Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. Piotr Wiland <br> dr n. med. Ewa Morgiel

    Prof. Piotr Wiland
    dr n. med. Ewa Morgiel

    Inhibitory JAK spojrzenie w przyszłość farmakoterapii chorób reumatycznych



  • Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Patomechanizm zapalny w rzs z uwzględnieniem punktu uchwytu leków biologicznych i leków syntetycznych celowanych

  • dr Patryk Woytala

    dr Patryk Woytala

    Autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego



Dr n. med. Magdalena SOKALSKA-JURKIEWICZ

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UM

we Wrocławiu

 

 

 

Rzadkie schorzenia

w reumatologii

Zespół Cogana

 

I. Definicja 

Zespół Cogana jest rzadką chorobą autoimmunologiczną występującą głównie u ludzi młodych. Charakteryzuje się współistnieniem zmian zapalnych w obrębie gałki ocznej z dysfunkcją błędnika.

 

Na podstawie lokalizacji zmian w obrębie gałki ocznej zespół Cogana podzielono na postać typową, w której występuje śródmiąższowe zapalenie rogówki i nietypową, która przebiegać może z zapaleniem spojówek, tęczówki, twardówki, nadtwardówki czy zapalenia naczyń siatkówki. Dysfunkcja błędnika w przebiegu zespołu Cogana objawia się szumem usznym, układowymi zawrotami głowy i postępującą utratą słuchu o charakterze sensorycznym, co pod względem klinicznym przypomina chorobę Meniere’a.

 

Numer choroby wg ICD-9 wynosi 370.52.

 

Numer choroby wg ICD-10 wynosi: H16.3, H81.0, H90.3 (osobny kod dla poszczególnych elementów składowych zespołu).

 

 

II. Znaczenie w reumatologii

Podczas prowadzenia diagnostyki różnicowej koincydencji nagłej utraty słuchu i zapalenia struktur oka stosunkowo łatwo jest postawić rozpoznanie zespołu Cogana. Tymczasem połączenie objawów zapalenia struktur gałki ocznej i ucha wewnętrznego, choć bardzo charakterystyczne dla zespołu Cogana może też występować w innych chorobach reumatologicznych: w zespole Vogta-Koyanagiego-Harady,  w układowych zapaleniach naczyń (np. w guzkowym zapaleniu tętnic, zespole Susac, ziarniniaku Wegenera, chorobie Hortona, chorobie Behceta), a także w przebiegu sarkoidozy, zapalenia wielochrzęstnego, reumatoidalnego zapalenia stawów, zespołu Sjogrena i tocznia rumieniowatego układowego. Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej konieczne jest wykluczenie kiły wrodzonej.

 

 

III. Epidemiologia 

Częstość zachorowań nie jest znana, jednakże jest to choroba niezwykle rzadka. W literaturze opisano kilkaset przypadków, aczkolwiek uważa się że dane epidemiologiczne są zaniżone. Schorzenie występuje głównie u młodych dorosłych, z podobną częstością u obu płci.

 

 

IV. Etiologia 

Etiologia choroby nie została wyjaśniona. Wśród dowodów na autoimmunologiczne podłoże zespołu Cogana wymienia się: obecność u wielu spośród opisanych chorych przeciwciał przeciwko różnorakim autoantygenom, występowanie klinicznych cech zapalenia tkanki łącznej i/lub cech zapalenia naczyń w obrazie histopatologicznym, częste współistnienie z guzkowym zapaleniem tętnic i podobieństwo kliniczne do głuchoty autoimmunologicznej.

 

Na podstawie oceny reaktywności immunoglobulin IgG izolowanych z surowicy chorych na zespół Cogana wytypowano białko przeciwko któremu skierowana jest patologiczna odpowiedź układu odpornościowego i nazwano je peptydem Cogana, Peptyd ten okazał się być homologiczny z wieloma już poznanymi autoantygenami (np. koneksyną 26 i DEP-1/CD-148, SSA, lamininą czy kalcineuryną).

 

Ze względu na występowanie u ok. 40% chorych infekcji poprzedzających o kilka tygodni pierwsze symptomy zespołu Cogana, we wcześniej opublikowanych pracach sugerowano etiologię infekcyjną – wirusową lub reakcję poszczepienną, jednakże nie udało się zidentyfikować żadnego konkretnego czynnika. Badano też możliwy związek choroby z zakażeniem krętkiem bladym (ze względu na podobieństwo symptomatologiczne do kiły) lub krętkiem Borrelia burgdorferi, również bez pozytywnych rezultatów. Wobec tego obecnie uważa się, że zakażenie jednym z częstych patogenów (lub zdecydowanie rzadziej szczepienie, ciąża, ropień okołozębowy, iniekcja obcego białka lub ekspozycja na substancję toksyczną) jest czynnikiem spustowym uruchamiającym nieprawidłową reakcję układu odpornościowego na autoantygeny struktur oka i ucha wewnętrznego.

 

 

V. Histopatologia

Badania bioptatów struktur gałki ocznej i ucha wewnętrznego, zwłaszcza w fazie ostrej, były wykonywane u chorych stosunkowo rzadko.

 

W nielicznych wycinkach tkanek oka, pobranych podczas keratoplastyki lub badań autopsyjnych, w głębszych warstwach rogówki obserwowano nacieki z limfocytów i komórek plazmatycznych z cechami nowotwórstwa naczyniowego.

 

Badania kości skroniowych i ucha wewnętrznego ujawniły degeneracyjne zmiany wsteczne w obrębie nerwu przedsionkowego-ślimakowego i jego gałązek, obrzęk ślimaka i kanałów półkolistych, ogniskowe i rozlane włóknienie oraz kostnienie, a także zanik struktur ucha wewnętrznego włącznie z częścią sensoryczną.

 

Opisywano również zmiany zapalne w naczyniach odżywczych nerwu wzrokowego i nerwu przedsionkowo-ślimakowego.

 

Na podstawie charakteru obserwowanych zmian histopatologicznych wysunięto hipotezę o autoimmunologicznym podłożu zespołu Cogana. Najprawdopodobniej dochodzi do nieprawidłowej reakcji układu immunologicznego o charakterze komórkowym (proliferacja autoreaktywnych limfocytów T ), aczkolwiek obecność  u chorych przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom nabłonka rogówki sugeruje udział w patogenezie również reakcji humoralnej.

 

Zmiany histopatologiczne w obrębie innych tkanek (poza okiem i uchem) mogą być bardzo różnorodne i mogą dotyczyć różnych układów. Najczęściej obejmują naczynia krwionośne.

 

 

VI. Objawy 

 

6.1. Objawy oczne

Objawy dotyczące gałek ocznych pojawiają się zazwyczaj w początkowej fazie choroby i z czasem ulegają znacznemu zmniejszeniu. Do najczęstszych z nich należą: zaczerwienienie spojówek, nadwrażliwość na światło, łzawienie, ból gałki ocznej i przejściowe zmniejszenie ostrości wzroku. Śródmiąższowe zapalenie rogówki przebiega zazwyczaj bezobjawowo i jest stwierdzane przypadkowo podczas rutynowego badania okulistycznego. Procesem zapalnym są zazwyczaj objęte obie rogówki a zmiany najczęściej rokują dobrze, choć w pojedynczych przypadkach może dochodzić do ślepoty. U chorych na postać atypową zespołu Cogana obok śródmiąższowego zapalenia rogówki lub zamiast niego występują zmiany zapalne innych struktur gałki ocznej, najczęściej zapalenie twardówki i nadtwardówki.

 

 

6.2. Objawy uszne 

Zazwyczaj pojawiają się nagle w postaci silnych zawrotów głowy z tendencją do upadków. U około połowy chorych towarzyszą im nudności, wymioty i szum uszny. W badaniu fizykalnym stwierdza się spontaniczny oczopląs i zaburzenia koordynacji ruchowej. Powyższe objawy utrzymują się do czasu wystąpienia niedosłuchu, po czym częściowo lub całkowicie ustępują. Niedosłuch zazwyczaj jest obustronny od początku i szybko postępuje aż do całkowitej głuchoty, która prawie zawsze jest trwała.

 

 

6.3. Objawy ogólne 

U ponad 1/3 pacjentów występuje gorączka, a u ponad ¼ znaczna utrata masy ciała.

 

 

6.4. Inne objawy 

Zespół Cogana jest w większości przypadków chorobą wielonarządową, w której oprócz gałki ocznej i ucha wewnętrznego procesem zapalnym objęte mogą być inne narządy lub układy. Najczęściej dochodzi do zapalenia naczyń, zajęcia układu sercowo-naczyniowego, żołądkowo-jelitowego, nerwowego, skóry i błon śluzowych, oraz układu kostno-stawowego. Uważa się, że w postaci atypowej częściej proces chorobowy ulega uogólnieniu oraz pojawiają się objawy systemowe i narządowe.

 

Najczęstszą postacią zajęcia układu sercowo-naczyniowego jest niewydolność aortalna, która może prowadzić do niewydolności lewokomorowej serca i konieczności wymiany zastawki aortalnej. Proces zapalny obejmuje całą ścianę aorty i często powoduje miejscowe tętniakowate poszerzenia jej światła. U niektórych chorych zmiany zapalne dotyczą płatków zastawek aortalnej lub mitralnej. Możliwe jest również pojawienie się u chorych zapalenia mięśnia serca lub zapalenie osierdzia. Oprócz aorty zmienione zapalnie mogą być również inne duże naczynia, co objawia się różnorodnie: szmerem serca, zanikiem pulsu, ostrym niedokrwieniem kończyn, bólami brzucha w związku z niedokrwieniem jelit, niedokrwienną martwicą dłoni lub stóp. Zapalenie naczyń w przebiegu zespołu Cogana może też obejmować naczynia średniego i małego kalibru.

 

Objawy żołądkowo-jelitowe pojawiają się u około ¼ chorych  i mogą mieć postać biegunki, krwawienia z odbytnicy lub stolców smolistych albo bólów brzucha. U niektórych pacjentów stwierdzano powiększenie wątroby albo śledziony.

 

Zmiany w układzie nerwowy dotyczą częściej OUN i objawiają się bólami głowy, niedowładem lub porażeniem połowiczym, afazją, napadami padaczkowymi, zespołem móżdżkowym lub piramidowym. Czasem u chorych rozwija się limfocytowe zapalenie opon mózgowych albo zapalenie mózgu. Rzadsze zmiany w obwodowym układzie nerwowym mogą wystąpić w postaci braku odruchów, parestezji i innych zaburzeń czucia i neuralgii nerwu trójdzielnego.  W pojedynczych przypadkach stwierdzano zaburzenia psychiczne.

 

W okresach zaostrzeń częste są zmiany w obrębie skóry i błon śluzowych – wysypki o charakterze rumieniowym lub pokrzywkowym, plamica naczyniowa, guzki i owrzodzenia kończyn, narządów płciowych lub jamy ustnej. U niektórych chorych rozwija się zapalenie chrząstki nosa i małżowin usznych co wymaga różnicowania z zapaleniem wielochrzęstnym.

Zajęcie układu kostno-stawowego najczęściej objawia się bólami stawowymi lub mięśniowymi, rzadziej zapaleniem pojedynczych stawów a najrzadziej zapaleniem wielostawowym z zapaleniem błony maziowej i wysiękiem.

W przypadku większości objawów systemowych w badaniu histopatologicznym zajętych tkanek i narządów stwierdzano zapalenie naczyń.

 

 

 

VII. Diagnostyka

Nie ma pojedynczego testu diagnostycznego w pewny sposób potwierdzającego rozpoznanie zespołu Cogana. Chorobę rozpoznaje się na podstawie spełnionych kryteriów diagnostycznych, po dokładnym przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej i wykluczeniu innych schorzeń o podobnej konstelacji objawów klinicznych, szczególnie kiły wrodzonej, sarkoidozy i zapalenia naczyń.

 

W badaniach laboratoryjnych u chorych na zespół Cogana często stwierdza się zwiększony odczyn opadania krwinek czerwonych i zwiększone stężenie białka C-reaktywnego. U części występuje niedokrwistość i, zwłaszcza w okresach zaostrzeń, leukocytoza lub nadpłytkowość. U niektórych pacjentów stwierdza się różne autoprzeciwciała (przeciw antygenom ślimaka, przeciwjądrowe, czynnik reumatoidalny, przeciw cytoplazmie granulocytów).

 

 

 

VIII. Kryteria diagnostyczne 

 

Postać typowa zespołu Cogana:

  • objawy oczne: śródmiąższowe zapalenie rogówki, któremu może towarzyszyć zapalenie spojówek, krwotok podspojówkowy lub zapalenie tęczówki

  • objawy uszne: objawy przypominające zespół Meniere’a z towarzyszącym postępującym niedosłuchem (zazwyczaj w ciągu 1-3 miesięcy chory całkowicie traci słuch)

  • czas pomiędzy pojawieniem się objawów ocznych i usznych może wynosić maksymalnie 2 lata.

Postać atypową zespołu Cogana rozpoznajemy w jednej z poniższych sytuacji:

  • objawy oczne inne niż śródmiąższowe zapalenie rogówki, zapalenie spojówek, krwotok podspojówkowy czy zapalenie tęczówki  towarzyszą klasycznym objawom usznym (kryterium jest spełnione nawet jeśli objawy oczne klasycznego zespołu Cogana także występują)

  • typowe objawy oczne towarzyszą objawom usznym innym niż występujące w zespole Meniere’a

  • czas pomiędzy pojawieniem się objawów usznych i ocznych jest większy niż 2 lata.

 

 

IX. Leczenie 

Podstawowymi lekami stosowanymi w zespole Cogana są glikokortykosteroidy, aczkolwiek ich skuteczność, zwłaszcza w leczeniu zmian w obrębie ucha wewnętrznego, jest ograniczona. W przypadkach opornych stosuje się leki immunosupresyjne: cyklofosfamid, azatioprynę, metotreksat i cyklosporynę, można również podawać preparaty immunoglobulin lub wykonać transfuzję wymienną osocza. Ostatnio podjęto pozytywne próby zastosowania leków biologicznych (blokerów TNF) w leczeniu chorych opornych na glikokortykosteroidy i leki immunosupresyjne.

 

W większości przypadków największe trudności terapeutyczne związane są z objawami usznymi. W przypadku nieodwracalnej głuchoty pomocne może być zastosowanie u chorych aparatów słuchowych albo implantów ślimakowych.

 

W przypadku zmian narządowych, szczególnie sercowo-naczyniowych, często konieczne jest dodatkowe leczenie specjalistyczne.

 

 

 

X. Rokowanie 

W większości przypadków choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Rokowanie co do zachowania słuchu jest złe. Najczęstszą przyczyną śmierci chorych są powikłania kardiologiczne oraz zapalenie naczyń.

 

 

 

Piśmiennictwo

Gluth MB, Baratz KH, Matteson EL, Driscoll CL. Cogan Syndrome: A Retrospective Review of 60 Patients Throughout a Half Century Mayo Clin Proc 2006; 81(4): 483-488

 

Grasland A, Pouchot J, Hachulla E, Bletry O, Papo T, Vinceneux P: Typical and atypical Cogan’s syndrome: 32 cases and review of the literature Rheum 2004; 43: 1007-1015

 

Vinceneux P: Cogan’s syndrome www.orpha.net

 

Ikeda M, Okazaki H, Minota S: Cogan’s syndrome with antineutrophil cytoplasmic autoantibody Ann Rheum Dis 2002; 61: 761-762

 

Van Doornum S, McColl G, Walter M, Jennens I, Bhathal P, Wicks IP: Prolonged prodrome, systemic vasculitis, and deafness in Cogan’s syndrome Ann Rheum Dis 2001; 60: 69-71

 

„Przegląd Reumatologiczny” 2009, nr 3-4 (27), s. 4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

» Konferencje

  • IV Forum Reumatologiczne

    IV Forum Reumatologiczne

    IV Konferencja
    "Forum Reumatologiczne - 2019"

    Hotel Almond, ul. Toruńska 12

    28–29 czerwca 2019 r. Gdańsk

    » zobacz więcej
  • VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    "VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019"

    Toruń

    20–21 września 2019 roku

    » zobacz więcej

» Współpraca

The Journal of Rheumatology

The Journal of Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Clinical Rheumatology

International Journal of Clinical Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Rheumatic Diseases

International Journal of Rheumatic Diseases
» zobacz więcej
Opinie ekspertów | Temat miesiąca | Wykłady | Numer bieżący | Konsultacje w reumatologii | Numery archiwalne | Redakcja | Prenumerata | Czytelnia | Praktyka lekarska | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne