Prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Józef KUCHARZ

Dr n. med. Anna KOTULSKA

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii ŚUM w Katowicach

Zespół Behçeta – to należy wiedzieć

Zespół lub choroba Behçeta jest postacią układowego zapalenia naczyń, cechującą się nawracającymi owrzodzeniami jamy ustnej, narządu rodnego i oczu oraz zmianami skórnymi.

Choroba występuje prawie wyłącznie w krajach leżących wzdłuż tzw. szlaku jedwabnego, tj. znanej od starożytności drogi handlowej, którą przewożono do Europy jedwab i inne produkty z Chin i Japonii. W Turcji choruje 80-370 osób/100000 mieszkańców; częstość występowania wydaje się zwiększaćw ostatnich dekadach. W Japonii, Korei i Chinach chorobowość wynosi 13,5-20 osób/100000. W krajach spoza „szlaku jedwabnego” zespół jest rzadki. Co ciekawe, u Turków mieszkających w Niemczech chorobowość wynosi tylko 21/100000, ale jest istotnie większa niż u etnicznych Niemców (0,42/100000). Objawy zespołu Behçeta uwidaczniają się typowo w 3-4 dekadzie życia. Zespół częściej opisywany jest u kobiet w Japonii, Korei i Niemczech, podczas gdy przewagę mężczyzn wśród chorych stwierdza się w krajach Środkowego Wschodu.

W Polsce zespół Behçeta spotyka się bardzo rzadko, opisano do tej pory około 20 przypadków. Liczba zachorowań może być większa, gdyż rozpoznaje się prawdopodobnie tylko typowe i pełnoobjawowe postacie choroby.

Przyczyny choroby 

Etiologia zespołu Behçeta nie jest znana. Występujące u chorych zapalenie naczyń ma, jak się uważa, związek z zaburzoną regulacją procesów zapalnych. Wiele uwagi poświęcono predyspozycjom genetycznym. Zespołu nie dziedziczy się zgodnie z zasadami Mendla, występuje on na określonych obszarach i w określonych populacjach. Najwcześniejsze podejrzenia łączyły tę chorobę z Turkami sefardyjskimi zajmującymi się handlem na szlaku jedwabnym. Sugerowano, że układ antygenów zgodności tkankowej HLA-B*5101 i HLA-B*5108 predysponuje do występowania zespołu.

Opisano liczne zmiany w procesach odpornościowych u chorych, ale nie jest jasne, na ile są one pierwotną przyczyną choroby, a na ile wtórną zmianą. Sugeruje się nadreaktywność granulocytów obojętnochłonnych, zmiany w limfocytach T, zmiany czynności limfocytów B, przy czym mogą one być wynikiem stymulacji przez niektóre antygeny bakteryjne lub wirusowe.

Jak rozpoznać pierwsze objawy? 

Objawy zespołu Behçeta są bardzo różnorodne i dotyczą prawie wszystkich narządów. Najczęściej pierwszą zmianą są aftowate owrzodzenia jamy ustnej. Mają one charakter zbliżony do zwykłych aft występujących nawrotowo i goją się samoistnie zwykle w ciągu 2 tygodni bez pozostawienia blizn. Są bolesne, umiejscowione zazwyczaj na języku i dziąsłach lub błonie śluzowej okolicy policzkowej jamy ustnej.

Owrzodzenia narządów rodnych występują na mosznie lub wargach sromowych, mogą też pojawić się w pochwie i na szyjce macicy. Są bolesne. W przeciwieństwie do aft w jamie ustnej, gojąc się, pozostawiają blizny.

Częste są zmiany na skórze. Mają one zróżnicowany charakter. Mogą przypominać rumień guzowaty [fot. Kański, 3.25+podpis], który pojawia się na kończynach dolnych i goi się z pozostawieniem przebarwień. Druga z obserwowanych zmian skórnych jest trudna do odróżnienia od trądziku pospolitego. 

Zmiany oczne przyczyną utraty wzroku 

Do zmian ocznych należy obustronne, nawracające zapalenie błony naczyniowej oka, dotyczące tak przedniej, jak i tylnej części naczyniówki. U chorych dochodzi do wysięku ropnego w przedniej komorze oka. Zmiany oczne z okresami remisji trwają przez cały objawowy czas trwania choroby. Częściej stwierdza się je u mężczyzn. Są jedną z najczęstszych przyczyn utraty wzroku w krajach, w których występuje zespół Behçeta.

Wpływ choroby na układ ruchu 

U większości chorych zespół Behçeta wywołuje zapalenie stawów, które może dotyczyć pojedynczego stawu bądź mieć charakter wielostawowy. Proces chorobowy obejmuje zwykle duże stawy, rzadko małe, natomiast w stawach krzyżowo-biodrowych prawie nie występuje. Zapalenie przybiera postać ostrą lub podostrą. Płyn stawowy ma cechy zapalne, badanie histopatologiczne błony maziowej uwidacznia cechy nieswoistego zapalenia. W części przypadków dochodzi do zmian destrukcyjnych stawów.

 Zapalenie mięśni pojawia się u niektórych chorych, ma charakter miejscowy. Uogólnione zapalenie mięśni opisano tylko w pojedynczych przypadkach.

Układ krążenia a zespół Behçeta 

Zakrzepica naczyń żylnych występuje w zaostrzonych przypadkach choroby. Zakrzepowe zapalenie żył stwierdza się u 40% chorych, przede wszystkim tych z genetyczną predyspozycją do zakrzepicy (mutacje czynników krzepnięcia).

Zapalenie naczyń u chorych na charakter układowy i może dotyczyć wszystkich naczyń ustroju. Objaw kliniczny zależy od umiejscowienia i nasilenia procesu zapalnego. Zapalenie tętnic prowadzi do zwężeńi tętniaków, a zapalenie żył do zakrzepicy i żylaków. U znacznej części chorych dotyczy ono dużych naczyń.

Zajęcie serca jest względnie rzadkie (7-30%). Ma ono zróżnicowany charakter – obserwuje się zaburzenia przewodnictwa, zapalenie osierdzia, a także zapalenie naczyń wieńcowych i objawy choroby niedokrwiennej.

Zmiany w innych układach  

Proces chorobowy może objąć przewód pokarmowy. W Turcji i krajach sąsiadujących zdarza się to rzadko, podczas gdy na Dalekim Wschodzie występuje w 50-60% wszystkich przypadków. Najczęściej dotyczy jelita grubego (owrzodzenia), bywa przyczyną perforacji i zapalenia otrzewnej.

Zmiany w układzie nerwowym są najczęściej naczyniopochodne. Zajęcie nerek, w przeciwieństwie do innych postaci zapalenia naczyń, jest stosunkowo rzadkie.

Badania laboratoryjne nie wykazują zmian swoistych. Wskaźniki fazy ostrej ulegają podwyższeniu.

Problemy diagnostyki 

Rozpoznanie zespołu Behçeta jest łatwe w zaawansowanych, pełnoobjawowych przypadkach. Brak jednak objawów patognomicznych, przydatnych do diagnozowania niepełnoobjawowych postaci choroby. Najczęściej stosuje się kryteria diagnostyczne opracowane w 1990 r. przez International Study Group for Behçet’s Disease. Zgodnie z nimi omawiany zespół możemy rozpoznać, jeżeli – po wykluczeniu innych znanych przyczyn objawów – u chorego stwierdza się nawracające owrzodzenie jamy ustnej (aftowate lub opryszczkowate), pojawiające się przynajmniej trzy razy w ciągu roku. Powinny również wystąpić co najmniej dwa z następujących objawów:

• nawracające owrzodzenia narządu rodnego
• zmiany oczne (zapalenie błony naczyniowej, nacieki komórkowe w ciele szklistym, zapalenie naczyń siatkówki)
• zmiany skórne (rumień guzowaty, zmiany grudkowo-pęcherzykowe, zmiany podobne do trądziku u osób dorosłych)
• dodatni test patergii (test patergii to rumieniowo-bąblowa reakcja skóry na bodziec mechaniczny, np. ukłucie igłą).

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić wiele chorób o podobnym obrazie klinicznym. Należą do nich: reaktywne zapalenie stawów z zajęciem cewki moczowej, czyli zespół Reitera (w zespole Behçeta nie stwierdza się zmian na żołędzi prącia i zapalenia cewki moczowej), oraz choroby weneryczne (w zespole Behçeta nie występuje zajęcie żołędzi prącia, brak zmian serologicznych, wynik badań bakteriologicznych jest ujemny).

W różnicowaniu uwzględnić należy także artropatie seronegatywne (brak zmian łuszczycowych na skórze), sarkoidozę oraz inne postacie układowego zapalenia naczyń.

Terapia

Celem leczenia jest zmniejszenie procesu zapalnego, aby zapobiec rozwojowi zmian narządowych. Kontrolowane badania wykazały skuteczność azatiopryny (2.5 mg/kg/24 godz.) w leczeniu i ochronie narządów wzrostu. W bardziej nasilonych stanach podaje się cyklosporynę A (5 mg/kg/25 godz.) Stosowanie cyklofosfamidu (doustnie lub dożylnie) lub metotreksatu jest powszechną praktyką, ale nie było przedmiotem badań kontrolowanych. Leki te najczęściej łączy się ze sterydami. Mniej jest danych o skuteczności kolchicyny, thalidomidu, interferonu-α i antagonistów TNF-α.

Zwykle podaje się również miejscowo leki przeciwzapalne, stosuje się też  leczenie  objawowe. Terapia powinna trwać przez 2 lata po uzyskaniu remisji.

„Przegląd Reumatologiczny”  nr 4/2005 (4), s. 1-3.