Oprac. dr n. med. Beata NOWAK

I. Wpływ dny moczanowej i terapii allopurinolem na przebieg niewydolności krążenia

Hiperurykemia oraz stres oksydacyjny są związane ze skróceniem czasu przeżycia chorych z niewydolnością krążenia. Równocześnie hiperurykemia predysponuje do wystąpienia ostrego napadu dny moczanowej, który jest niezależnym czynnikiem choroby niedokrwiennej serca i zgonu.

Allopurinol, będąc inhibitorem oksydazy ksantynowej, obniża stężenie kwasu moczowego w surowicy, zmniejsza ryzyko wystąpienia ostrego napadu dny moczanowej oraz ma działanie antyoksydacyjne. Badania na zwierzętach wykazały, że allopurinol poprawia funkcję mięśnia sercowego, zmniejsza przerost lewej komory oraz redukuje śmiertelność. Ostatnio opublikowane wyniki randomizowanego badania z allopurinolem sugerują, że allopurinol zmniejsza częstość zdarzeń niepożądanych u chorych z niewydolnością krążenia i współistniejąca dną. Celem przedstawionej analizy retrospektwnej była ocena wpływu terapii allopurinolem na czas życia chorych z niewydolnością krążenia i dną moczanową.

Analizą objęto pochodzących z bazy danych Quebec chorych w wieku co najmniej 66 lat, u których rozpoznano niewydolność krążenia. Łącznie analizie poddano dane 25 090 chorych (średni wiek 77 lat; średni czas obserwacji 2,1 lat). W analizowanej grupie u 14 327 chorych doszło do pogorszenia niewydolności krążenia lub zgonu. Stwierdzono, że dna moczanowa w wywiadzie istotnie zwiększała ryzyko zgonu lub pogorszenia niewydolności krążenia w analizowanej populacji. Równocześnie zaobserwowano, że systematyczne przewlekłe (> 30 dni) przyjmowanie allopurinolu istotnie zmniejszało ryzyko zgonu lub pogorszenia niewydolności krążenia.

Uzyskane dane sugerują, że chorzy z niewydolnością krążenia i hiperurykemią powinni otrzymywać w terapii allopurinol.

G Thanessoulis et al. Gout, allopurinol and heart failure outcome. Arch Intern Med. 2010; 170 (15): 1358-1364.

II. Metazolamid – inhibitor anhydrazy węglanowej – nowe perspektywy terapii zesztywniającego zapalenia stawów?

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) jest przewlekłą zapalną chorobą stawów stwierdzaną u 0,5–1,9% populacji. Zapalenie stawów kręgosłupa jest przyczyną dolegliwości bólowych i sztywności porannej, a długotrwały stan zapalny prowadzi do deformacji i ograniczenia ruchomości kręgosłupa. Przewlekły stan zapalny związany z ZZSK charakteryzuje się współistnieniem nadmiernej resorpcji kości z nieprawidłowym kościotworzeniem prowadzącym do powstania syndesmofitów i ankylozy. Podstawą terapii ZZSK są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), a u wybranych chorych dodatkowo leki modyfikując przebieg choroby (LMPCh) i leki hamujące aktywność czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α). Jednak wciąż pozostaje duża grupa chorych, u których nie udaje się uzyskać zahamowania aktywności zapalnej.

Autorzy artykułu we wcześniejszych pracach donosili o zwiększonej aktywności anhydrazy węglanowej I w synowiocytach pobranych od chorych na ZZSK. Jej nadmierna aktywność może sprzyjać zaburzeniom mineralizacji, które odgrywają istotną rolę w procesach powstawania syndesmofitów.

Metazolamid jest inhibitorem anhydrazy węglanowej zarejestrowanym do terapii zaćmy.

W artykule przedstawiono opis dwóch chorych na ZZSK. U jednego z nich pomimo zastosowanej terapii utrzymywała się wysoka aktywność choroby (BASDAI 5,4), a u drugiego stwierdzono niską aktywność choroby (BASDAI 2,4). Obaj otrzymywali metazolamid przez 12 tygodni w dawce 50 mg dziennie. Po 12 tygodniach u obu chorych stwierdzono istotne zmniejszenie aktywności choroby (BASDAI odpowiednio 4,4 i 2,0). Równocześnie badanie TK stawów krzyżowo-biodrowych wykazało zmniejszenie głębokości nadżerek oraz stopniowe zmniejszanie się ognisk nieprawidłowej mineralizacji.

Przedstawione wyniki wskazują na konieczność przeprowadzenia dalszych badań, których celem będzie ocena przydatności inhibitorów anhydrazy węglanowej w terapii ZZSK.

X Chang et al. Treat ankylosing spondylitis with methazolamide. Int J Med Sci 2011; 8: 413-419.

III. Czy można przewidzieć odpowiedź na leki hamujące aktywność TNF-α u chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa?

Celem przedstawionego badania prospektywnego była identyfikacja czynników związanych z dobrą odpowiedzią na terapię antagonistami TNF-α. Obserwacją objęto 220 chorych na zesztywniające zapalanie stawów kręgosłupa (ZZSK), którzy nie otrzymywali w przeszłości leków biologicznych. W analizowanej grupie 32 chorych otrzymywało infliksymab, 137 etanercept, a 51 adalimumab. Po 3 i 6 miesiącach terapii odpowiedź ASAS20 osiągnęło odpowiednio 68% i 66% chorych, odpowiedź ASAS40 – 49% i 46%, a odpowiedź BASDAI50 – 49% i 50% chorych. Czynnikami dobrej prognozy stwierdzanymi przed rozpoczęciem terapii były: młody wiek, płeć męska, wysoki ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), wysokie OB i stężenie CRP, zajęcie stawów obwodowych, wysoka aktywność choroby według pacjenta oraz znaczne ograniczenie ruchomości kręgosłupa oceniane zmodyfikowanym testem Schobera. Zidentyfikowanymi w tym badaniu niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi związanymi z wyższym ryzykiem przerwania terapii były: płeć żeńska, zajęcie tylko szkieletu osiowego, wysoki BASDAI oraz niskie OB i CRP.

S Arends et al. Baseline predictors of response and discontinuation of TNF-alpha blocking therapy in ankylosing spondylitis: a prospective longitudinal observational cohort study. Arthritis Res Ther 2011; 13: R94; doi: 10.1186/ar3369.

IV. Jak liczyć ASDAS?

ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease Activity Score) jest nowym złożonym wskaźnikiem aktywności zesztywniającego zapalenia stawów (ZZSK). Opiera się on na pięciu zmiennych, które tylko częściowo na siebie zachodzą. ASDAS uwzględniający stężenie białka C-reaktywnego został uznany za preferowany, a ASDAS uwzględniający OB za alternatywny. Poza wskaźnikiem ostrej fazy (CRP lub OB) ASDAS uwzględnia: nasilenie bólu pleców, czas trwania sztywności porannej, ocenę aktywności choroby przez pacjenta oraz nasilenie bólu i obrzęków stawów obwodowych (wszystkie zmienne wyrażonej w 10-punktowej skali numerycznej lub VAS 0–100 mm) (tab. 1).

Na podstawie ASDAS przyjęto następujące kryteria aktywności ZZSK:

• nieaktywne ZZSK – ASDAS < 1,3;
• umiarkowana aktywność choroby – 1,3 ≤ ASDAS < 2,1;
• wysoka aktywność choroby – 2,1 ≤ ASDAS ≤ 3,5;
• bardzo wysoka aktywność choroby – ASDAS > 3,5.

Ponadto uznano, że można mówić o klinicznie istotnej poprawie, gdy ∆ASDAS ≥ 1,1. Natomiast ∆ASDAS ≥ 2,0 uznano za znaczną poprawę.

www.asas-group.prg/asdas_calculator.