran (w dawkach 200 lub 100 mg dziennie), a 1 grupa otrzymywała placebo. W badaniu oceniano wpływ terapii na ból, ogólne samopoczucie (patient global impression of change – PGIC) oraz jakość życia chorych mierzoną kwestionariuszem SF-36.

Po 3 miesiącach terapii stabilną dawką milnacipranu kryteria poprawy spełnił istotnie wyższy niż w grupie kontrolnej odsetek chorych. Istotne zmniejszenie odczuwanego bólu było obserwowane już po tygodniu terapii milancipranem. Po 15 tygodniach terapii 200 mg milnacipranu dziennie stwierdzono istotną poprawę zarówno w zakresie odczuwanego bólu, jak i ogólnego samopoczucia (PGIC) i SF-36. Podczas 27-tygodniowej obserwacji milnacipran okazał się skutecznym i bezpiecznym lekiem w terapii fibromialgii. Głównymi działaniami niepożądanymi milancipranu były nudności i bóle głowy.

Mease P.J. et al. The Efficacy and Safety of Milnacipran for Treatment of Fibromyalgia. A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial. J Rheumatol First Release Dec 15 2008; doi:10.3899/jrheum.080734

II. Długotrwała terapia bisfosfonianami a złamania niskoenergetyczne

Liczne badania kliniczne dowodzą, że bisfosfoniany stosowane 3–5 lat są skuteczne w zapobieganiu złamaniom osteoporotycznym, jednak wpływ długotrwałej terapii na metabolizm kostny nie został do końca poznany. W związku z pojawiającymi się doniesieniami o złamaniach kości udowej u chorych otrzymujących bisfosfoniany Lenart i wsp. zaplanowali badanie, którego celem była ocena częstości niskoenergetycznych złamań kości udowej u kobiet otrzymujących bisfosfoniany. Analizą retrospektywną objęto kobiety, u których w latach 2000–2007 doszło do niskoenergetycznego złamania kości udowej. W tym okresie stwierdzono 41 złamań podkrętarzowych kości udowej lub złamań trzonu kości udowej. W dobranej pod względem płci, wieku, BMI i rasy grupie kontrolnej oceniano częstość występowania złamań przezkrętarzowych lub szyjki kości udowej.

W grupie, w której doszło do złamania podkrętarzowego lub trzonu kości udowej, bisfosfoniany przyjmowało 15/41 kobiet, podczas gdy w grupie ze złamaniami przezkrętarzowymi lub złamaniami szyjki kości udowej bisfosfoniany przyjmowało tylko 8/82 kobiet. Typowy obraz radiologiczny stwierdzono w 10 z 15 przypadków złamań podkrętarzowych lub trzonu kości udowej. Czas terapii bisfosfonianami był istotnie dłuższy w grupie, w której stwierdzono złamania podkrętarzowe lub trzonu kości udowej w porównaniu z grupą ze złamaniami przezkrętarzowymi i szyjki kości udowej.

Przedstawione przez Lenarta i wsp. wyniki badania retrospektywnego wymagają dalszej weryfikacji w badaniach prospektywnych.

Lenart B.A. et al. Association of low-energy femoral fractures with prolonged bisphosphonate use: a case control study. Osteoporosis International. Online first 10.1007/s00198-008-0805-x.

III. Azatiopryna versus metotreksat w terapii podtrzymującej zapaleń naczyń z obecnością przeciwciał ANCA

Zgodnie z obowiązującymi standardami leczenie ANCA (+) zapaleń naczyń (ziarniniaka Wegenera i mikroskopowego zapalenia naczyń) przebiega w dwóch etapach. W początkowym okresie chorzy otrzymują w terapii kombinowanej glikokortykosteroidy z cyklofosfamidem w celu uzyskania remisji. Następnie w terapii podtrzymującej remisję stosowane są metotreksat lub azatiopryna. Celem wieloośrodkowego prospektywnego otwartego badania przeprowadzonego przez Pagnoux i wsp. było porównanie bezpieczeństwa i skuteczności metotreksatu i azatiopryny w terapii podtrzymującej u chorych z zapaleniem naczyń z obecnością przeciwciał przeciwko cytoplazmie granulocytów (ANCA+).

Kryterium włączenia do badania było ustalone rozpoznanie ziarniniaka Wegenera lub mikroskopowego zapalenia naczyń u pacjentów, u których uzyskano remisję na skutek podawania cyklofosfamidu i glikokortykosteroidów. Terapię podtrzymującą azatiopryną lub metotreksatem zaplanowano na co najmniej 12 miesięcy.

Do badania włączono 159 chorych na zapalenia naczyń, spośród których w chwili włączenia do badania 126 (79%) było w remisji. Chorzy zostali zrandomizowani do 2 grup (po 63 chorych każda), w których otrzymywali albo azatioprynę w dawce 2mg/kg m.c./dobę albo metotreksat w dawce początkowej 0,3mg/kg m.c./tydzień, którą stopniowo zwiększano do 25 mg tygodniowo. Średni czas obserwacji chorych wynosił 29+/-13 miesięcy. W tym czasie zaobserwowano zdarzenia niepożądane u 29 chorych otrzymujących azatioprynę i 35 otrzymujących metotreksat. Ciężkie działania niepożądane stwierdzono odpowiednio u 5 i 11 chorych. Leczenie przerwano z powodu działań niepożądanych u 7 chorych otrzymujących azatioprynę i 12 otrzymujących metotreksat. W grupie otrzymującej metotreksat jeden pacjent zmarł. Nawrót choroby stwierdzono u 23 chorych leczonych azatiopryną i 21 otrzymujących metotreksat.

Uzyskane wyniki nie pozwoliły na potwierdzenie hipotezy, że metotreksat jest bezpieczniejszy od azatiopryny. Oba leki wydają się równie bezpieczne i równie skuteczne w terapii podtrzymującej remisję u chorych z ziarniniakiem Wegenera i mikroskopowym zapaleniem naczyń.

Pagnoux C. et al. Azathioprine or Methotrexate Maintenance for ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med 2008;  359: 2790-2803.

IV. Skuteczność leków obniżających stężenie kwasu moczowego w leczeniu dny moczanowej

Celem przedstawionego przez Reindersa i wsp. prospektywnego, wieloośrodkowego, otwartego badania była ocena skuteczności i bezpieczeństwa allopurinolu, stosowanego jako lek pierwszego rzutu w leczeniu dny moczanowej (pierwszy etap badania), oraz skuteczności i bezpieczeństwa benzbromaronu i probencydu jako leków drugiego rzutu po niepowodzeniu terapii allopurinolem (drugi etap badania).

Do badania włączono 96 chorych z dną moczanową, z których 82 uwzględniono w końcowej analizie wyników. Przez pierwsze 2 miesiące wszyscy chorzy otrzymywali w leczeniu allopurinol w dawce 300 mg dziennie. Po 2 miesiącach terapii stwierdzono obniżenie stężenia kwasu moczowego w surowicy o średnio 35%. U 20 chorych osiągnięto zamierzony poziom kwasu moczowego, tj. ≤ 0,3mmol/l. 9 chorych przerwało terapię z powodu działań niepożądanych allopurinolu.

Po 2 miesiącach pierwszej fazy badania chorzy, u których nie uzyskano zaplanowanego obniżenia poziomu kwasu moczowego lub u których przerwano terapię z powodu działań niepożądanych (łącznie 62 chorych), zostali zrandomizowani do dwóch grup: 27 chorych otrzymało benzbromaron  w dawce 200mg dziennie (w końcowej analizie uwzględniono 24), a 35 probenecyd w dawce 2 g dziennie (w końcowej analizie uwzględniono 31). Leczenie benzbromaronem było skuteczne u 92% (22/24) chorych, a probencydem tylko u 65% (20/31) chorych. W grupie otrzymującej benzbromaron stężenie kwasu moczowego obniżyło się średnio o 64%, a w grupie otrzymującej probenecyd o 50%.

Podsumowując, autorzy artykułu stwierdzili, że allopurinol jest mało skutecznym i źle tolerowanym lekiem obniżającym stężenie kwasu moczowego u chorych na dnę moczanową. Ponadto uznali oni, że benzbromaron jest skuteczniejszym niż probenecyd lekiem drugiego rzutu w terapii hiperurykemii.

Reinders M.K. et al. Efficacy and tolerability of urate-lowering drugs in gout: a randomised controlled trial of benzbromarone versus probenecid after failure of allopurinol. Ann Rheum Dis 2009; 68:51-56.

V. Rekomendacje EULAR dotyczące postępowania w chorobie Behçeta

Hatemi G. et al. EULAR recommendations for management of Behçet disease. Ann Rheum Dis 2009; 67:1656-1662.