przegląd piśmiennictwa28

Oprac. dr n. med. Beata NOWAK

I. Wpływ febuksostatu na stężenie kwasu moczowego w surowicy

Przyczyną hiperurykemii powodującej dnę moczanową może być zarówno nadmierna synteza, jak i upośledzone wydalanie kwasu moczowego. Celem przedstawionego badania była ocena wpływu inhibitora oksydazy ksantynowej, febuksostatu, na stężenie kwasu moczowego u chorych z dną moczanową, z uwzględnieniem podziału chorych w zależności od przyczyny hiperurykemii. Badaniem objęto 153 chorych z dną moczanową w wieku 18–85 lat, u których stwierdzono hiperurykemię definiowaną jako stężenie kwasu moczowego w surowicy wynoszące co najmniej 8,0 mg/dl. Chorzy otrzymywali przez 28 dni febuksostat w dawce 40 mg, 80 mg lub 120 mg dziennie albo placebo. Pierwotnym punktem końcowym był odsetek chorych, u których w dniu badania uzyskano stężenie kwasu moczowego < 6,0 mg/dl, a drugorzędowym punktem końcowym był procent redukcji stężenia kwasu moczowego.

Spośród 153 chorych z dną moczanową u 118 (77%) przyczyną hiperurykemii było upośledzone wydalanie kwasu moczowego (dobowe wydalenie kwasu moczowego w moczu ≤ 800 mg), a u 32 (21%) nadmierna synteza kwasu moczowego (dobowe wydalenie kwasu moczowego w moczu > 800 mg). U większości chorych 28-dniowa terapia febuksostatem pozwoliła na redukcję stężenia kwasu moczowego w surowicy do poziomu < 6,0 mg/dl.

Goldfarb D.S. et al. Febuxostat in gout: serum urate response in uric acid overproducers and underexcretors. J Rheumatol. Online First 15 May 2011; doi: 10.3899/jrheum.101156.

II. Imatinib (Gleevec) w terapii dcSSc: wyniki rocznego otwartego badania fazy IIa

Celem przedstawionego otwartego badania fazy IIa z jednym ramieniem była ocena bezpieczeństwa i skuteczności imatinibu w terapii dcSSc (ang. diffuse cutaneous systemic sclerosis). Do badania włączono 30 chorych z ustalonym rozpoznaniem dcSSc. Chorzy włączeni do badania otrzymywali przez 12 miesięcy imatinib w dawce 400 mg dzienne. Co 3 miesiące oceniano zmodyfikowany wskaźnik Rodnana (modified Rodnan skin score, MRSS), a ponadto przed rozpoczęciem terapii oraz po 12 miesiącach wykonano badanie echokardiograficzne, RTG klatki piersiowej, badanie czynnościowe układu oddechowego oraz biopsję skóry.

24 chorych zakończyło 12-miesięczny okres terapii. W tym czasie stwierdzono 171 działań niepożądanych, które miały związek z terapią, jednak 97,6% z nich miało charakter łagodny lub umiarkowany. W trakcie trwania badania stwierdzono 24 ciężkie zdarzenia niepożądane, spośród których 2 miały związek z terapią. Po 12 miesiącach terapii stwierdzono redukcję MRSS o 22,4% (6,6 pkt.), co znalazło odzwierciedlenie w badaniu histopatologicznym wycinka skóry. Ponadto stwierdzono poprawę wyników testów czynnościowych układu oddechowego (FVC poprawiło się o 6,4%), przy czym poprawa FVC była istotnie większa u chorych bez rozpoznanej śródmiąższowej choroby płuc.

Uzyskane wyniki wskazują na konieczność przeprowadzenia randomizowanych podwójnie ślepych badań nad skutecznością imatinibu w terapii dcSSc.

Spiera R et al. Imatinib mesylate (Gleevec) in treatment of diffuse cutaneous systemic sclerosis: results of a 1-year, phase IIa, single-arm, open-label clinical trial. Ann Rheum Dis. Online First. doi: 10.1136/ard.2010.143974.

III. Wytyczne ASAS/EULAR 2010 dotyczące postępowania u chorych na zesztywniające zapalenia stawów

Zgodnie z wytycznymi postępowanie z chorymi na zesztywniające zapalenie stawów (ZZSK) opiera się na następujących założeniach:

ZZSK jest potencjalnie ciężkim schorzeniem charakteryzującym się zróżnicowaną manifestacją kliniczną i wymagającym opieki wielospecjalistycznego zespołu kierowanego przez reumatologa;
głównym celem terapii ZZSK jest maksymalne wydłużenie czasu jak najwyższej jakości życia poprzez kontrolowanie objawów i nasilenia reakcji zapalnej, zapobieganie progresji zmian radiologicznych oraz utrzymanie sprawności;
leczenie chorych na ZZSK musi być oparte na wspólnej decyzji lekarza i pacjenta;
optymalna terapia chorych na ZZSK stanowi połączenie farmakoterapii i metod niefarmakologicznych.

Wytyczne ASAS/EULAR 2010 bazujące na powyższych założeniach przedstawiono w tab. 1.

Tab. 1 – Wytyczne ASAS/EULAR 2010 dotyczące postępowania u chorych na ZZSK

Ogólne zasady postępowania

Decyzje terapeutyczne dotyczące pacjenta powinny być podejmowane z uwzględnieniem:

dominującej postaci ZZSK (osiowa, obwodowa, dominujące entezopatie, obecność objawów pozastawowych);
nasilenia objawów, wyników badania fizykalnego i badań dodatkowych oraz współistniejących czynników rokowniczych;
ogólnego stanu klinicznego (płci, wieku, chorób współistniejących, przyjmowanych leków oraz czynników psychosocjalnych).

Monitorowanie ZZSK

Monitorowanie chorego na ZZSK powinno uwzględniać:

wywiad chorobowy dotyczący ZZSK (np. kwestionariusze oceniające aktywność choroby i sprawność fizyczną chorego);
badanie fizykalne,
badania laboratoryjne,
badania obrazowe
- w oparciu o postać kliniczną i „ASAS core set”.

Częstość wizyt kontrolnych powinna być ustalana indywidualnie na podstawie:

przebiegu choroby,
ciężkości choroby,
stosowanego leczenia.

Terapia niefarmakologiczna

Podstawą terapii niefarmakologicznej są edukacja chorych i regularne ćwiczenia usprawniające.
Ćwiczenia wykonywane samodzielnie w domu są skuteczne, jednak z uwagi na wyższą skuteczność połączenia fizykoterapii z indywidualną lub grupową kinezyterapią prowadzoną pod okiem instruktora powinno się preferować tę formę rehabilitacji.
Grupy wsparcia organizowane przez chorych na ZZSK mogą być pomocne.

Objawy pozastawowe i choroby współistniejące

Terapia często występujących manifestacji pozastawowych, np. łuszczycy, zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej i nieswoistych zapaleń jelit, wymaga współdziałania reumatologa i odpowiedniego specjalisty.
Reumatolog powinien pamiętać o zwiększonym ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na ZZSK.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

NLPZ, w tym koksyby, są lekami pierwszego rzutu w terapii chorych na ZZSK, u których stwierdzono dolegliwości bólowe i sztywność poranną.
Przewlekła ciągła terapia NLPZ jest zalecana u chorych z utrzymującą się aktywną, objawową postacią ZZSK.
Zalecając NLPZ, należy pamiętać o ryzyku powikłań żołądkowo-jelitowych, nerkowych i sercowo-naczyniowych związanych z ich stosowaniem.

Leki przeciwbólowe (analgetyki)

Leki przeciwbólowe (paracetamol i opioidy) są zalecane u chorych z utrzymującymi się, pomimo stosowanej zalecanej terapii ZZSK, dolegliwościami bólowymi lub w przypadku jej nieskuteczności albo przeciwwskazań do jej stosowania.

Glikokortykosteroidy (GKS)

W uzasadnionych przypadkach należy rozważyć miejscowe (np. dostawowe lub w okolice przyczepów ścięgnistych) podanie glikokortykosteroidów.
Brak danych przemawiających za skutecznością ogólnego stosowania glikokortykosteroidów u chorych z osiową postacią ZZSK.

Leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh)

Brak danych przemawiających za skutecznością LMPCh, w tym sulfasalazyny i metotreksatu, w terapii chorych z osiową postacią ZZSK.
Sulfasalazyna (SSZ) może być skuteczna u chorych z zajęciem stawów obwodowych.

Leki hamujące aktywność TNF-α

Leki hamujące aktywność TNF-α są wskazane u chorych, u których pomimo konwencjonalnej terapii (NLPZ, GKS, ew. SSZ) utrzymuje się wysoka aktywność choroby (wg ASAS).
Brak jest danych przemawiających za koniecznością stosowania LMPCh przed włączeniem terapii biologicznej u chorych z osiową postacią ZZSK.
Brak jest danych świadczących o odmiennej skuteczności poszczególnych leków hamujących aktywność TNF-α w osiowej lub obwodowej/ entezopatycznej postaci choroby. Należy jednak uwzględniać ewentualne wskazania gastroenterologiczne u chorych ze współistniejącym nieswoistym zapaleniem jelit.
Zmiana jednego leku hamującego aktywność TNF-α na inny może być korzystna, szczególnie u chorych z wtórną nieskutecznością terapii biologicznej.
Brak jest danych wskazujących na zasadność stosowania leków biologicznych innych niż hamujące aktywność TNF-α w terapii ZZSK.

Leczenie operacyjne

Całkowitą endoprotezoplastykę stawów biodrowych należy rozważyć u chorych z nasilonymi dolegliwościami bólowymi lub upośledzeniem sprawności fizycznej, u których stwierdzono radiologiczne cechy uszkodzenia stawów biodrowych niebędące naturalną konsekwencją wieku chorego.
Korekcyjna osteotomia kręgosłupa może być pomocna u chorych z nasilonymi zniekształceniami prowadzącymi do niepełnosprawności.
Świeże złamanie kręgu u chorego z ZZSK wymaga konsultacji ortopedycznej.

Zmiana dotychczasowego przebiegu choroby

Istotna zmiana dotychczasowego przebiegu choroby i nasilenia dolegliwości zgłaszanych przez chorego wymaga każdorazowo wykluczenia przyczyn pozazapalnych, np. złamania. W tym celu wskazana jest dokładna ocena chorego z uwzględnieniem diagnostyki obrazowej.

Braun J. et al.201 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 896–904.

IV. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów otrzymujących klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby i leki biologiczne

Celem przedstawionego badania była ocena częstości przebytych infekcji wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) otrzymujących leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) lub leki biologiczne, a także ocena wpływu terapii na reaktywację zakażenia. Do badania włączono 239 chorych. U wszystkich oceniono aktywność transaminaz, wykonano badania na obecność HBV-DNA oraz badania serologiczne w kierunku zakażenia wirusem HBV: badania na obecność antygenu powierzchniowego wirusa HBV (HBsAg) oraz przeciwciał przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa HBV (przeciwciała antyHBc). U 2 (0,8%) chorych stwierdzono obecność antygenu HBsAg, a u 60 (25,1%) wykazano obecność przeciwciał anty-HBc bez współistnienia antygenu HBsAg, co świadczy o przebytej infekcji HBV. Spośród tych 60 chorych u 2 (3,3%) doszło do reaktywacji infekcji HBV (< 2,1 log kopii/ml) podczas terapii LMPCh. Jeden z tych chorych otrzymywał w terapii takrolimus, prednizolon i metotreksat, a drugi adalimumab, prednizolon i metotreksat. Uzyskane wyniki świadczą o tym, że terapia LMPCh i lekami biologicznymi jest bezpieczna u chorych po przebytym zakażeniu HBV, nawet jeśli nie jest stosowana profilaktyczna terapia antywirusowa. W świetle uzyskanych wyników, które wymagają jednak weryfikacji na większej grupie chorych, wydaje się, że stosowanie profilaktyki antywirusowej jest całkowicie zbędne, a konieczne jest tylko dokładne monitorowanie chorych.

Mori S. Past hepatitis B virus infection in rheumatoid arthritis patients receiving biological and/or nonbiological disease-modifying antirheumatic drugs. Mod Rheumatol Online First doi:10.1007/s10165-011-0458-z.