WSPÓŁWYSTĘPOWANIE ZESPOŁU SJÖGRENA I TWARDZINY UKŁADOWEJ

Lek. Marta Domżalska

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Zdrojewski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Zespół Sjögrena współwystępuje z twardziną układową podobnie często jak z toczniem rumieniowatym układowym czy reumatoidalnym zapaleniem stawów, jednak jest to problem niedoceniany i stosunkowo rzadko opisywany w literaturze.

Wstęp

Zespół Sjögrena (ZS) jest przewlekłą chorobą zapalną o podłożu autoimmunologicznym, dotykającą głównie kobiety w średnim wieku. Charakteryzuje się występowaniem nacieków limfocytarnych w obrębie gruczołów wydzielania zewnętrznego (głównie ślinowych i łzowych), co powoduje suchość oczu i suchość w jamie ustnej. Poza typowymi objawami suchości w przebiegu choroby może również dojść do zajęcia innych układów i narządów, m.in. nerek, układu kostno-stawowego, mięśniowego, pokarmowego, oddechowego i nerwowego.

Twardzina układowa (TU) jest przewlekłą chorobą tkanki łącznej, charakteryzującą się postępującym włóknieniem skóry i narządów wewnętrznych, uszkodzeniem naczyń krwionośnych oraz występowaniem autoprzeciwciał. Klinicznie wyróżnia się dwie postaci tej choroby: uogólnioną (diffuse systemic sclerosis – dSSc) i ograniczoną (limited systemic sclrerosis – lSSc) [1].

Zespół Sjögrena – kryteria rozpoznania i podział

            Najczęściej rozpoznanie ZS ustala się na podstawie kryteriów American European Consensus Group z 2002 r., które obejmują: I – objawy oczne; II – objawy z jamy ustnej; III – testy oczne; IV – badanie histopatologiczne; V – zajęcie gruczołów ślinowych; VI – obecność przeciwciał anty-Ro/SS-A, anty-La/SS-B. Rozpoznanie można ustalić, gdy są spełnione przynajmniej 4 kryteria, w tym dodatni wynik biopsji lub obecność przeciwciał. Powyższe kryteria wykluczają rozpoznanie ZS w następujących przypadkach: wcześniejsza radioterapia głowy lub szyi, wirusowe zapalenie wątroby typu C, zespół nabytego braku odporności (AIDS), wcześniej zdiagnozowany chłoniak, sarkoidoza, reakcja przeszczep przeciw gospodarzowi, stosowanie leków antycholinergicznych [2]. W 2012 r. wskutek wieloośrodkowych badań SICCA (akronim od Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance) wysunięto propozycję nowych kryteriów klasyfikacyjnych, które są oparte wyłącznie na obiektywnych badaniach klinicznych i nie uwzględniają dolegliwości, zgłaszanych przez pacjentów, dotyczących suchości błon śluzowych. Według nowych kryteriów, aby zdiagnozować ZS, pacjent musi spełniać dwa spośród trzech kryteriów diagnostycznych: I – obecność w surowicy przeciwciał SSA/Ro i/lub SSB/La lub obecność czynnika reumatoidalnego (RF) i przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) w mianie ≥ 1 : 320; II – dodatni wynik biopsji gruczołów ślinowych mniejszych (focus score ≥ 1/4 mm²); III – wskaźnik suchości oka, oparty na metodzie ilościowej barwienia powierzchni oka zielenią lizaminową, z wynikiem barwienia ≥ 3 (gdy nie stosowano kropli nawilżających) [3].

Tradycyjny podział rozróżnia: pierwotny zespół Sjögrena (PZS) – występuje jako samodzielna choroba oraz wtórny zespół Sjögrena (WZS) – towarzyszy innym układowym lub narządowo swoistym chorobom autoimmunologicznym.

Inne klasyfikacje wyróżniają 4 warianty chorób spośród zespołów suchości:

– pierwotny zespół Sjögrena;

– wtórny zespół Sjögrena – w przebiegu przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (WZW C), zakażenia wirusem HIV i HTLV-1;

– choroby naśladujące zespół Sjögrena – choroby związane z naciekami w gruczołach wydzielania zewnętrznego, choroby przebiegające z tworzeniem ziarniniaków (sarkoidoza, gruźlica), chłoniaki, amyloidoza, choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHD), uszkodzenie w przebiegu radioterapii, leki powodujące suchość (m.in. przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, antyhistaminowe);

– choroby związane z zespołem Sjögrena – reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), toczeń rumieniowaty układowy (TRU), twardzina układowa (TU), pierwotna żółciowa marskość wątroby, autoimmunologiczne choroby tarczycy, stwardnienie rozsiane, cukrzyca [1].

Zespół suchości w przebiegu twardziny układowej czy zespół Sjögrena towarzyszący twardzinie układowej?

Sama obecność objawów zespołu suchości u pacjenta z TU nie upoważnia nas do ustalenia rozpoznania ZS. Według piśmiennictwa, ok. 68% pacjentów z postacią ograniczoną TU zgłasza objawy zespołu suchości (suchość oczu, jamy ustnej, pochwy), jednak kryteria rozpoznania ZS spełnia 14–20% chorych [4, 5]. Różnica ta wynika z dwóch różnych procesów etiopatogenetycznych odpowiedzialnych za powyższe objawy. W ZS mamy do czynienia z naciekiem limfocytarnym gruczołów wydzielania zewnętrznego, co powoduje ich niszczenie i zaburzenie funkcji, natomiast w TU dochodzi do włóknienia tkanki gruczołowej [5]. Dla porównania w innych chorobach autoimmunologicznych ZS rozpoznawany jest w następującym odsetku przypadków: w toczniu rumieniowatym układowym u 9–19%, w reumatoidalnym zapaleniu stawów u 4–31%, w pierwotnej żółciowej marskości wątroby u 3–25%, w autoimmunologicznym zapaleniu tarczycy u 2–20 % [4, 6].

Obraz kliniczny zespołu Sjögrena towarzyszącego twardzinie układowej

Większość przypadków współwystępowania ZS dotyczy postaci ograniczonej TU [5, 6]. Uważa się, że wynika to ze specyficznej odpowiedzi limfocytów B i pewnych zaburzeń autoimmunologicznych odmiennych od tych stwierdzanych w postaci uogólnionej TU [5].

Częściej stwierdza się w tej grupie chorych zaburzenia takie jak zapalenie stawów i neuropatia obwodowa. Wzrasta ryzyko wystąpienia kolejnej choroby autoimmunologicznej oraz zwiększa się częstość występowania w surowicy różnych przeciwciał, takich jak: przeciwciała przeciwmitochondrialne, antyfosfolipidowe, przeciw RNP, przeciw SM, przeciw tyreoglobulinie [6, 7]. Pomimo częstszego występowania monoklonalnej i poliklonalnej krioglobulinemii w tej grupie chorych (w porównaniu z pacjentami z PZS) nie wiąże się to ze zwiększoną częstotliwością występowania chłoniaków [6]. Współwystępowanie ZS wpływa prawdopodobnie na lżejszy przebieg TU. Ponadto stwierdza się rzadsze występowanie włóknienia płuc, nadciśnienia płucnego, zajęcia serca i przełomów nerkowych [6, 7].

Przeciwciała przeciw centromerom w zespole Sjögrena

            Ocenia się, że u 20% pacjentów z PZS występują nietypowe przeciwciała, w tym przeciwciała przeciwcentromerowe (ACA) [4, 8]. Ramos-Casals i wsp. w grupie 28 pacjentów z PZS i obecnością ACA w trakcie kilkuletniej obserwacji u 25% chorych stwierdzili zmiany skórne prowadzące do rozpoznania postaci ograniczonej TU [8]. Autorzy sugerują konieczność oznaczania przeciwciał ACA u pacjentów z PZS i obecnym objawem Raynauda, gdyż u jednej czwartej z nich może współwystępować ograniczona postać TU. Natomiast nie stwierdzono związku pomiędzy obecnością przeciwciał przeciw Scl-70 u chorych z PZS a klinicznymi cechami twardziny w tej grupie chorych [4, 8].

Podsumowanie

            Podsumowując, należy zaznaczyć, że zespół Sjögrena współwystępuje z twardziną układową podobnie często jak z toczniem rumieniowatym układowym czy reumatoidalnym zapaleniem stawów. Jednak jest to problem niedoceniany i stosunkowo rzadko opisywany w literaturze. Biorąc pod uwagę odmienność procesów etiopatogenetycznych leżących u podstaw obu tych jednostek chorobowych, klinicznie większe uzasadnianie ma używanie sformułowania „zespół Sjögrena związany z twardziną układową”, szczególnie z jej ograniczoną postacią, aniżeli terminu „wtórny zespół Sjögrena”. Warto również pamiętać o prawdopodobnie łagodniejszym przebiegu twardziny układowej, której towarzyszy zespół Sjögrena.

Piśmiennictwo:

1. Puszczewicz M. (red.) Wielka Interna Reumatologia. Warszawa: Medical Tribune Polska, 2009.
2. Vitali C. Classification criteria for Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2003; 62: 94–95; author’s reply 95.
3. Shiboski S.C., Shiboski C.H., Criswell L., et al. American College of Rheumatology classification criteria for Sjögren’s syndrome: a data-driven, expert consensus approach in the Sjögren's International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr; 64 (4): 475–487.
4. Ramos-Casals M., Brito-Zerón P., Font J. The overlap of Sjögren's syndrome with other systemic autoimmune diseases. Semin Arthritis Rheum 2007 Feb; 36 (4): 246–255.
5. Avouac J., Sordet C., Depinay C., et al. Systemic sclerosis-associated Sjögren's syndrome and relationship to the limited cutaneous subtype: results of a prospective study of sicca syndrome in 133 consecutive patients. Arthritis Rheum 2006 Jul; 54 (7): 2243–2249.
6. Salliot C., Mouthon L., Ardizzone M., et al. Sjogren’s syndrome is associated with and not secondary to systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2007 Feb; 46 (2): 321–326.
7. Avouac J., Airò P., Dieude P., et al. Associated autoimmune diseases in systemic sclerosis define a subset of patients with milder disease: results from 2 large cohorts of European Caucasian patients. J Rheumatol 2010 Mar; 37 (3): 608–614.
8. Ramos-Casals M., Nardi N., Brito-Zerón P., et al. Atypical autoantibodies in patients with primary Sjögren syndrome: clinical characteristics and follow-up of 82 cases. Semin Arthritis Rheum 2006 Apr; 35 (5): 312–321.

Adres do korespondencji:

Marta Domżalska; Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk; e-mail: marta.domzalska@gmail.com