Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. Piotr Wiland <br> dr n. med. Ewa Morgiel

    Prof. Piotr Wiland
    dr n. med. Ewa Morgiel

    Inhibitory JAK spojrzenie w przyszłość farmakoterapii chorób reumatycznych



  • Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Patomechanizm zapalny w rzs z uwzględnieniem punktu uchwytu leków biologicznych i leków syntetycznych celowanych

  • dr Patryk Woytala

    dr Patryk Woytala

    Autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego



Dr n. med. Magdalena SOKALSKA-JURKIEWICZ

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UM we Wrocławiu

 

 

 

Rzadkie schorzenia w reumatologii  

Zespół Susaca

 

I. Definicja 

Zespół Susaca jest to rzadka chorobą autoimmunologiczną, występującą głównie u młodych kobiet, należąca do układowych chorób tkanki łącznej. Schorzenie charakteryzuje się obecnością zmian zapalnych w obrębie małych naczyń mózgu, siatkówki i ślimaka.

Numer choroby wg ICD-9 wynosi 348.39.

Numer choroby wg ICD-10 wynosi: H34.9 oraz H90.5 (osobne kody dla poszczególnych elementów składowych zespołu).

Synonimy:

  • RED-M (retinopathy, encephalopathy, deafness associated microangiopathy)
  • SICRET (small infarcts of cochlea, retinal, and encephalic tissues)
  • waskulopatia siatkówkowo-ślimakowo-mózgowa

 

 

II. Znaczenie w reumatologii

Pod względem obrazu klinicznego zespół Susaca może przypominać bardzo wiele innych chorób, w tym, inne układowe zapalenia naczyń oraz inne układowe choroby tkanki łącznej, a także choroby demielinizacyjne (np. stwardnienie rozsiane), infekcyjne, nowotworowe i niedokrwienne o różnej etiologii. Należy pamiętać o zespole Susaca w przypadku prowadzenia diagnostyki różnicowej wieloogniskowych objawów neurologicznych, nagłej utraty słuchu i zaburzeń widzenia oraz różnych kombinacji tych objawów.

 

 

 

III. Epidemiologia

Częstość zachorowań nie jest znana. Choroba występuje niewykle rzadko – w literaturze opisano około 100 przypadków. Uważa się jednak, że dane epidemiologiczne są zaniżone, ze względu na mylne rozpoznawanie u osób chorujących na zespół Susaca innych, częstszych jednostek chorobowych, np. tocznia układowego. Schorzenie występuje najczęściej u młodych (między 18 a 40 rokiem życia), uprzednio zdrowych kobiet, jednakże pojawić może się w każdym wieku. Nie obserwowano przypadków rodzinnych.

 

 

IV. Etiologia 

Etiologia choroby nie została wyjaśniona. Na autoimmunologiczne podłoże zespołu Susaca wskazują wyniki badań histopatologicznych bioptatów mózgu, obecność u części chorych przeciwciał przeciwjądrowych lub czynnika reumatoidalnego w niskim mianie oraz ustępowanie zmian pod wpływem terapii immunosupresyjnej. Za najbardziej prawdopodobną uznano teorię, w której mechanizmem spustowym reakcji autoimmunologicznej jest czynnik wirusowy.

 

Na podstawie wyników fluorescencyjnej angiografii siatkówki postawiono hipotezę, że autoimmunologiczne uszkodzenie śródbłonka odgrywa główną rolę w patogenezie zespołu Susaca. Obserwując wieloogniskowy wyciek barwnika fluorescencyjnego podczas angiografii stwierdzono, że podstawowym miejscem ataku układu immunologicznego są śródbłonki i błona podstawna tętniczek.

 

 

V. Histopatologia 

W bioptatach tkanki mózgowej, pobranych z istoty białej i szarej, obserwowano niewielkie ogniska martwicy (mikroudary) oraz nieznaczne okołonaczyniowe zmiany zapalne (mikroangiopatię). Tętniczki przedwłośniczkowe cechował obrzęk śródbłonka i pogrubienie przydanki, pogrubienie błony podstawnej oraz naciek okołonaczyniowy. Ściany małych tętniczek były pogrubiałe i otoczone patologiczną siecią włókien retikulinowych z pojedynczymi limfocytami. Nie uwidoczniono martwicy włóknikowej, martwiczego zapalenia naczyń ani angiopatii spowodowanej odkładaniem amyloidu.

 

Dodatkowo u chorych na zespół Susaca przeprowadzono badania histopatologiczne bioptatów mięśni szkieletowych. Stwierdzono analogiczną angiopatię jak w bioptatach mózgu, przy braku klinicznych objawów osłabienia czy zapalenia mięśni.  

 

 

VI. Objawy

Klasyczna kliniczna triada składa się z objawów podostrej encefalopatii, zaburzeń widzenia w wyniku zatorów odgałęzień tętnicy siatkówki oraz niedosłuchu. Niestety u ponad 90% chorych na początku choroby stwierdza się tylko część objawów, a do rozwoju pełnej triady dochodzi dopiero po upływie tygodni a czasem nawet miesięcy. Najczęściej ( w około 75% przypadków) pierwsze objawy dotyczą centralnego układu nerwowego.

 

6.1.Objawy mózgowe

Encefalopatia najczęściej ma postać podostrą lub ostrą i objawia się zmianami psychopatologicznymi: zmianami osobowości, zachowaniem dziwacznym a nawet objawami wytwórczymi. Często towarzyszą im zaburzenia funkcji poznawczych i pamięci, ataksja i dyzartria. Encefalopatia może prowadzić do całkowitej utraty możliwości komunikowania się chorego z otoczeniem. Mogą wystąpić drgawki oraz napadowe parestezje lub niedowłady, które wynikają z przemijającego niedokrwienia tkanki mózgowej.

 

 

6.2. Objawy uszne

Utrata słuchu ma charakter odbiorczy (nerwowo-czuciowy), jest zazwyczaj obustronna i wynika z uszkodzenia struktur ucha wewnętrznego (ślimaka). Może mieć postać ostrą (z dnia na dzień) lub podostrą. Stopień niedosłuchu jest zmienny – od nieznacznego do bardzo ciężkiego, a najmniej upośledzona jest zdolność słyszenia w zakresie wysokich tonów. Niedosłuchowi często towarzyszą zawroty głowy oraz szumy uszne, które mogą w dużym stopniu pogarszać jakość życia pacjenta. U osób ze znacznie nasiloną encefalopatią stwierdzenie utraty słuchu może być utrudnione lub nawet niemożliwe.

 

6.3. Objawy oczne

Zaburzenia widzenia mogą mieć postać zmniejszenia ostrości i ograniczenia pola widzenia. Wynikają z zamknięcia odgałęzień tętnicy siatkówki. Objawy te często mają niewielkie nasilenie i pozostają niezauważone przez chorego. U osób ze znacznie nasiloną encefalopatią stwierdzenie zaburzeń widzenia, podobnie jak niedosłuchu, może być trudne.

 

6.4. Inne objawy

Bóle głowy często poprzedzają wystąpienie zespołu Susaca, szczególnie ostrych objawów encefalopatii. Najczęściej mają charakter uogólniony i są trudne do zniesienia. U części chorych, zwłaszcza tych z zamknięciem odgałęzień tętnicy siatkówki i niedosłuchem, mają charakter migrenowy.

 

 

VII. Diagnostyka 

 

7.1 Encefalopatia 

  • RI głowy

W przypadku podejrzenia zespołu Susaca konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego (MRI) głowy (badanie z wyboru). Zmiany obserwowane w mózgowiu podczas tego badania są stosunkowo charakterystyczne. Zawsze zajęta jest istota biała, w szczególności ciało modzelowate (w którym już we wczesnej fazie choroby pojawiają się ubytki). Istota szara objęta jest zmianami u około ¾ chorych.

 

  • Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

W badaniu płynu mózgowo rdzeniowego stwierdza się zwiększone stężenie białka i w niektórych przypadkach niewielką pleocytozę.

 

7.2. Objawy oczne 

  • Badanie w lampie szczelinowej

W badaniu dna oka  na obszarze peryferyjnym siatkówki u części chorych można dostrzec zamknięcia odgałęzień tętnicy siatkówkowej. Mogą one być subtelne lub znaczne, a w zależności od lokalizacji (bardziej centralnej czy peryferyjnej), mogą być przyczyną zaburzeń widzenia lub nie.

 

  • Angiografia fluoresceinowa siatkówki

Kluczową sprawą do rozpoznania zespołu Susaca jest stwierdzenie zamknięcia odgałęzień tętnicy, które nie zawsze jest widoczne w klasycznym badaniu okulistycznym. Zatem w przypadku encefalopatii o nieznanym podłożu lub klinicznego podejrzenia zespołu Susaca warto zawsze wykonać angiografię fluoresceinową siatkówki, ze szczególnym zwróceniem uwagi na rejony położone obwodowo. W badaniu oprócz zamknięcia naczyń zobaczyć można charakterystyczną hiperfluorescencję ściany naczynia oraz wyciekanie sondy fluorescencyjnej poza światło naczynia.

 

  • Badanie pola widzenia

Zmiany w naczyniach siatkówki mogą powodować znaczące ubytki pola widzenia, jednak u części chorych mimo zmian naczyniowych pole widzenia pozostaje w normie.   

 

7.3.Objawy uszne 

  • Audiogram

W badaniu audiometrycznym stwierdza się stopień upośledzenia słuchu. Niedosłuch ma charakter nerwowo-czuciowy i zazwyczaj dotyczy obu uszu, ale nie musi być symetryczny. Warto jest wykonać to badanie nawet gdy chory nie zgłasza pogorszenia słuchu.

 

 

VIII. Diagnoza  

Na zespół Susaca wskazuje koincydencja:

  • encefalopatii z rozsianymi zmianami ubytkowymi o stosunkowo charakterystyczny położeniu w mózgowiu w obrazie MRI (np. zmiany lokalizują się w części centralnej ciała modzelowatego w przeciwieństwie do stwardnienia rozsianego, w którym występują głównie w obszarach peryferyjnych) z towarzyszącym dużym stężeniem białka w płynie mózgowo-rdzeniowym

  • objawów ocznych: zamknięcia odgałęzień tętnicy widoczne w angiografii fluoresceinowej siatkówki

  • objawów usznych: niedosłuchu odbiorczego

       Objawy nie muszę pojawić się równocześnie.

 

 

IX. Leczenie

Ze względu na rzadkość schorzenia i jego nieznaną etiopatogenezę nie ma jednoznacznych wytycznych w kwestii terapii. W przypadkach opisywanych w literaturze w leczeniu stosowano glikokortykosteroidy, leki immunosupersyjne (cyklofosfamid), dożylne preparaty immunoglobulin, leki przeciwpłytkowe, leki przeciwkrzepliwe, tlen hiperbaryczny i plazmaferezę. W zaleceniach dr Susaca znalazły się pulsy metyloprednizolonu, dożylne preparaty immunoglobulin, doustny prednizon i cyklofosfamid.

 

U chorych z niedosłuchem znacznego stopnia poprawę słuchu można uzyskać stosując implant ślimakowe.

 

Migrenowe bóle głowy reagują na tryptany i topiramat, natomiast uogólnione bóle głowy mijają po pulsach metoloprednizolonu.

 

 

 

X. Rokowanie 

W większości przypadków choroba ma przebieg samoograniczający i trwa od dwóch do czterech lat. W tym okresie dochodzić może do zaostrzeń i remisji, po czym zazwyczaj dochodzi do trwałej remisji.

 

Choroba ma wyjątkową skłonność do samoistnego wygasania, jednakże pozostawia po sobie nieodwracalne uszkodzenia zajętych organów. Ślepota jest na szczęście rzadka, ale u wielu pacjentów pozostaje trwały niedosłuch znacznego stopnia.

 

Jakość życia około połowy chorych po uzyskaniu remisji jest podobna do tej przed chorobą, u pozostałych rozwija się różnego stopnia demencja. Cześć chorych cierpi na zaburzenia funkcji poznawczych oraz zaburzenia chodu.

 

 

 

Piśmiennictwo 

Mass M., Bourdette D., Bernstein W., Hammerstad J. Retinopathy, encephalopathy, deafness associated microangiopathy (the RED M syndrome): three new cases. Neurology 1988; 38(Suppl):215.

 

Nicolle M.W., Mclachlan R.S. Microangiopathy with retinopathy, encephalopathy, and deafness (RED-M) and systemic features. Semin Arthritis Rheum 1991;21:123–128.

 

Schwitter J., Agosti R., Ott P., et al. Small infarctions of cochlear, retinal, and encephalic tissue in young women. Stroke 1992;23:903–907.

 

Susac J.O. Susac’s syndrome: the triad of microangiopathy of the brain and retina with hearing loss in young women. Neurology 1994;44:591–593.

 

Petty G.W., Engel A.G., Younge B.R., et al. Retinocochleocerebral vasculopathy. Medicine (Baltimore) 1998; 77:12–40.

 

Susac JO. Susac's Syndrome:  The clinical triad of encephalopathy, branch retinal artery occlusions and hearing loss Do TH, Fisch C, Evoy F. Susac Syndrome: Report of Four Cases and Review of the Literature AJNR Am J Neuroradiol 25:382–388, March 2004.

 

Olszanecka-Glinianowicz M., Hrycek A. Zespół Susaca – przykład rzadko spotykanej waskulopatii. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej 2009; 119(1–2).

 

Milbratz G.H., Marquardt F.A., Guimarães Neto H.P., Marquardt D.A., de Souza E.S. Retinal vasculitis in Susac syndrome: case report. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(3):397-9.

 

„Przegląd Reumatologiczny” 2009, nr 6 (29), s. 6.

 

» Konferencje

  • IV Forum Reumatologiczne

    IV Forum Reumatologiczne

    IV Konferencja
    "Forum Reumatologiczne - 2019"

    Hotel Almond, ul. Toruńska 12

    28–29 czerwca 2019 r. Gdańsk

    » zobacz więcej
  • VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    "VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019"

    Toruń

    20–21 września 2019 roku

    » zobacz więcej

» Współpraca

The Journal of Rheumatology

The Journal of Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Clinical Rheumatology

International Journal of Clinical Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Rheumatic Diseases

International Journal of Rheumatic Diseases
» zobacz więcej
Kontakt | Wiadomości dermatologiczne | Reumatoidalne zapalenie stawów - współczesne możliwości terapeutyczne | Przegląd piśmiennictwa | Przegląd piśmiennictwa18 | newsy26 | przegląd piśmiennictwa29