Oprac. dr n. med. Beata NOWAK

Katedra i Zakład Farmakologii UM we Wrocławiu

I. Zwłóknienie wątroby u chorych na łuszczycę i łuszczycowe zapalenie stawów a sumaryczna dawka metotreksatu

Długotrwała terapia niskimi dawkami metotreksatu podawanymi raz w tyg. doustnie lub pozajelitowo jest uznanym sposobem postępowania wreumatoidalnym zapaleniu stawów, łuszczycowym zapaleniu stawów i niektórych postaciach łuszczycy skórnej. Uważa się, że wywołane metotreksatem włóknienie wątroby lub jej marskość u chorych na reumatoidalne lub łuszczycowe zapalenie stawów jest zależne od kumulacyjnej dawki leku. Późne powikłania terapii metotreksatem są częstsze u chorych ze współistniejącymi innymi schorzeniami. Cukrzyca, otyłość, upośledzona funkcja nerek, spożywanie alkoholu oraz uszkodzenie wątroby przed rozpoczęciem terapii metotreksatem zwiększają ryzyko włóknienia wątroby w trakcie terapii metotreksatem. Należy jednak pamiętać, że są to czynniki ryzyka rozwoju schorzeń niezależnych od terapii metotreksatem: NASH (non-alcoholic steatohepatitis; niealkoholowe stłuszczenie wątroby), NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) oraz poalkoholowego uszkodzenia wątroby.

Celem przedstawionego prospektywnego badania była ocena częstości występowania zwłóknienia wątroby u chorych na łuszczycę i łuszczycowe zapalenie stawów leczonych metotreksatem. Do badania włączono 54 chorych na łuszczycę (7 na łuszczycę skóry, 15 na łuszczycowe zapalenie stawówi 32, u których stwierdzono współwystępowanie zmian skórnych i stawowych), u których zgodnie z obowiązującymi w Wielkiej Brytanii wytycznymi dermatologicznymi wykonano biopsję wątroby w celu monitorowania toksyczności stosowanego metotreksatu.

Średnia wieku chorych wynosiła 54,4 lata, a czas trwania choroby wynosił 27,3 lata. W badanej grupie terapia metotreksatem trwała średnio 6,9 lat, średnia dawka tygodniowa wynosiła 15,5 mg, średnia dawka kumulacyjna – 4396 mg. 4 osoby były leczone z powodu cukrzycy typu I. U 15 BMI przekraczało 30 kg/m², co pozwoliło na rozpoznanie otyłości. 38/54 chorych spożywało alkohol, przy czym 6 przyznawało się do spożywania go w nadmiernych ilościach, a 9 do nadużywania alkoholu w przeszłości.

Wbioptatach wątroby uzyskanych od 31 (65%) chorych nie stwierdzono zmian patologicznych. U żadnego z chorych nie stwierdzono zaawansowanego włóknienia lub marskości wątroby, jednak u 20% (11 chorych) stwierdzono wczesne stadium włóknienia wątroby, a u 13% (7 chorych) wczesne zmiany zapalne lub stłuszczenie. Tylko u 3 chorych stwierdzono 5 razy w ciągu roku podwyższoną aktywność transaminaz (zgodnie z zaleceniami ACR jest to wskazanie do konsultacji gastroenterologicznej). Spośród tych 3 chorych 2 podawało spożywanie nadmiernych ilości alkoholu (20 U i 40 U) pomimo terapii metotreksatem, jednak wyniki biopsji wątroby były u nich prawidłowe. U trzeciego chorego z uwagi na stale podwyższoną aktywność transaminaz i wczesne stadium włóknienia w badaniu histopatologicznym zdecydowano o przerwaniu terapii metotreksatem.

Na podstawie przeprowadzonej analizy nie stwierdzono bezpośredniego związku pomiędzy jednym konkretnym czynnikiem ryzyka a włoknienien wątroby. Równoczesne występowanie > 1 czynnika ryzyka zwiększało prawdopodobieństwo stwierdzenia zmian włóknistych w bioptacie wątroby. Nie wykazano związku pomiędzy dawką kumulacyjną metotreksatu lub czasem trwania terapii metotreksatem a włóknieniem wątroby.

Podsumowując,autorzy artykułu stwierdzili, że postępowanie zgodne z wytycznymi ACR dotyczącymi monitorowania terapii metotreksatem u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów może być stosowane w odniesieniu do chorych na łuszczycę i łuszczycowe zapalenie stawów. Ponadto z uwagi na brak bezpośredniego związku pomiędzy terapią metotreksatem a włóknieniem wątroby oraz niskie prawdopodobieństwo polekowego uszkodzenia wątroby przy prawidłowej aktywności transaminaz nie zalecają oni rutynowego wykonywania biopsji wątroby u pacjentów leczonych metotreksatem. Wskazane jest monitorowanie aktywności transaminaz co 3 miesiące, co pozwala na wczesne wykrycie zmian polekowych oraz NASH lub innych przyczyn uszkodzenia komórki wątrobowej. Ponadto należy pamiętać, że suplementacja kwasu foliowego zmniejsza ryzyko powikłań gastroenterologicznych oraz wzrostu aktywności transaminaz u chorych otrzymujących metotreksat.

K. Lindsay et al. Liver fibrosis in patients with psoriasis and psoriatic arthritis on long-term, high cumulative dose methotrexate therapy. Rheumatolgy 2009; 48: 569–572

II. Czynniki ryzyka niezdolności do pracy w grupie chorych na reumatoidalne zapalenie stawów

Celem badania, które przedstawili Wallenius i wsp., było porównanie czynników ryzyka wystąpienia niezdolności do pracy w grupach kobiet i mężczyzn przed 45. r.ż, u których rozpoznano reumatoidalne zapalenie stawów. Badaniem objęto 474 chorych w wieku 18–45 lat figurujących w norweskim rejestrze chorych otrzymujących leki modyfikujące przebieg choroby (NOR-DMARD). Badana grupa liczyła 372 kobiety i 102 mężczyzn. Średnia wieku i długość trwania choroby wynosiły odpowiednio 36,1 lat i 5,9 lat dla kobiet oraz 37,2 i 4,8 lat dla mężczyzn. Badane grupy różniły się istotnie pod względem liczby stosowanych w przeszłości leków modyfikujących przebieg choroby (2,1 – kobiety; 1,49 mężczyźni) oraz palenia tytoniu (paliło 44,1% kobiet i 28,5% mężczyzn). Ponadto u kobiet występowały wyższa aktywność choroby oraz większe nasilenie bólu i zmęczenia.

24% obserwowanych kobiet było niezdolnych do pracy, podczas gdy niezdolność do pracy stwierdzono tylko u 8% mężczyzn. W grupie kobiet niezdolność do pracy wiązała się ze starszym wiekiem, dłuższym czasem trwania choroby oraz większą liczbą stosowanych leków modyfikujących przebieg choroby. Ryzyko względne niezdolności do pracy kobiet w stosunku do mężczyzn po uwzględnieniu wieku, długości trwania choroby, obecności nadżerek, poziomu edukacji, DAS28, HAQ i SF36 wynosiło 4,84. Poza płcią niezależnymi czynnikami ryzyka niezdolności do pracy były czas trwania choroby, niższy poziom wykształcenia oraz niski wskaźnik psychiczny w SF36.

M. Wallenius et al. Comparison of work disability and health- related quality of life between males and females with rheumatoid arthritis below the age of 45 years. Scand J Rheumatol 2009; 38: 178-183.