Mgr anal. med. Cezary IWASZKIEWCZ

Dr hab. n. med. Mariusz PUSZCZEWICZ

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Współczesna diagnostyka

serologiczna RZS

Reumatologia potrzebuje narzędzi diagnostycznych i prognostycznych, które nie tylko ułatwiłyby postawienie rzetelnej diagnozy lekarskiej oraz monitorowanie skuteczności terapii, ale także umożliwiłyby przewidzenie ciężkości choroby i podatności chorego na określony rodzaj leczenia.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą układową chorobą zapalną o podłożu autoimmunologicznym, zróżnicowanym przebiegu i niejasnej etiologii. Charakteryzuje się postępującym, nieodwracalnym uszkodzeniem stawów w przebiegu zapalenia błony maziowej. Proces patologiczny zajmuje także inne tkanki układu kostno-stawowego: szpik kostny, chrząstki stawowe oraz kości. Wbrew swojej nazwie, RZS ma charakter ogólnoustrojowy i dotyczy tkanki łącznej całego ciała. Zmiany pozastawowe zwykle lokalizują się w obrębie płuc, nerek, serca oraz skóry. Szacuje się, że średnia długość życia osób chorujących na RZS jest mniejsza o mniej więcej 7 lat w porównaniu z populacją ogólną, a główną przyczyną zwiększonej śmiertelności tych chorych są zdarzenia sercowo-naczyniowe, w szczególności zawały mięśnia sercowego oraz udary mózgu. Postępujące zmiany patologiczne, zwłaszcza w zakresie układu ruchu, skutkują niepełnosprawnością i przewlekłymi dolegliwościami bólowymi, co znacznie obniża jakość życia chorych.

Dorobek naukowo-badawczy i obserwacje kliniczne ostatnich lat zaowocowały nowymi poglądami na leczenie RZS. Wykazano, że nieodwracalne zmiany stawowe pojawiają się już w początkowych etapach choroby. Ich długotrwała akumulacja prowadzi następnie do rozwoju ciężkich deformacji w układzie ruchu i niepełnosprawności, wraz ze wszystkimi następstwami psychospołecznymi. Stąd wysiłki reumatologów koncentrują się obecnie na opóźnianiu i spowalnianiu nieodwracalnych zmian stawowych poprzez tłumienie i kontrolę procesu zapalnego. Warunkiem sine qua non rozpoczęcia kosztownej i obarczonej istotnym ryzykiem farmakoterapii jest postawienie pewnej diagnozy lekarskiej, co bywa trudne zwłaszcza w przypadkach wczesnej postaci RZS. Dostępność coraz większego wyboru leków o zróżnicowanym mechanizmie i sile działania rodzi konieczność indywidualizacji leczenia. Współczesna reumatologia, jak nigdy dotąd, potrzebuje narzędzi diagnostycznych i prognostycznych, które nie tylko ułatwiłyby postawienie rzetelnej diagnozy lekarskiej oraz monitorowanie skuteczności terapii, ale także umożliwiłyby przewidzenie ciężkości choroby i podatności chorego na określony rodzaj leczenia.

Autoprzeciwciała w RZS

Uważa się, że zjawiskiem pierwotnym w patogenezie RZS, poprzedzającym objawy kliniczne o kilka, a nawet kilkanaście lat, jest rozwój nabytej odpowiedzi autoimmunologicznej. We krwi chorych pojawiają się wówczas limfocyty T i B swoiste dla antygenów własnych, a wraz z nimi autoprzeciwciała. Zapoczątkowanie tej patologicznej reakcji wymaga współudziału czynników środowiskowych i predyspozycji genetycznych. Wśród rozmaitych autoantygenów, przeciw którym rozwija się odpowiedź autoimmunologiczna, podkreśla się znaczenie cytrulinowanych białek. Cytrulinacja białek zachodzi np. podczas masywnej apoptozy i nekrozy tkanek, kiedy to nagły wzrost stężenia jonów Ca²⁺ aktywuje wewnątrzkomórkowy enzym deiminazę peptydyloargininową (PAD, ang. peptidylarginine deiminase). Jednoczasowa śmierć dużej liczby komórek znacznie utrudnia eliminację ich fragmentów przez komórki fagocytujące. W konsekwencji nowo powstające cytrulinowane białka mogą znaleźć się w zasięgu komórek układu odpornościowego. Obecność cytrulinowanych białek potwierdzono w warunkach zapalnych o rozmaitej lokalizacji i etiologii. Charakterystyczną cechą RZS jest natomiast występowanie odpowiedzi humoralnej przeciw cytrulinowanym białkom, prawdopodobnie na tle genetycznym i środowiskowym. Wysoka swoistość autoprzeciwciał przeciw cytrulinowanym białkom (ACPA, ang. anti-citrullinated protein autoantibodies) znalazła zastosowanie w diagnostyce RZS. ACPA nazywano wcześniej czynnikiem antyperinuklearnym (APF, ang. anti-perinuclear factor), przeciwciałami przeciwkeratynowymi (AKA, ang. anti-keratin antibodies) oraz autoprzeciwciałami antyfilagrynowymi (AFA, ang. anti-filaggrin autoantibodies). Określenia pochodziły od tkanek, na których stwierdzano autoprzeciwciała w metodzie immunofluorescencji pośredniej. Kiedy stało się jasne, że APF, AKA i AFA reagują z cytrulinowanymi epitopami rozmaitych białek, wprowadzono wspólną nazwę ACPA. Autoprzeciwciała te, podobnie jak stosowany od lat RF, należą do markerów serologicznych wykrywanych u znakomitej większości chorych na RZS. Ich udział w patogenezie choroby staje się coraz jaśniejszy. Powstające przez połączenie autoprzeciwciał z autoantygenami kompleksy immunologiczne aktywują kaskadę dopełniacza i stymulują komórki odpornościowe do produkcji cytokin prozapalnych. Konsekwencją mechanizmów autoimmunologicznych jest przewlekła odpowiedź zapalna o charakterze miejscowym i uogólnionym.

Ryc.1. Mikropłytka firmy Euroimmun (Niemcy) do oznaczania przeciwciał anty-Sa metodą ELISA.

Czynnik reumatoidalny

Czynnik reumatoidalny (RF, ang. rheumatoid factor) w klasie IgM był pierwszym autoprzeciwciałem włączonym do diagnostyki RZS już przed ponad 70-laty. Pozostawał on jedynym markerem serologicznym uwzględnionym w kryteriach klasyfikacyjnych RZS Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego do 2010 roku. Jego miano lub wartość w surowicy krwi ocenia się dziś przy użyciu kilku metod: Waalera-Rosego, nefelometrii laserowej, wiązania lateksu oraz testu immunoenzymatycznego (ELISA). Wyniki uzyskiwane kilkoma technikami, a ponadto interpretowane na podstawie różnych zakresów wartości referencyjnych, są trudne do porównania czy też podsumowania w kontekście znaczenia klinicznego. Dowiedziono, że pojawienie się RF wyprzedza objawowe RZS, a jego poziom koreluje z agresywniejszym przebiegiem choroby. Osoby zdrowe z utrzymującą się wysoką wartością tego autoprzeciwciała wykazują zwiększone ryzyko rozwinięcia choroby. RF nie należy do specyficznych wykładników RZS. Jego obecność stwierdza się w przebiegu innych chorób reumatycznych, infekcji, niektórych nowotworów oraz w przewlekłych stanach zapalnych wątroby i płuc (tab.). Wśród zdrowych przedstawicieli rasy kaukaskiej odsetek wyników RF-IgM-pozytywnych waha się między 1,3% a 4% i rośnie z wiekiem. Swoistość diagnostyczną RF wobec RZS szacuje się na mniej więcej 68%, podczas gdy jego czułość wynosi 80–85%. Niedostateczna swoistość i fakt nieobecności RF w 10–15% przypadków wczesnej postaci RZS ograniczają przydatność kliniczną tego markera, co implikuje potrzebę poszukiwania nowych narzędzi diagnostycznych.

Autoprzeciwciała przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi

ACPA są drugim markerem serologicznym włączonym do kryteriów klasyfikacyjnych RZS Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego i Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej w 2010 r. (tabela 2) [2]. ACPA powszechnie oznacza się w teście immunoenzymatycznym z zastosowaniem syntetycznego cyklicznego cytrulinowanego peptydu (CCP, ang. cyclic citrullinated peptide) jako antygenu opłaszczającego dołki mikropłytki. Test anty-CCP ELISA umożliwia łączne oznaczanie całego zbioru ACPA stanowiącego wypadkową surowiczej odpowiedzi przeciwcytrulinowej. Swoistość testu względem grupy chorych na inne (niż RZS) jednostki chorobowe szacowana jest na mniej więcej 94%. Czułość markera wobec ustalonej klinicznie postaci choroby osiąga ponad 75%, dla wczesnego RZS zaś 61% [3]. Wśród chorych na seronegatywną postać RZS wyniki anty-CCP-dodatnie uzyskuje się w 35–80% przypadków. Jak podaje znaczna część badaczy, autoprzeciwciała anty-CCP mają właściwości prognostyczne. Dowiedziono, że wynik anty-CCP-dodatni w przebiegu seronegatywnej oraz wczesnej postaci RZS wiąże się z gorszym rokowaniem w zakresie postępu zmian kostno-stawowych i ograniczenia sprawności ruchowej chorego [4–6]. Badanie zabezpieczonych w przeszłości próbek surowicy zdrowych krwiodawców, którzy zachorowali następnie na RZS, wykazało obecność tych autoprzeciwciał już 10–14 lat przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby [3].

Autoprzeciwciała przeciw cytrulinowanej wimentynie

Stosunkowo niedawno opisanym przedstawicielem rodziny ACPA są autoprzeciwciała przeciw cytrulinowanej wimentynie. Ich poziom można oceniać w teście immunoenzymatycznym wykorzystującym cytrulinowaną wimentynę (antygen Sa) (ryc. 1) lub jej zmodyfikowaną izoformę (MCV, ang. anti-mutated citrullinated vimentin). Dlatego też, zależnie od zastosowanego do oznaczeń antygenu, marker nazywany jest anty-Sa lub anty-MCV. Wyniki uzyskane obiema metodami mogą w pewnym stopniu się różnić [7].  Oznaczenia autoprzeciwciał anty-Sa/anty-MCV nie weszły jak dotąd do rutynowej diagnostyki serologicznej w Polsce. Według przeglądu literatury badawczej, testy do oznaczania anty-Sa/anty-MCV osiągają czułość diagnostyczną w szerokim zakresie 31–84%, przy swoistości 83–98% w rozpoznawaniu RZS. Wśród chorych na seronegatywną postać choroby wyniki anty-Sa/anty-MCV-dodatnie uzyskuje się w ponad 40% przypadków. Rozbieżności wyników prezentowanych w poszczególnych publikacjach mogą wynikać z różnic populacyjnych, a także z faktu stosowania przez badaczy różnych zestawów diagnostycznych. Mikropłytki do testów ELISA opłaszczone są antygenem Sa lub MCV, którego dokładna struktura pozostaje tajemnicą każdego producenta. Wykazano, że obecność autoprzeciwciał anty-Sa/anty-MCV predysponuje do wysokiej aktywności procesu chorobowego oraz dynamicznego postępu zmian radiologicznych [8]. Przedstawione dane wskazują na porównywalną do anty-CCP przydatność diagnostyczną i prognostyczną nowego markera. Odsetek chorych na RZS, u których jedynym markerem serologicznym jest anty-Sa/anty-MCV, oscyluje pomiędzy 1% a 20% [9]. Wyniki aktualnych badań wskazują na ścisłą zależność surowiczego poziomu autoprzeciwciał anty-Sa/anty-MCV z bieżącą aktywnością RZS. Wykazuje on silną korelację dodatnią ze wskaźnikiem aktywności choroby DAS28, liczbą obrzękniętych stawów i wartością OB, czego nie można powiedzieć o stosowanych powszechnie autoprzeciwciałach anty-CCP [8, 10]. Postuluje się więc, że szczególną zaletą nowego markera może być jego przydatność w monitorowaniu skuteczności terapii.

Istnieje potrzeba kontynuacji badań nad znaczeniem poszczególnych przedstawicieli ACPA w rozpoznawaniu i monitorowaniu RZS, ze szczególnym uwzględnieniem dobrze zaprojektowanych badań prospektywnych. Szczególnie interesująca z punktu widzenia medycyny klinicznej wydaje się wartość rokownicza tych autoprzeciwciał, a także ich przydatność w monitorowaniu efektywności leczenia.

Piśmiennictwo

1. Puszczewicz M. Badania serologiczne w chorobach reumatycznych. W: Puszczewicz M. (red.). Wielka Interna Tom 9. Reumatologia. Wydanie pierwsze, Warszawa: Medical Tribune Polska, 2010, s. 39.

2. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J., et al. Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010; 62: 2569–2581.

3. van Venrooij W.J., van Beers J.J., Pruijn GJ. Anti-CCP Antibody, a Marker for the Early Detection of Rheumatoid Arthritis. Ann N Y Acad Sci 2008; 1143: 268-285.

4. Quinn M.A., Gough A.K., Green M.J., et al. Anti-CCP antibodies measured at disease onset help identify seronegative rheumatoid arthritis and predict radiological and functional outcome. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 478–480.

5. Shankar S., Grover R., Handa R. Role of anti cyclic citrullinated peptide antibodies in erosive disease in patients with rheumatoid arthritis. Indian J Med Res 2006; 124: 689–696.

6. Meyer O., Labarre C., Dougados M., et al. Anticitrullinated protein/peptide antibody assays in early rheumatoid arthritis for predicting five year radiographic damage. Ann Rheum Dis 2003; 62: 120–126.

7. Luime J.J., Colin E.M., Hazes J.M., Lubberts E. Does anti-mutated citrullinated vimentin have additional value as a serological marker in the diagnostic and prognostic investigation of patients with rheumatoid arthritis? A systematic review. Ann Rheum Dis 2010; 69: 337–344.

8. Mathsson L., Mullazehi M., Wick M.C., et al. Antibodies against citrullinated vimentin in rheumatoid arthritis: higher sensitivity and extended prognostic value concerning future radiographic progression as compared with antibodies against cyclic citrullinated peptides. Arthritis Rheum 2008; 58: 36–45.

9. Luime J.J., Colin E.M., Hazes J.M., Lubberts E. Does anti-mutated citrullinated vimentin have additional value as a serological marker in the diagnostic and prognostic investigation of patients with rheumatoid arthritis? A systematic review. Ann Rheum Dis 2010; 69: 337–344.

10. Innala L., Kokkonen H., Eriksson C., Jidell E., Berglin E., Dahlqvst S.R. Antibodies against mutated citrullinated vimentin are a better predictor of disease activity at 24 months in early rheumatoid arthritis than antibodies against cyclic citrullinated peptides. J Rheumatol 2008; 35: 1002–1008.