Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. Piotr Wiland <br> dr n. med. Ewa Morgiel

    Prof. Piotr Wiland
    dr n. med. Ewa Morgiel

    Inhibitory JAK spojrzenie w przyszłość farmakoterapii chorób reumatycznych



  • Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Patomechanizm zapalny w rzs z uwzględnieniem punktu uchwytu leków biologicznych i leków syntetycznych celowanych

  • dr Patryk Woytala

    dr Patryk Woytala

    Autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego



Dr n. med. Ewa WIELOSZ

Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

 

 

Zajęcie nerek w twardzinie układowej

Najlepiej poznaną postacią kliniczną zajęcia nerek w przebiegu TU jest twardizna układowa kryza nerkowa.

 

 

Twardzina układowa (TU) jest wielonarządową chorobą tkanki łącznej w przebiegu której dochodzi do zaburzeń funkcji i morfologii naczyń krwionośnych z nieswoistym procesem zapalnym i postępującym włóknieniem. Najwcześniejsze zmiany dotyczą aktywacji i uszkodzenia komórek śródbłonka naczyń krwionośnych. Zmianom tym towarzyszy odczyn zapalny, w którym biorą udział między innymi monocyty, limfocyty oraz fibroblasty z odkładaniem się substancji podstawowej zewnątrzkomórkowej w skórze i narządach wewnętrznych. W następstwie przewlekłego procesu zapalnego i postępującego włókniejącego stwardnienia w ścianie naczyń dochodzi do zwężenia a nawet zamknięcia światła naczyń mikrokrążenia zarówno obwodowego jak i trzewnego. Zwężenie światła naczyń prowadzi do niedokrwienia tkanek.

 

Zmiany naczyniowe w przebiegu TU mogą dotyczyć każdego narządu wewnętrznego, jednak do najczęściej zajętych procesem chorobowym narządów wewnętrznych należą płuca, serce i nerki. Wg danych z piśmiennictwa zajęcie nerek stwierdza się u ok. 40-80% chorych na TU.

 

Najlepiej poznaną jednak rzadziej występującą postacią kliniczną zajęcia nerek w przebiegu TU jest twardzinowa kryza nerkowa (SRC – scleroderma renal crisis). Częstość występowania SRC waha się od 15 – 20%. Postać ta charakteryzuje się nagłym początkiem, z ciężkim nadciśnieniem  tętniczym i gwałtownie postępującą oliguryczną niewydolnością nerek. Inne objawy które mogą występować w przebiegu SRC to silne bóle głowy i drgawki dające obraz encefalopatii nadciśnieniowej, zaburzenia widzenia definiowane jako retinopatia nadciśnieniowa III lub IV stopnia, poza tym zastoinowa niewydolność krążenia, wysięk w osierdziu, zawał serca, obrzęk płuc, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna i trombocytopenia. W niektórych przypadkach stwierdza się niewielki białkomocz lub krwinkomocz. Znamienne jest podwyższenie stężenia reniny i wzrost aktywności reninowej osocza.

 

W związku z tym, że ok. 10% przypadków twardzinowej kryzy nerkowej przebiega bez wzrostu ciśnienia tętniczego dokonano podziału SRC na postać hipertensyjną i normotensyjną  Ustalono, także kryteria rozpoznania poszczególnych postaci twardzinowej kryzy nerkowej (tabela 1). Zmiany w nerkach w przebiegu SRC dotyczą przede wszystkim drobnych tętniczek międzypłatowych, tętnic łukowatych oraz bliższych odcinków tętniczek doprowadzających kłębuszka. Histopatologicznie w naczyniach nerkowych w przebiegu TU dochodzi do obrzęku a następnie włóknienia błony wewnętrznej z rozplemem komórek śródbłonka i komórek mięśni gładkich oraz odkładaniem się kwaśnych mukopolisacharydów. Proliferacja uszkodzonych  komórek endotelium i postępujące włóknienie doprowadzają do pogrubienia ściany naczynia, zwężenia a nawet zamknięcia światła naczynia, czego następstwem jest niedokrwienie nerki, a zwłaszcza jej części korowej. Zmniejszenie przepływu krwi przez warstwę korową nerki doprowadza do upośledzenia perfuzji i przerostu niedokrwionego aparatu przykłębkowego. Następstwem hiperplazji aparatu przykłębkowego jest wzrost sekrecji reniny i tworzenie angiotensyny II, która nasila skurcz naczyń.

 

Warto podkreślić, że w wyniku uszkodzenia śródbłonka naczyń w przebiegu TU dochodzi do zwiększenia uwalniania substancji, które dodatkowo nasilają skurcz naczyń i pogłębiają niedokrwienie nerki takich jak endotelina, śródbłonkowo-naczyniowy czynnik wzrostu (VEGF- vascular endothelial growth factor) czy trombomodulina. Z drugiej strony stwierdza się niedobór czynników rozszerzających naczynia jak prostacyklina czy tlenek azotu. Następstwem niedokrwienia nerki jest gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego z rozwojem twardzinowej kryzy nerkowej. SRC występuje najczęściej w postaci uogólnionej twardziny układowej (dcSSc – diffuse cutaneous systemic sclerosis), zwłaszcza we wczesnym okresie choroby u pacjentów z szybko postępującym uogólnionym twardnieniem skóry. Należy jednak pamiętać o przypadkach, w których przy skąpych zmianach skórnych dochodzi do zajęcia nerek (scleroderma sine scleroderma). Wymienia się szereg czynników predysponujących do rozwoju SRC. Należą do nich między innymi: wczesny okres choroby, a zwłaszcza pierwsze 4 lata od postawienia rozpoznania, płeć męska, rasa czarna, obecność w surowicy przeciwciał przeciwko RNA polimerazie III, wcześniejsze leczenie glukokortykosteroidami, cyklosporyną lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.

 

Przed epoką inhibitorów konwertazy rokowanie w SRC było złe. Przełomem w leczeniu SRC było wprowadzenie do terapii w 1979 r. inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę. Na podstawie badań wieloośrodkowych udowodniono, że zastosowanie inhibitorów enzymu konwertującego u pacjentów z SRC zwiększyło przeżywalność do 76% w ciągu jednego roku, natomiast u pacjentów nie leczonych tymi lekami przeżywalność sięgała 18%. Do tej pory nie udowodniono, że stosowanie inhibitorów enzymu konwertującego może istotnie zapobiegać wystąpieniu twardzinowej kryzy nerkowej, jednak ze względu na ich działanie naczyniowe leki te powszechnie się stosuje u pacjentów chorych na TU. Dodatkowo w leczeniu wspomagającym podaje się blokery kanału wapniowego. Są również próby stosowania prostacykliny w terapii SRC.

 

W przypadku braku poprawy, należy rozważyć leczenie nerkozastępcze. Dializoterapia może mieć charakter przejściowy. Obserwowano wielokrotnie poprawę funkcji nerek po kilku miesiącach leczenia nerkozastępczego, pozwalającą na odstąpienie od dalszego prowadzenia takiej terapii. Zaleca się również stosowanie statyn zarówno w leczeniu SRC jak i w przypadku przewlekłych zmian naczyniowych w twardzinie układowej. Szczególnie podkreśla się działanie statyn jako leków hamujących przerost komórek endotelium.

 

 

Kryteria rozpoznania twardzinowej kryzy nerkowej:

 

1. Hipertensyjna twardzinowa kryza nerkowa:

  • Nowy początek nadciśnienia definiowany jako:

- ciśnienie skurczowe > 140 mmHg

- ciśnienie rozkurczowe > 90 mmHg

- wzrost ciśnienia skurczowego o 30 mmHg

- wzrost ciśnienia rozkurczowego o 20 mmHg

2. Dodatkowo jeden z następujących pięciu objawów:

  • wzrost stężenia kreatyniny o 50% w porównaniu z badaniem poprzednim

lub stężenie kreatyniny powyżej 120% górnej wartości normy dla danego laboratorium

  • białkomocz (++) wykonywany testem paskowym
  • krwinkomocz (++) wykonywany testem paskowym
  • trombocytopenia poniżej 100 000 plts/mm3
  • hemoliza definiowana jako niedokrwistość nie związana z inną przyczyną i z obecnością następujących:

 - schistiocyty czy inne fragmenty erytrocytów w rozmazie

- wzrost retikulocytów

 

 

2. Normotensyjna twardzinowa kryza nerkowa

  • Wzrost stężenia kreatyniny o 50% w porównaniu z badaniem poprzednim lub stężenie kreatyniny powyżej 120% górnej wartości normy dla danego laboratorium
  • Dodatkowo jeden z następujących pięciu objawów:

- białkomocz (++) wykonywany testem paskowym

- krwinkomocz (++) wykonywany testem paskowym

- trombocytopenia poniżej 100 000 plts/mm3

- hemoliza definiowana jako niedokrwistość nie związana z inną przyczyną i z obecnością następujących:

- schistiocyty czy inne fragmenty erytrocytów w rozmazie

- wzrost retikulocytów

- biopsja nerki z cechami mikroangiopatii typowej dla twardzinowej kryzy nerkowej

 

 

Częściej występującą postacią zajęcia nerek w przebiegu TU jest postać przewlekła. Stwierdza się ją w 60 do 80% przypadków. Ta forma zajęcia nerek określana także jako postać utajona lub skąpoobjawowa charakteryzuje się powolnym spadkiem filtracji kłebuszkowej, który jest pierwszym sygnałem rozpoczynającej się przewlekłej choroby nerek. W późniejszym okresie choroby dochodzi do narastania stężenia kreatyniny w surowicy krwi, a w niektórych przypadkach do rozwoju zaawansowanej niewydolności nerek. Często pierwszym objawem przewlekłych zmian w nerkach może być miernie nasilony białkomocz lub krwinkomocz, a także umiarkowane nadciśnienie tętnicze. Wg danych z piśmiennictwa białkomocz stwierdza się u ok. 20% chorych na TU.

 

Mechanizm rozwoju przewlekłej formy zajęcia nerek w przebiegu TU nie jest dokładnie poznany. Uważa się, że w patogenezie zmian nerkowych może odgrywać rolę kilka czynników. Jednym z nich są nawracające epizody niedokrwienia nerek tzw. nerkowy objaw Raynauda związany z nadmierną kurczliwością uszkodzonej ściany naczynia na skutek procesu chorobowego. Wymienia się także szereg czynników takich jak wieloletnie nadciśnienie tętnicze, przyspieszony proces miażdżycowy, uboczne działania leków czy nakładające się inne schorzenia o podłożu autoimmunologicznym na TU jak toczeń układowy rumieniowaty czy zapalenie naczyń. Czynniki te nie są bezpośrednio związane z zajęciem nerek w przebiegu TU, ale wtórnie doprowadzają do upośledzenia filtracji kłębuszkowej.

 

Filtrację kłębuszkową powinno się oceniać u każdego chorego na TU. Ma to szczególne znaczenie w wykryciu początkowych stadiów przewlekłej choroby nerek, gdy stężenia kreatyniny są prawidłowe lub nieznacznie podwyższone. Wielu autorów sugeruje wyliczanie współczynnika filtracji kłebuszkowej (eGFR) wg skróconego wzoru MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases), biorącego pod uwagę stężenie kreatyniny w surowicy krwi, wiek, płeć i rasę. Do niedawna w Polsce zalecano oblicznie eGFR ze wzoru Cockcrofta-Gaulta (C-G), który uwzględnia stężenie kreatyniny, wiek, płeć i masę ciała. Poza omawianymi powyżej metodami oceny filtracji kłębuszkowej, dokładnym wskaźnikiem filtracyjnej czynności nerek jest oznaczanie stężenia cystatyny C we krwi. Cystatyna C jest białkiem zasadowym, którego wytwarzanie jest względnie stałe u ludzi. Innymi parametrami które powinny być oceniane w celu określenia stopnia zajęcia nerek w przebiegu TU są; pomiar ciśnienia tętniczego krwi, stężenie reniny w surowicy krwi, białkomocz oceniany w 24-godzinnej zbiórce moczu a także na podstawie wyliczenia ilorazu stężenia białka do kreatyniny w porannej zbiórce moczu oraz analiza moczu z oceną osadu moczu.

 

W ostatnich latach dzięki wprowadzeniu inhibitorów enzymu konwertującego osiągnięto znaczny postęp w leczeniu twardzinowej kryzy nerkowej. Nadal jednak obserwuje się duży odsetek zgonów zwłaszcza w przebiegu przewlekłej zaawansowanej choroby nerek, a także z powodu innych zmian narządowych związanych z TU lub chorobami towarzyszącymi i stosowanymi lekami, które mogą także wtórnie doprowadzić do upośledzenia funkcji nerek.

 

Mimo dostępności różnych form terapii nerkozastępczej przeżywalność chorych na twardzinę układową w okresie schyłkowej niewydolności nerek jest znacznie gorsza niż chorych na cukrzycę czy chorobę niedokrwienną serca, którzy są dializowani i stanowią grupy największego ryzyka zgonu. Dlatego tak ważne jest wczesne wykrywanie i leczenie przewlekłej choroby nerek, które może w pewnym stopniu opóźnić postęp choroby i zmniejszyć liczbę chorych wymagających dializoterapii.

 

„Przegląd Reumatologiczny” 2008, nr 1 (19), s. 3-4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

» Konferencje

  • IX Interdyscyplinarne Oblicza Reumatologii

    IX Interdyscyplinarne Oblicza Reumatologii

    IX Ogólnopolska Konferencja
    "Interdyscyplinarne Oblicze Reumatologii"

    Hotel Marriott, Al. Jerozolimskie 65/79

    14-16 lutego 2019 r. w Warszawie

    » zobacz więcej
  • Konferencja trendy w reumatologii 2019

    Konferencja trendy w reumatologii 2019

    X EDYCJA

    "X Konferencja trendy w reumatologii 2019"

    28.03.2019 - 29.03.2019 Wrocław
    » zobacz więcej
  • VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    "VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019"

    Toruń

    20–21 września 2019 roku

    » zobacz więcej

» Współpraca

The Journal of Rheumatology

The Journal of Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Clinical Rheumatology

International Journal of Clinical Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Rheumatic Diseases

International Journal of Rheumatic Diseases
» zobacz więcej
Opinie ekspertów | Temat miesiąca | Wykłady | Numer bieżący | Numery archiwalne | Redakcja | Prenumerata | Czytelnia | Praktyka lekarska | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne