Oprac. dr n. med. Beata NOWAK

Katedra i Zakłąd Farmakologii UM we Wrocławiu

I. Ryzyko rozwoju nowotworu u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów otrzymujących w terapii leki hamujące aktywność TNF-α.

W przedstawionym przez Askling i wsp. badaniu porównano kohortę 6366 chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, którzy rozpoczęli terapię hamującą aktywność TNFα pomiędzy styczniem 1999r. a czerwcem 2006r. następującymi czterema populacjami: (1) 61160 chorych na reumatoidalne zapalenie stawów nie leczonych biologicznie, (2) 5989 chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, u których w okresie obserwacji po raz pierwszy włączono do terapii metotreksat, (3) 1838 chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, u których w okresie obserwacji rozpoczęto terapię kombinowaną co najmniej dwoma lekami modyfikującymi przebieg choroby, i (4) ogólna populacja. Analizą objęto dane pochodzące ze Swedish Biologic Register, Swedish Register of Rheumatoid Arthritis i  Swedish Cancer Register.

Podczas 25693 pacjentolat obserwacji 6366 chorych na reumatoidalne zapalenie stawów otrzymujących leki hamujące aktywność TNFα stwierdzono 240 nowotworów. RR względem populacji chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, którzy nigdy nie otrzymywali w terapii leków biologicznych wynosi 1,0. Podobne wartości RR uzyskano przy porównaniu z pozostałymi populacjami. Podsumowując autorzy artykułu zwracają uwagę na fakt, że podczas 6-cio letniej  obserwacji w warunkach rutynowej praktyki lekarskiej nie stwierdzono wzrostu ryzyka rozwoju nowotworów w grupie chorych na reumatoidalne zapalenie stawów otrzymujących leki hamujące aktywność TNFα. Ryzyko to nie zwiększyło się po wydłużeniu czasu obserwacji.

Askling J et al. Cancer risk in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-tumor necrosis factor α therapies: Does the risk change with the time since start of treatment? Arthritis Rheum 2009; 60 (11): 3180-3189 Online 29 Oct 2009.

II. Ryzyko reaktywacji zakażenia prątkiem gruźlicy u chorych otrzymujących leki hamujące aktywność TNF-α

Badaniem przeprowadzonym w Turcji objęto 702 chorych, którzy z powodu różnych chorób zapalnych otrzymywali leki hamujące aktywność TNFα w okresie pomiędzy sierpniem 2005 r. a lipcem 2008 r. U wszystkich chorych przed rozpoczęciem terapii biologicznej wykonano próbę tuberkulinową oraz zdjęcie rtg klatki piersiowej w projekcji PA. Wskazaniem do rozpoczęcia, trwajacej 9 miesiecy, chemioprofilaktyki aktywacji latenej gruźlicy przy pomocy izoniazydu był dodatni wynik próby tuberkulinowej ( ≥ 5 mm) lub zmiany włókniste stwierdzone na zdjęciu klatki piersiowej.

U 434 (61,8%) chorych stwierdzono dodatni wynik próby tuberkulinowej przed rozpoczęciem leczenia biologicznego, chemioprofilaktykę zalecono o 583 chorych (83%). Spośród osób, którym podano izoniazyd u 31 (5,3%) wystąpiły objawy uszkodzenia wątroby.

U 6 (0,85%) chorych stwierdzono w trakcie obserwacji aktywną gruźlicę ( u 4 chorych gruźlicę płuc, a u 2 postacie pozapłucne). Wszyscy chorzy, u których rozwinęła się aktywna gruźlica, mieli zaleconą przed rozpoczęciem leczenia biologicznego chemioprofilaktykę, lecz tylko 3 z nich przestrzegało zaleceń.

Dodani wynik próby tuberkulinowej uzyskano z podobną częstością w grupach chorych otrzymujących wcześniej leki immunosupresyjne i nie leczonych immunosupresyjnie. Wydaje się więc, że próba tuberkulinowa jest skuteczna w rozpoznawaniu utajonej gruźlicy także u chorych leczonych immunosupresyjnie.

Na podstawie przedstawionej obserwacji autorzy artykułu stwierdzili, że ryzyko gruźlicy jest w grupie chorych leczonych inhibitorami podwyższone pomimo stosowania chemioprofilaktyki. Jednak, jeśli właściwie stosuje się chemioprofilaktykę, pozostaje ono na możliwym do zaakceptowania poziomie nawet w krajach o umiarkowanej częstości występowania gruźlicy, do których należy m.in. Turcja.

Cagatay T et al. Follow-up results of 702 patients receiving tumor necrosis factor-alpha antagonists and evaluation of risk of tuberculosis. Ann Rheum Dis Online First 12 Oct 2009 doi: 10.1136/ard2009.119149.

III. Objawy ze strony układu mięsniowo-szkieletowego u pacjentów z chorobą nowotworową

Gheite i wsp.  objęli obserwacją 60 pacjentów z ustalonym rozpoznaniem nowotworu złośliwego celem zidentyfikowania objawów ze strony układu mięśniowo-szkieletowego towarzyszących nowotworom i ich leczeniu. W badanej grupie u 45 chorych rozpoznano guzy lite a u 15 nowotwory hematologiczne. Średni wiek chorych wynosił 46,55 ± 11,04 roku, a średni czas trwania choroby 2 ± 0,75 roku. U wszystkich pacjentów przeprowadzoną szczegółowa diagnostykę, której celem była identyfikacja nieprawidłowości w zakresie układu ruchu ( w tym badanie fizykalne, badania laboratoryjne,  oraz badania radiologiczne z uwzględnieniem densytometerii).

Najczęściej zgłaszanymi dolegliwościami ze strony układu ruchu przez chorych z nowotworami złośliwymi były bóle mięsni i stawów. Następnymi pod względem częstości były: zapalenie pochewek ścięgien zginaczy palców, zamrożony bark oraz fibromialgia.

Osteoartropatię przerostową stwierdzono u 5 chorych, zapalenie naczyń skóry u 2 chorych, zapalenie stawów także u 2 chorych. U 1 pacjenta rozpoznano martwicę jałowa kości łódeczkowatej nadgarstka. Chory ten z powodu chłoniaka nieziarniczego otrzymywał wysokie dawki glikokortykosteroidów.

U 4 chorych w surowicy wykryto obecność czynnika reumatoidalnego, a u 3 chorych z tej grupy dodatkowo obecność wirusa HCV i krioglobulin. U żadnego z badanych nie stwierdzono przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA).

U pacjentów z chorobą nowotworową BMD było znacznie obniżone w porównaniu z grupą kontrolną. Łagodną i umiarkowaną osteoporozę stwierdzano zazwyczaj w zakresie kręgosłupa i przedramion.  Największą utratę masy kostnej stwierdzono u pacjentów z guzami litymi, a szczególnie u tych, którzy otrzymywali w leczeniu inhibitory aromatazy.

Przedstawione wyniki wskazują na fakt, ze dolegliwości ze strony układu ruchu są częste u pacjentów z nowotworami złośliwymi. Dlatego chorobę nowotworową należy zawsze brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego.

Gheite TA et al. Musculoskeletal manifestations in patients with malignant disease. Clin Rheumatol Online First 7 Nov 2009 doi: 10.1007/s10067.009.1310.0