Zespół Marfana

Kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu

Zespół Marfana

Jedna z najczęstszych wrodzonych chorób tkanki łącznej.

Zespół Marfana (łac. syndroma Marfan, ang. Marfan Syndrome), dziedziczony autosomalnie dominująco, stanowi wynik mutacji genu dla białka macierzy pozakomórkowej zwanego fibryliną 1. Efektem mutacji są nieprawidłowości w budowie gałki ocznej , układu kostno-stawowego i sercowo-naczyniowego oraz płuc.

I. Epidemiologia

Choroba występuje u 1 na 10 000- 20 000 zdrowo urodzonych dzieci.

II. Etiologia i patogeneza

Defekt znajduje się na chromosomie 15 (15q21) w genie dla fibryliny 1 . Wykazano ponad 200 mutacji tego genu. Pomimo, że jest to wada autosomalnie dominująca, u około 25% chorych wykazano spontaniczną mutacje tego genu.

Fibrylina to duża glikoproteina ( masa cząsteczkowa około 350 000), jest strukturalnym składnikiem mikrowłókien o średnicy 10-12 nm, stanowiących „rusztowanie” dla elastyny. Fibrylina jest wydzielana do substancji pozakomórkowej przez fibroblasty. Stwierdza się ją między innymi we włóknach soczewki w pobliżu obwódki rzęskowej , w okostnej oraz w połączeniu z włóknami sprężystymi w aorcie. Lokalizacja ta tłumaczy objawy kliniczne zespołu Marfana. Istnieje dodatkowy gen dla fibryliny znajdujący się na chromosomie 5. Mutacja jego jest przyczyną wrodzonej przykurczowej arachnodaktylii.

III. Obraz kliniczny

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Budowa ciała i układ kostno-stawowy

Chorzy zwykle są wysocy, z dużą rozpiętością ramion i nieprawidłowym stosunkiem górnej i dolnej części kończyn. Palce mają długie i cienkie (palce pająkowate; arachnodactylia). Stwierdza się często zaburzenia w obrębie mostka pod postacią nadmiernego jego wysklepienia (klatka piersiowa „kurza”) lub wpuklenia (klatka piersiowa „szewska”). Występują także skrzywienie boczne kręgosłupa, nadmierne przeprosty stawów oraz płaskostopie. Stwierdza się stosunkowo często wysoko wysklepione podniebienie ( podniebienie gotyckie). Tkanka tłuszczowa podskórna jest słabo rozwinięta.

Układ sercowo-naczyniowy

Efektem osłabienia warstwy środkowej ściany aorty jest poszerzenie opuszki aorty, niedomykalność zastawki aorty oraz rozwarstwienie i tętniaki aorty. Już w pierwszej dekadzie życia rozpoczyna się proces rozwarstwienia zatok wieńcowych. Powikłaniem zmian w układzie krążenia jest niewydolność oraz zawał serca. W przebiegu choroby może dojść do bakteryjnego zapalenia wsierdzia.

Gałka oczna

Podwichnięcie lub przemieszczenie się soczewki (ectopia lentis) stwierdza się u 50-80% chorych i jest ono zwykle symetryczne . Występuje również drżenie tęczówki i dużego stopnia krótkowzroczność oraz odklejanie się siatkówki .

Układ oddechowy

Często jest torbielowatość płuc, a także nawracająca samoistna odma płuc.

IV. Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych

Ocena soczewki w lampie szczelinowej przy rozszerzonych źrenicach wykazać może jej podwichnięcie lub przemieszczenie. Echokardiografia natomiast wykazuje poszerzenie aorty, tętniaki oraz wypadanie płatka zastawki mitralnej. Natomiast Rtg kręgosłupa określa stopień jego skrzywienia bocznego.

V. Rozpoznanie

Rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych i obciążającego wywiadu rodzinnego. Może ono być trudne z powodu skąpoobjawowego w większości przypadków przebiegu choroby. Arachnodaktylia jest obecna u 90% chorych na zespół Marfana jednak nie jest to objaw diagnostyczny, ponieważ długie i cienkie palce występują także u zdrowych osób. Aby potwierdzić arachnodaktylię stosuje się trzy testy:

Test Steinberga- jest uważany za dodatni, gdy kciuk zamknięty w zaciśniętej pięści wystaje poza brzeg kłębu palca piątego ręki.
Test Walker-Murdoch- jest uważany za dodatni, gdy dochodzi do nakładania się kciuka na piąty palec , gdy obejmują one przeciwległy nadgarstek.
Index śródręcza- jest to średnia wartość długości podzielonej przez szerokość mierzoną w punkcie środkowym długości drugiej , trzeciej i czwartej kości śródręcza . U zdrowych osób wartość ta zawarta jest w granicach od 5.4 do 7.9, u chorych od 8.4 do 10.4

VI. Kryteria rozpoznania

Przydatne w ustaleniu prawidłowego rozpoznania mogą być kryteria Pyeritz`a, obejmują one obecność trzech „dużych „objawów ( podwichnięcie soczewki, poszerzenie aorty, skrzywienie boczne kręgosłupa i / lub deformacja klatki piersiowej) lub występowanie rodzinne choroby i obecność dwóch „dużych” objawów .

VII. Rozpoznanie różnicowe

W rozpoznaniu różnicowym bierze się pod uwagę głównie homocystynurię.

VIII. Leczenie

Nie ma swoistego leczenia. Postępowanie terapeutyczne polega profilaktycznym stosowaniu β –adrenolityków , aby utrzymać czynność serca poniżej 100 uderzeń / min i zmniejszyć siłę wyrzutu serca celem zapobiegnięcia poszerzeniu i rozwarstwieniu aorty. Wszyscy chorzy z tętniakiem muszą otrzymywać β-adrenolityk, nawet jeżeli wartości ciśnienia tętniczego są prawidłowe. Leki antagonistyczne wobec receptorów α-adrenergicznych oraz hydralazyna są przeciwwskazane. U osób, u których średnica aorty wynosi powyżej 55-60 mm proponuje się zabieg kardiochirurgiczny. U dziewczynek stosuje się indukcję przedwczesnego dojrzewania za pomocą estrogenów i progesteronu by zmniejszyć wzrost i powikłania kostno-stawowe. Boczne skrzywienie kręgosłupa należy korygować, natomiast gdy skrzywienie przekroczy 40^o powinno się rozważyć możliwość chirurgicznej stabilizacji kręgosłupa.

IX. Monitorowanie

Co rok należy wykonywać echokardiografie aby oceniać rozmiar aorty , gdy przekroczy on 50% normy ( norma >45 mm) wówczas badanie to należy przeprowadzać co 6 miesięcy. Co roku także należy przeprowadzać konsultację ortopedyczną i ocenę układu kostnego. Konieczne jest poradnictwo genetyczne.

X. Rokowanie

Rokowanie co do życia jest złe. Średni czas życia wynosi 41 lat i zależy od zmian w układzie naczyniowo-sercowym, wcześniej umierają mężczyźni niż kobiety.

XI. Zespół Marfana a ciąża

Kobiety w ciąży są w grupie wysokiego ryzyka rozwarstwienia aorty. Jest ona przeciwwskazana u kobiet z średnicą aorty powyżej 45 mm.

„Przegląd Reumatologiczny” 2008, nr 1 (19), s. 1-2.