Dr n. med. Agnieszka MATUSZEWSKA

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotr WILAND

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

UM we Wrocławiu

Rozpoznawanie osteoporozy w XXI wieku

Najnowsze wytyczne.

Osteoporoza jest chorobą charakteryzującą się obniżoną wytrzymałością kości na obciążenia i urazy, a w konsekwencji zwiększonym zagrożeniem złamaniem. Zmniejszonej masie kostnej towarzyszą zaburzenia mikroarchitekury tkanki kostnej co wpływa na pogorszenie jej jakości.

Złamania niskoenergetyczne są definiowane jako złamania niewspółmierne do sił je wywołujących. Powstają w wyniku upadku z wysokości własnej i stanowią istotny problem kliniczny. Złamania najczęściej dotyczą dystalnej części przedramienia,  piersiowego i lędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz nasady bliższej kości udowej. Obecność złamań, szczególnie w grupie osób w podeszłym wieku, w znacznym stopniu pogarsza komfort życia pacjentów i zwiększa śmiertelność. Obserwowany proces starzenia się społeczeństwa oraz powszechność schorzenia powodują konieczność wczesnego postępowania profilaktycznego oraz ustalenia kryteriów włączenia leczenia przeciwosteoporotycznego.

Jeszcze kilka lat temu decyzja o sposobie leczenia osteoporozy opierała się głównie na kryterium densytometrycznym. Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia z 1994 roku stwierdzenie wskaźnika T-score mniejszego od -2,5SD w okolicy szyjki kości udowej decydowało o rozpoczęciu terapii. Niestety takie podejście, mimo prostoty przekazu, okazało się niewystarczające.  Badanie NORA (150 tys. uczestników) wykazało, że przy dystalnych oznaczeniach densytometrycznych aż 82% złamań dotyczy osób, u których nie zostałaby rozpoznana osteoporoza na podstawie wskaźnika T-score. [1] Również przy wykorzystaniu DXA kręgosłupa i szyjki kości udowej zauważono, że 66% złamań występuje u kobiet nie spełniających densytometrycznego kryterium (badanie Rotterdam) [2].  Polskie analizy [3] w losowo dobranej populacji kobiet pomenopauzalnych wykazały, iż średnie T-score osób, które przebyły złamanie nie przekraczało -1,9 jeśli badano BMD z szyjki kości udowej, natomiast wynosiło średnio -1,6 przy badaniu z kręgosłupa L1-L4. Analiza danych pozwoliła na stwierdzenie, że mała wartość gęstości mineralnej kości (BMD) świadczy o zwiększonym ryzyku złamania, ale prawidłowa go nie wyklucza. Pojawiła się tendencja, aby osoby z osteoporozą identyfikować na podstawie czynników ryzyka złamań, a nie na podstawie samego badania densytometrycznego, co poprawiło trafność decyzji o rozpoznaniu osteoporozy i rozpoczęciu jej leczenia.

Czynniki  ryzyka złamań kości

• Wiek, płeć żeńska, rasa biała

Osteoporoza występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Częstość złamań zwiększa się wraz z wiekiem w sposób ciągły, z bardzo wyraźnym wzrostem u kobiet około 75 roku życia i nieco później u mężczyzn. Ustalono, że wiek ≥ 65 lat dla kobiet oraz ≥ 70 lat dla mężczyzn jest czynnikiem ryzyka złamań. Związana z wiekiem utrata masy kostnej powoduje ścieńczenie beleczkowania oraz utratę warstwy korowej tkanki kostnej, co predysponuje do złamań w okolicy nasady bliższej kości udowej. Wzrasta również częstość występowania złamań niskoenergetycznych w innych lokalizacjach.

• Okres pomenopauzalny

Stopniowe zmniejszanie gęstości tkanki kostnej występuje już u kobiet 40-letnich. Początkowo jest to proces bardzo powolny, który ulega przyspieszeniu po menopauzie.  W okresie pierwszych 5-10 lat od klimakterium osiąga średni spadek 1,2-2% rocznie, a w następnych latach zwalnia do ok. 0,9% rocznie. Osteoporoza w okresie pomenopauzalnym wynika głównie z niedoboru estrogenów, które pobudzają tworzenie tkanki kostnej oraz hamują resorpcję (zwiększona synteza osteoprotegeryny). Niedobór estrogenów powoduje nasilenie przebudowy tkanki kostnej. Krótszy jest czas życia osteoblastów, natomiast wydłużony osteoklastów (hamowanie apoptozy). Dodatkowym czynnikiem ryzyka złamań obok okresu pomenopauzalnego są: wczesne wystąpienie menopauzy (przed 45 rokiem życia), późne pokwitanie (po 16 roku życia).

Niedobór hormonów płciowych przed 30 rokiem życia może prowadzić do obniżenia szczytowej masy kostnej. Pierwotna niewydolność jajników może być spowodowana dysgenezją gonad, hipoplazją jajników lub przedwczesnym wygasaniem czynności jajników. Wtórna niewydolność jajników może się rozwinąć u kobiet z jadłowstrętem psychicznym, intensywnie trenujących lub z hiperprolaktynemią. Niski poziom hormonów płciowych może być również odpowiedzialny za spadek gęstości mineralnej kości u pacjentów z hiperandrogenizmem lub akromegalią. [4] Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) jako lek przeciwosteoporotyczny ma znaczenie jedynie we wczesnym okresie klimakterium przy współistnieniu objawów przekwitaniowych.  Może być także stosowana jako substytucja w niedoborze estrogenów u osób młodych. Tak wąskie zastosowanie HTZ wynika z racji stwierdzonych powikłań z układu sercowo-naczyniowego oraz zwiększenia częstości występowania raka piersi i endometrium po długotrwałym stosowaniu.

Powolna utrata masy kostnej dotyczy także mężczyzn powyżej 55 lat i wiąże się z osłabieniem funkcji gonad, zmniejszeniem absorpcji wapnia w jelitach oraz niedoborem witaminy D.

• Przebyte złamanie po urazie niskoenergetycznej

Ryzyko kolejnego złamania u kobiety, która przebyła już złamanie niskoenergetyczne jest 2-5 razy większe niż u kobiety bez złamań w wywiadzie. U kobiet ze złamaniami kręgów ryzyko kolejnego złamania jest około 4 razy większe niż u kobiet bez złamań w wywiadzie, a dodatkowo jest zwiększane wraz z liczbą złamanych kręgów. Konieczne jest wykonywanie rtg kręgosłupa u pacjentek, które  podają utratę wzrostu o więcej niż 4 cm.

Wśród osób, które przebyły złamanie bliższego końca kości udowej zaobserwowano 6-krotny wzrost ryzyka złamania bliższego końca kości udowej po drugiej stronie.

Dwukrotnie wzrasta ryzyko wystąpienia złamania bliższego końca kości udowej po pierwszym złamaniu dalszego odcinka przedramienia.

Ryzyko kolejnego złamania jest największe w pierwszym roku po pierwszym incydencie.

• Predyspozycja rodzinna

Metaanaliza prospektywnych badań populacyjnych przeprowadzona przez Kanisa i wsp. wykazała, że złamanie bliższego odcinka kości udowej u rodzica wiąże się z istotnym ryzykiem wszystkich złamań osteoporotycznych u potomstwa [5]

• Niska masa ciała

Mała masa ciała (poniżej 58kg dla kobiet) oraz niski wskaźnik masy ciała (BMI < 19 dla kobiet i mężczyzn) są dobrze udokumentowanymi czynnikami ryzyka złamań, natomiast duży BMI ma działanie ochronne [6]. Czynnikiem ryzyka złamań jest także utrata ciężaru ciała o ponad 10% od 25 roku życia.

• Reumatoidalne zapalenie stawów

Osteoporoza jest istotnym powikłaniem reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Mechanizmy prowadzące do zwiększonej utraty masy kostnej są złożone. Kluczowym elementem jest nasilenie aktywności RZS zależne od cytokin prozapalnych. Interleukina 1 (IL-1) pobudza proliferację, różnicowanie i aktywację osteoklastów oraz silnie hamuje różnicowanie komórek osteoblastycznych. Jest stymulatorem resorpcji tkanki kostnej. TNFα pobudza różnicowanie osteoklastów oraz łącznie z IL-1 wzmaga ekspresję genów dla enzymów działających degradująco na tkankę łączną. Osteoklasty aktywuje też interleukina 6.

Innymi czynnikami wpływającymi na rozwój osteoporozy są ograniczona sprawność chorych oraz stosowana terapia RZS. 50% pacjentów przyjmuje Glikokortykosteroidy (GKS) w sposób przewlekły. Niejednoznaczna jest rola glikokortykosteroidów w powstawaniu osteoporozy u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Z jednej strony hamują one proces zapalny i poprawiają sprawność chorych, z drugiej przyczyniają się do rozwoju osteoporozy posteroidowej. Nie istnieje „bezpieczna dawka” GKS i powinny one być stosowane najkrócej jak to możliwe. Większość autorów uważa, że przewlekłe stosowanie prednizolonu w dawce 5-7,5mg/dobę lub metylprednizolonu w dawce 4-6mg/dobę u pacjentów z RZS jest często wyborem mniejszego zła pomiędzy zmniejszeniem aktywności choroby i poprawą samopoczucia chorych, a rozwojem objawów niepożądanych. [7]

• Stosowanie leków

Glikokortykosteroidy hamują proces tworzenia tkanki kostnej poprzez zmniejszenie aktywności i zwiększenie apoptozy osteoblastów. Nasilają proces resorpcji kości wpływając na przedłużenie czasu przeżycia komórek osteoklastycznych. Dodatkowo zaburzają gospodarkę wapniowo-fosforanową poprzez wpływ na procesy wchłaniania w jelitach, na funkcję nerek, przytarczyc i gonad. Uważa się, że stosowanie dawki co najmniej 5mg prednisonu/dobę przez minimum 3 miesiące jest wskazaniem do stosowania profilaktyki osteoporozy. Istnieją trzy wskazania do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego w grupie pacjentów stosujących sterydy. Pierwszym jest przebyte złamanie osteoporotyczne (nawet bez wykonywania DXA). Drugim jest wyliczenie 10-letniego ryzyka złamania na podstawie płci, wieku i BMD powyżej 10%. Trzecim jest stwierdzenie gęstości mineralnej kości poniżej -1,5 SD w stosunku do płci i wieku (Z-score < -1,5 SD). Lekiem pierwszego rzutu w leczeniu osteoporozy posteroidowej są bisfosfoniany.

Do innych leków wpływających niekorzystnie na gęstość mineralną kości należą: heparyna, inhibitory pompy protonowej oraz preparaty przeciwpadaczkowe.

• Nadczynność tarczycy

Nadmierne wydzielanie hormonów tarczycy prowadzi do zwiększenia resorpcji tkanki kostnej, przy zahamowaniu procesu kościotworzenia. Utrata masy kostnej dotyczy przede wszystkim kości korowej.

• Używki

Czynnikami ryzyka złamań są: palenie papierosów w ilości ≥ 20sztuk/dobę oraz  spożywanie > 2 drinków/dobę przez okres ponad 5lat .

• Długotrwałe unieruchomienie

Tkanka kostna dostosowuje swoją masę i strukturę do obciążeń mechanicznych. Siedzący tryb życia oraz unieruchomienie powodują jej demineralizację i osłabienie. Dodatkowo ograniczona sprawność ruchowa zwiększa ryzyko upadków i złamań.

• Niska podaż wapnia w diecie lub nietolerancja mleka

Dobowe zapotrzebowanie na wapń jest różne w zależności od wieku. U dzieci do 10 roku życia wynosi 800mg/d, u młodzieży w okresie dojrzewania i u osób dorosłych 1000mg/d. Jest ono największe u kobiet w ciąży, w okresie laktacji, menopauzy oraz u osób po 65 roku życia i wynosi 1500mg/d. Zwiększone zapotrzebowanie na wapń w czasie klimakterium wynika z wygasania funkcji jajników i zmniejszenia stężenia estrogenów. W przypadku uzupełniającego leczenia estrogenami zapotrzebowanie to zmniejsza się o ponad 30%. Z kolei u osób w wieku podeszłym wynika z upośledzenia wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego. Nawyki żywieniowe w Polsce są złe i średnio pokrywają połowę dziennego zapotrzebowania. Do produktów zawierających znaczne ilości wapnia należą mleko i jego przetwory (także odtłuszczone),  ryby oraz zielone warzywa.

• Niedobór witaminy D

Endogenna witamina D (cholekalcyferol, witamina D3) powstaje w skórze pod wpływem promieniowania słonecznego. W Polsce zapotrzebowanie dobowe na witaminę D jest zapewniane przez przebywanie na słońcu przez 15minut 2-3 razy w tygodniu w okresie od czerwca do połowy września. Dodatkowo witaminę D uzyskujemy wraz z pokarmami (np. średnia porcja tłustej ryby np. makreli jeden raz w tygodniu). Niedobór witaminy D często dotyczy osób starszych prowadzących domowy tryb życia, szczególnie zimą. Niejednokrotnie jej niedobór może wynikać z trudności w jej hydroksylacji.

Postępowanie u chorych z podejrzeniem osteoporozy

Współcześnie wynik badania densytometrycznego traktujemy jako jeden z czynników ryzyka złamania. U osób ze złamaniem niskoenergetycznym badanie DXA jest zalecane nie w celu rozpoznania osteoporozy, ale kwalifikacji chorego do terapii antyresorpcyjnej, która jest skuteczna przy wskaźniku T-score poniżej -2,0 oraz do monitorowania terapii. Stwierdzenie bowiem złamania niskoenergetycznego u osoby po 50 roku życia w praktyce oznacza rozpoznanie osteoporozy o ile nie stwierdza się innych przyczyn jak np. zmiany nowotworowe, osteomalacja. Pomiar gęstości mineralnej kości powinien być wykonany w bliższym końcu kości udowej metodą absorpcjometrii dwuenergetycznej wiązki promieniowania rentgenowskiego (DXA). Densytometria w odcinku kręgosłupa lędźwiowego ma wartość uzupełniającą. Pomiary innymi metodami i w innych miejscach szkieletu nie upoważniają do rozpoznania osteoporozy. Badania w obrębie szkieletu obwodowego mogą być wykorzystywane wyłącznie w badaniach przesiewowych [8] i nie mogą służyć do monitorowania leczenia.

Według najnowszych wytycznych celem leczenia osteoporozy jest zmniejszenie zagrożenia złamaniem. Decyzję o rozpoczęciu terapii podejmujemy na podstawie oceny całkowitego, indywidualnego, 10-letniego bezwględnego ryzyka złamań (RB-10) uwzględniającego czynniki ryzyka. Należą do nich: zaawansowany wiek, uprzednio przebyte złamanie, złamania biodra u rodziców, mały BMI, mała masa kostna, leczenie glikokortykosteroidami, reumatoidalne zapalenie stawów, nikotynizm i nadużywanie alkoholu. 

Indywidualne, całkowite RB-10 określa jakie jest prawdopodobieństwo złamania w populacji w określonym przedziale czasowym. Okres dziesięcioletni to połączenie 5-letniego okresu leczenia z 5-letnim okresem po zaprzestaniu terapii. Przykładowo 10-letnie bezwzględne ryzyko złamania wynoszące 8% oznacza, że u 100 pacjentów w okresie 10 lat wystąpiło 8 złamań. Kalkulatory FRAX dostępne są na stronach internetowych Polskiej Fundacji Osteoporozy oraz www.shef.ac.uk/FRAX.

Leczenia przeciwosteoporotycznego wymagają osoby obciążone ryzykiem złamania osteoporotycznego większym od średniego ryzyka populacyjnego. Dotychczas nie ustalono jednoznacznie progu RB-10, który wskazywałby na konieczność interwencji leczniczej osteoporozy w Polsce. Na świecie propozycje średnich progów terapeutycznych różnych grup eksperckich wahają się w granicach od 10% [9] do 25% 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamania bliższego odcinka kości udowej. Część polskich doniesień literaturowych dzieli ryzyko bezwzględne na małe (poniżej 10%), średnie (10-20%), duże (>20%). W Polsce za graniczny próg ryzyka kwalifikującego do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego osteoporozy proponuje się przyjąć > 20% [10] lub ≥ 14%. [11] Ostatnio pojawiła się także praca, proponująca uzależnienie wysokości progu terapeutycznego od wieku. Dla osób w wieku 50-59 lat graniczne RB-10 wynosiłby 10%, w wieku 60-69 lat - 15%, w okresie 70-79 lat – 20%, a dla starszych – 25%. [12] Decyzja o wdrożeniu leczenia farmakologicznego jest tym łatwiejsza, im indywidualne ryzyko złamania (RB-10) jest większe i im bardziej dotyczy bliższego odcinka kości udowej. [13]

W chwili obecnej wytyczne dotyczące diagnozowania osteoporozy oraz włączenia leczenia są w trakcie ciągłej modyfikacji. Poszukuje się najlepszych rozwiązań. Nowe propozycje są przyjmowane z dużym zainteresowaniem, ale również szeroko dyskutowane i oceniane. Nadrzędnym celem jest dobro pacjenta. Miejmy nadzieję, że w niedługim czasie uda się stworzyć schemat postępowania, który spełni nasze oczekiwania.

Piśmiennictwo

1. Siris E.S., Miller P.D., Barrett-Connor E. et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women. Result from the National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA 2001; 286, 2815-2822.

2. Schuit S.C.E., van der Klift M., Weel A.E.A.M., de Laet C. Fracture incidence and association with bone mineral density in postmenopausal women. The Rotterdam Study Bone 2004; 34, 195-202.

3. Nowak N. i wsp. Postępy Osteoartrologii. 2003; 14, 1.

4. Rell-Bakalarska M. Osteoporozy wtórne. Terapia 2006; 3, 47-51.

5. Kanis J.A., Johansson H., Oden A. et al. A family history of fracture and fracture risk: a meta-analysis. Bone 2004; 35, 1029-1037.

6. Roy D.K., O’Neill T.W., Finn J.D. et al. Determinants of incydent vertebral fracture In men and women: results from the  European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). Osteoporos Int. 2003; 14, 19-26.

 7. Leszczyński P., Hrycaj P., Mackiewicz S.H. Osteoporoza u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów – realny problem czy fikcja? Ocena występowania złamań trzonów kręgowych u kobiet z reumatoidalnym zapaleniem stawów w wieku do 50 lat. Reumatologia 2007; 45, 6, 362-368.

8. Górecki A., Marczyński W., Czerwiński E., Chmielewski D. Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych złamań kości.  Terapia 2008; 5; 15-18.

9. Kanis J.A. et al. Bone 2002; 31, 1- 26.

10. Lorenc R.S., Głuszko P., Karczmarewicz E. i wsp. Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Obniżenie częstości złamań przez efektywną profilaktykę i leczenie. Terapia 2007; 9: 11-39.

11. Badurski J.E., Czerwiński E., Marcinkowska-Suchowierska E. Zalecenia Polskiej Fundacji Osteoporozy i Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii wobec osteoporozy. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007; 9 (Suplement 2): 45-64.

12. Badurski J.E., Dobreńko A., Nowak N. i wsp. Znaczenie i udział badania masy kostnej w ocenie 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamań i w wyznaczaniu progu interwencji leczniczej. Perspektywa polska. www.pfo.com.pl

13. Johnell O. When is intervention worthwhile in osteoporosis. Fifth Baltic Bone & Cartilage Conference in Naantali, Finland, 2005.

„Przegląd Reumatologiczny” 2009, nr 6 (29), s. 4-5.