Oprac. dr n. med. Beata NOWAK

I. Azatiopryna v. mykofenolan mofetylu w terapii podtrzymującej u chorych z toczniowym zapaleniem nerek: wyniki badania MAINTAIN

Celem badania przedstawionego przez F.A. Houssiau i wsp. było porównanie skuteczności azatiopryny i mykofenolanu mofetylu stosowanych w terapii podtrzymującej u chorych z toczniowym zapaleniem nerek. Badaniem objęto 105 chorych z ustalonym rozpoznaniem proliferującego toczniowego zapalenia nerek. Wszyscy chorzy w terapii indukującej remisję otrzymali 3 pulsy metyloprednizolonu w dawce 750 mg dziennie, a następnie glikokortykosteroidy doustnie oraz 6 wlewów cyklofosfamidu w dawce 500 mg podawanych co 2 tygodnie. W 12. tygodniu terapii rozpoczęto podtrzymującą remisję terapię azatiopryną (dawka docelowa 2 mg/kg/dobę) lub mykofenolanem mofetylu (dawka docelowa 2 g/dobę). Pierwotnym punktem końcowym było zaostrzenie toczniowego zapalenia nerek.

Przed rozpoczęciem terapii grupy otrzymujące azatioprynę i mykofenolan mofetylu nie różniły się istotnie. Zaostrzenie toczniowego zapalenia nerek stwierdzono u 13 (25%) chorych otrzymujących azatioprynę  i 10 (19%) otrzymujących mykofenolan mofetylu. Czas do chwili wystąpienia zaostrzenia, nasilenie objawów w trakcie zaostrzenia tocznia nerkowego oraz trwałość remisji nie różniły się istotnie statystycznie w obu grupach. Podczas 3-letniej obserwacji stwierdzono w obu grupach porównywalną poprawę wyrażającą się zmniejszeniem białkomoczu dobowego oraz stężenia kreatyniny w surowicy, normalizacją stężenia składowej C3 dopełniacza i stężenia hemoglobiny oraz zmniejszeniem ogólnej aktywności choroby. Również częstość występowania poważnych działań niepożądanych była podobna w obu grupach.

Podsumowując: autorzy stwierdzili, że chociaż w grupie otrzymującej w terapii podtrzymującej mykofenolan mofetylu rzadziej obserwowano zaostrzenie objawów tocznia nerkowego, to różnica ta nie była istotna statystycznie.

FA Houssiau et al. Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long-termi immunosuppression in lupus nephritis: results from the MAINTAIN Nephritis Trial. Ann Rheum Dis Online Sirst 10 Sep 2010; doi: 10.1136/ard.2010.131995.

II. Bosentan w terapii związanych z twardziną układową owrzodzeń opuszek palców: wyniki badania RAPIDS-2

Zmiany naczyniowe są przyczyną istotnych objawów twardziny układowej, do których należą: kryza nadciśnieniowa, nadciśnienie płucne oraz objaw Raynauda. W populacji chorych na twardzinę układową bardzo często (u 35–60% chorych) obserwuje się spowodowane niedokrwieniem owrzodzenia opuszek palców. Wcześniej publikowane badania wykazały, że bosentan, doustny antagonista receptora dla endoteliny, zmniejsza o 48% ryzyko wystąpienia nowych owrzodzeń opuszek palców. Celem przedstawionego przez M. Matucciego-Cerinica i wsp. badania RAPIDS-2 była ocena wpływu terapii bosentanem na gojenie się już stwierdzonych owrzodzeń oraz na powstawanie nowych zmian niedokrwiennych na opuszkach palców u chorych na twardzinę układową.

Do badania włączono 188 chorych na twardzinę układową, u których w chwili włączenia do badania stwierdzono obecność co najmniej jednego aktywnego owrzodzenia opuszek palców. Chorzy otrzymywali przez pierwsze 4 tygodnie bosentan w dawce 62,5 mg 2 razy dziennie, a przez kolejne 20 tygodni w dawce 125 mg 2 razy dziennie lub placebo przez 24 tygodnie.

24-tygodniowa terapia bosentanem w porównaniu z palcebo zmniejszyła o 30% ilość nowych owrzodzeń opuszek palców (1,9 ± 0,2 v. 2,7 ± 0,3). Nie wykazano jednak wpływu terapii bosentanem na gojenie się już istniejących owrzodzeń.

M Matucci-Cerinic et al. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, palcebo-controlled trial. Ann Rheum Dis Online First 28 Sep 2010; doi: 10.1136/ard.2010.130658.

III. Pozytronowa tomografia emisyjna (PET) w diagnostyce zapaleń dużych naczyń

Zapalenie dużych naczyń, do których należą olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic i choroba Takayasu, może zostać rozpoznane i sklasyfikowane na podstawie kryteriów klinicznych opracowanych przez ACR (American College of Rheumatology). Badania obrazowe pozwalają na ocenienie rozległości zmian naczyniowych i stopnia upośledzenia przepływu krwi przez poszczególne naczynia. Złotym standardem w diagnostyce zapaleń dużych naczyń pozostaje wciąż klasyczna angiografia, która ze względu na inwazyjność procedury i promieniowanie jonizujące jest coraz rzadziej wykonywana w codziennej praktyce klinicznej. Badania nieinwazyjne (rezonans magnetyczny, pozytronowa tomografia emisyjna) pozwalają na uwidocznienie zmian zapalnych w ścianie naczyń i z tego powodu znajdują coraz szersze zastosowanie w ocenie chorych z zapaleniem dużych naczyń. Celem przedstawionego przez P. Lehmanna i wsp. badania była ocena przydatności pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) w diagnostyce zapaleń dużych naczyń.

Badanie PET wykonano u 20 chorych z ustalonym rozpoznaniem zapalenia dużych naczyń na podstawie kryteriów ACR (17 chorych z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic i 3 pacjentów z chorobą Takayasu) oraz u 20 dobranych pod względem płci i wieku osób z grupy kontrolnej. Analiza uzyskanych wyników wykazała, że PET charakteryzuje się 80-procentową czułością i 65-procentową specyficznością w diagnostyce zapaleń dużych naczyń. Niska czułość i specyficzność, która zwiększa się przy współistnieniu objawów sugerujących obecność zapalenia naczyń, wskazują na fakt, że rozpoznanie zapalenia naczyń nie może być postawione tylko w oparciu o wynik badania PET.

P Lehmann et al. 18F-FDG PET as a diagnostic procedure in large vessel vasculitis – a controlled, blinded re-examination of routine PET scans. Clin Rheumatol Online First 23 Oct 2010; doi: 10.1007/s10067-010-1598.

IV. Ciąża u pacjentek z toczniem rumieniowatym układowym i toczniowym zapaleniem nerek

A. Smyth i wsp. przeprowadzili analizę dostępnych danych literaturowych dotyczących wpływu tocznia rumieniowatego trzewnego na przebieg ciąży. Zidentyfikowano 37 badań obejmujących 1842 pacjentki i 2751 ciąż. W analizowanej populacji stwierdzono następujące powikłania położnicze u matki: zaostrzenie tocznia rumieniowatego układowego (25,6%), nadciśnienie tętnicze (16,1%), stan przedrzucawkowy (7,6%) i stan rzucawkowy (0,8%). W 5,9% ciążę przerwano, a w pozostałych ciążach stwierdzono następujące powikłania ze strony płodu: poronienie samoistne (16%), poród martwego płodu (3,6%), zgon noworodka (2,5%) oraz wewnątrzmaciczne zaburzenia wzrastania płodu (12,7%). 23,4% ciąż zakończyło się niepowodzeniem, a 39,4% porodem przedwczesnym. Przeprowadzona analiza statystyczna wykazała związek pomiędzy wystąpieniem porodu przedwczesnego a aktywnym toczniowym zapaleniem nerek, nadciśnieniem tętniczym u pacjentek z aktywnym toczniowym zapaleniem nerek oraz toczniowym zapaleniem nerek w wywiadzie. Ponadto toczniowe zapalenie nerek w wywiadzie było związane z ryzykiem rozwoju stanu przedrzucawkowego. Wykazano także, że obecność przeciwciał antyfosfolipidowych zwiększa ryzyko nadciśnienia tętniczego, porodu przedwczesnego oraz konieczności przerwania ciąży.

Podsumowując: autorzy zwracają uwagę na fakt, że u kobiet z toczniem rumieniowatym układowym zarówno obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, jak i toczniowe zapalenie nerek istotnie zwiększają ryzyko powikłań położniczych, a w szczególności nadciśnienia tętniczego u matki i przedwczesnego porodu. Z tego powodu niezwykle ważne jest takie planowanie ciąży u pacjentek z toczniem rumieniowatym układowym, aby przypadała ona na okres z niską aktywnością choroby. W trakcie ciąży natomiast chora powinna pozostawać pod opieką zespołu interdyscyplinarnego. Chore powinny być szczegółowo informowane o ryzyku związanym z ciążą.

A Smyth et al. A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. CJANS 2010; 5 (11): 2060-2068.

V. Wpływ atorwastatyny na proces zapalny oraz ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów

Celem badania, które przedstawili AM El-Barbary i wsp., była ocena wpływu atorwastatyny na proces zapalny, aktywność choroby, dysfunkcję śródbłonka oraz sztywność tętnic u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów.

Do badania włączono 30 chorych na wczesne reumatoidalne zapalenie stawów, których podzielono na dwie grupy. Chorzy z grupy 1. otrzymywali w terapii metotreksat (0,2 mk/kg/tydzień) oraz prednizon (10 mg/dobę). Natomiast chorzy z grupy 2. poza metotreksatem i prednizonem  dodatkowo otrzymywali atorwastatynę (40 mg/dobę). Grupę  kontrolną stanowili dobrani pod względem płci i wieku  zdrowi ochotnicy.

Terapia kombinowana metotreksatem i atorwastatyną spowodowała istotne obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego, frakcji LDL cholesterolu i triglicerydówzanym z ciążą.yscyplinarnego.mieniowatym układowym, aby przypadała ona na  oraz wzrost stężenia frakcji HDL cholesterolu. Ponadto terapia kombinowana metotreksatem i atorwaststyną wpłynęła korzystniej niż terapia metotreksatem na aktywność reumatoidalnego zapalenia stawów, stężenie TNF-α, rezystyny i adiponektyny.

Podsumowując: autorzy stwierdzili, że dołączenie do terapii reumatoidalnego zapalenia stawów atorwastatyny zmniejsza aktywność choroby oraz wpływa korzystnie na klasyczne i nieklasyczne czynniki ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

AM El-Barbaty et al. Effect of atorvastatin on inflammation and modification of vascular risk factors in rheumatoid arthritis. J Rheumatol Online First 1 Nov 2010; doi: 10.3899/rrheum.100582.