Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. nadzw. dr hab. n. med. Zbigniew Żuber

    Prof. nadzw. dr hab. n. med. Zbigniew Żuber

    Miopatie zapalne u dzieci

  • lek. Małgorzata Mimier, Kaja Bator, dr Aneta Hill-Bator

    lek. Małgorzata Mimier, Kaja Bator, dr Aneta Hill-Bator

    Nowe metody leczenia biologicznego nieinfekcyjnego zapalenia błony naczyniowej oka

  • dr Patryk Woytala

    dr Patryk Woytala

    Autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego


Prof. dr hab. Jacek SZECHIŃSKI

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UM we Wrocławiu

 

 

 

 

Zmiany w układzie kostno-stawowym

w przebiegu infekcji HIV

 

I. Epidemiologia

  • Od 1981 r. opisywane pierwsze przypadki zespołu nabytego niedoboru odporności, wirus HIV sprawcą największej epidemii w skali światowej

  • W 1988 r. zachorowania w ponad 100 krajach, dalsze rozprzestrzenianie się choroby

  • Dane WHO: w 1995 r. ok. 30 mln przypadków AIDS na świecie

  • Objawy – bardzo szerokie spektrum, z zajęciem wielu narządów i układów

  • Zainteresowanie tym problemem ze strony naukowców i klinicystów reprezentujących niemal wszystkie specjalności.

chorzy na AIDS

 

II. Manifestacje stawowe

  • 1987 r. – opisane pierwsze przypadki zmian stawowych w przebiegu AIDS

  • Mogą być pierwszą manifestacją choroby

  • Szybko wzrastająca liczba doniesień o występowaniu zmian stawowych w przebiegu infekcji HIV

  • Częstsze w tej grupie chorych w porównaniu z pozostałą populacją.

 

pozostała populacja

 

1. Objawy stawowe:

  • często szybko rozwijające się zmiany, o dużym nasileniu zapalenia

  • istotne w diagnostyce różnicowej zapaleń stawów

  • szczególnie ważne przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych – powszechnie stosowane w reumatologii leki immunosupresyjne mogą nasilić i pogłębić objawy choroby

 
  • Dla jednoznacznego określenia, czy infekcja HIV jest istotnym czynnikiem ryzyka zapalenia stawów, niezbędne przeprowadzenie szeroko zakrojonych badań epidemiologicznych.

 

 

2. Najczęstsze manifestacje stawowe w przebiegu infekcji HIV:

– zespół Reitera

– łuszczycowe zapalenie stawów i inne spondyloartropatie

– zespół suchości (Sjögrena)

  • Mogą być dominującymi objawami infekcji we wczesnym jej okresie
  • Prawdopodobnie nabyty niedobór odporności zwiększa predyspozycje do wystąpienia zmian stawowych – odpowiedź gospodarza na infekcje grzybiczne, bakteryjne i wirusowe
  • Możliwe, że sam HIV może mieć właściwości aterogenne
  • Badania na modelu zwierzęcym:

– infekcja retrowirusem pokrewnym do HIV (wirus koziego zapalenia stawów i mózgu) wyizolowanym z błony maziowej

– wszczepienie młodym kozom (specjalnie dobrane, pozbawione patogenu zwierzęta)

– wystąpienie zmian stawowych identycznych do występujących w przebiegu choroby

 

  • Nie można określić, czy wyizolowanie HIV z płynu stawowego świadczy o uogólnionej infekcji w całym organizmie, czy o bezpośredniej penetracji wirusa do stawu

  • Reumatyczne objawy infekcji HIV – brak bezpośredniego zagrożenia życia chorych; znacząca przyczyna natomiast istotnych objawów chorobowych (zmian stawowych, zmian skórnych, adenopatii, zapalenia spojówek, zapalenia żołędzi).

  • Reumatolog powinien być dobrze zapoznany z laboratoryjnymi i klinicznymi kryteriami AIDS – możliwość prawidłowego różnicowania objawów reumatycznych od idiopatycznych chorób układu kostno-stawowego
  • Uchwycenie wczesnych objawów stawowych jako towarzyszących infekcji HIV – doniosłe znaczenie dla ustalenia optymalnej terapii oraz zapobiegania transmisji choroby
  • Dotychczasowe obserwacje (Keat i wsp.) – u ponad 50% chorych z objawami stawowymi w przebiegu infekcji HIV jej obecność nie była wcześniej wykryta
  • Ostrzeżenie dla lekarzy i personelu medycznego – konieczność ostrożnego postępowania przy badaniu i pobieraniu materiału biologicznego u chorych podejrzanych o infekcję HIV.

Ryc. 1.

 

III. Znaczenie wczesnego rozpoznania infekcji HIV u chorych z objawami reumatycznymi

  • Prowadzenie optymalnego leczenia

  • Nakłonienie chorych do zmiany stylu życia – zapobieganie rozprzestrzenianiu się choroby

  • Ostrożne postępowanie personelu medycznego przy badaniu i pobieraniu materiału biologicznego

  • Uniknięcie ryzyka przy podjęciu tradycyjnych metod leczenia.

 

Ryc. 2.

 

IV. Zespół Reitera w przebiegu infekcji HIV

  • Najczęstszy zespół reumatyczny w przebiegu infekcji HIV
  • 1987 r., Winchester i wsp. – stwierdzenie koincydencji zespołu Reitera z infekcją HIV
  • Wcześniej notowane liczne przypadki, jednak brak oceny częstości występowania zespołu Reitera u zainfekowanych HIV w porównaniu z pozostałą populacją
  • Zespół Reitera – 10 x częściej u osób zainfekowanych; należy jednak podkreślić, że proporcjonalnie liczba przypadków zespołu Reitera u osób zainfekowanych jest mała w porównaniu z wszystkimi chorymi z tym zespołem.

                                               

Ryc. 3.

 

1. Patogeneza zespołu Reitera u chorych na AIDS

  • Stwierdzany u chorych z dużym niedoborem odporności oraz w zaawansowanych stadiach AIDS
  • Objawy choroby nie zmniejszają się w miarę dalszego postępu AIDS i są nadal aktywne
  • Sugestia, że za obecność zespołu Reitera odpowiadają także składowe układu immunologicznego, które nie są deprymowane przez wirusa HIV
  • Szczególnie istotna obserwacja dotycząca cytotoksycznych limfocytów T
  • Obserwowana redukcja komórek CD4 sugeruje, że nie są one istotnym ogniwem w patogenezie tego zespołu (w przeciwieństwie do roli, jaką odgrywają w reumatoidalnym zapaleniu stawów, toczniu rumieniowatym układowym i innych układowych chorobach tkanki łącznej)
  • Znamienny wzrost liczby limfocytów CD8, potwierdzenie ich ważnej roli w patogenezie
  • Obecność antygenu HLA B27 istotna zarówno u chorych z zespołem Reitera, jak i u chorych z tym zespołem w przebiegu infekcji HIV – immuno­logiczne rozpoznanie leży u podstaw występowania objawów choroby. 

Ryc. 4.

 

2. Podstawowe objawy kliniczne zespołu Reitera u chorych z infekcją HIV:

  • ciężkie objawy stawowe i pozastawowe
  • postępujący przebieg choroby
  • charakterystyczne zajęcie stawów

            a) asymetryczne zmiany jednostawowe

            b) stawy kończyn dolnych

  • poważna towarzysząca entezopatia
  • zapalenie stawów z destrukcją (radiologicznie stwierdzana obecność nadżerek brzeżnych)
  • brak remisji
  • nieobecny czynnik reumatoidalny
  • nieobecne przeciwciała przeciwjądrowe
  • płyn stawowy zapalny
  • HLA B27 obecny
  • adenopatia
  • stany podgorączkowe
  • utrata wagi
  • częste biegunki.

 

3. Różnicowanie

  • Wybitne nasilenie zmian stawowych i pozastawowych u chorych zainfekowanych najważniejszym czynnikiem różnicującym klasyczny zespół Reitera od zespołu w przebiegu infekcji HIV.

Ryc. 5.

 

4. Przebieg zespołu Reitera u osób z infekcją HIV

  • Winchester i wsp. – u ponad 50% chorych obecność klasycznej triady objawów (zapalenie spojówek, zapalenie cewki moczowej, zapalenie stawów)

  • Ogólne objawy infekcji: adenopatia, stany podgorączkowe, utrata wagi, biegunka, nocne poty, uczucie znużenia

  • Zmiany stawowe najczęściej dotyczą jednego stawu kończyny dolnej

  • Stwierdznie zapalenia spojówek, zapalenie cewki moczowej, zapalenie szyjki macicy, zapalenie żołędzi - istotne dla rozpoznania

Ryc. 6.

  

Stwierdzenie zapalenia spojówek, zapalenia cewki moczowej, zapalenia szyjki macicy, zapalenia żołędzi – istotne dla rozpoznania.

 

 

  • Nie ustalono dotychczas, jakie czynniki infekcyjne odgrywają główną rolę w wystąpieniu zespołu Reitera w przebiegu infekcji HIV
  • Stwierdzono obecność bakterii:

Salmonella

Shigella

Campylobacter

Chlamydia

Yersinia

  • Obecność antygenu Chlamydii w komórkach błony maziowej chorych – możliwa penetracja patogenu do struktur stawowych.

 

 

V. Łuszczycowe zapalenie stawów w przebiegu AIDS

  • 1985 r., Johnson – opis zaostrzenia objawów skórnych łuszczycy u chorych z AIDS
  • Następnie opisy licznych przypadków różnych postaci zmian skórnych łuszczycowych i łuszczycopodobnych w tej grupie chorych
  • Zmiany łuszczycowe w AIDS 3 x częściej niż w populacji
  • U około 20% chorych na AIDS stwierdzana obecność zmian skórnych
  • W niektórych przypadkach objawy odpowiadające kryteriom ŁZS
  • Zmiany stawowe mogą pojawić się nagle, czasem również ponowne nasilenie zmian skórnych
  • Objawy stawowe – postępujący przebieg
  • Istotna zależność występowania zmian stawowych od obecności zmian łuszczycowych paznokci, podobnie jak w przypadkach ŁZS bez infekcji HIV
  • Nagłe pojawienie się zmian skórnych i stawowych u chorych na AIDS oraz ich ciężki przebieg przemawia za istotną rolą infekcji oportunistycznych i potwierdza pośrednio znaczenie infekcji w inicjacji choroby w populacji niezainfekowanych HIV
  • Wczesne ustalenie obecności infekcji HIV u chorych z objawami ŁZS – kluczowe znaczenie dla prowadzenia właściwego leczenia.

VI. Niezróżnicowane seronegatywne zapalenie stawów 

1. W przebiegu infekcji HIV stwierdzane objawy stawowe nieodpowiadające żadnym kryteriom przypisywanym określonym jednostkom nozologicznym – niezróżnicowane seronegatywne zapalenie stawów.

 

2. Objawy kliniczne niezróżnicowanego seronegatywnego zapalenia stawów:

  • przebieg jednostawowy lub skąpostawowy
  • zajęcie najczęściej stawów kolanowych i skokowych
  • objawy towarzyszące: dactilitis, tendinitis, entezopatie, bolesne pięty
  • ostry początek zapalenia stawów
  • przebieg od 1 tyg. do wielu miesięcy
  • silne dolegliwości bólowe i niepełnosprawność
  • nieobecne objawy innej infekcji
  • płyn stawowy niezapalny
  • przewlekła miernie nasilona synovitis
  • nieobecne zmiany radiologiczne

 

 

VII. Zespół suchości (Sjögrena) w przebiegu infekcji HIV 

  • Niektóre objawy przypominające klasyczny zespół Sjögrena (keratoconjunctivitis, kserostomia, limfadenopatia, powiększenie ślinianek)
  • Różnice:

Objawy typowe dla chorych z infekcją HIV w porównaniu z klasycznym zespołem Sjögrena:

1. Mniejsza skłonność do kseroftalmii.

2. Słabiej wyrażona kserostomia.

3. Objawy pozagruczołowe:

  • śródmiąższowe limfocytarne zapalenie płuc
  • limfocytarne zapalenie wątroby, żołądka, nerek
  • limfocytarne aseptyczne zapalenie opon mózgowych

4. W przeciwieństwie do innych zespołów reumatycznych w przebiegu AIDS zespół limfoproliferacyjny przypominający zespół Sjögrena rokuje łagodny przebieg choroby.

 

5. Przypuszczenie, że antygen HLA-DR5 odgrywa protekcyjną rolę w tych przypadkach.

 

 

 

VIII. Inne zmiany w przebiegu infekcji HIV  

1. Opisywane zmiany, które należy różnicować z układowymi chorobami tkanki łącznej: zapaleniem wielomięśniowym, skórnomięśniowym, toczniem rumieniowatym układowym, zapaleniem naczyń, zespołem Raynauda, zespołem Behçeta.

 

2. Objawy w przebiegu infekcji HIV mogą imitować idiopatyczne postaci tocznia rumieniowatego układowego, reumatoidalnego zapalenia stawów i zapalenia wielomięśniowego.

 

3. U chorych na TRU fałszywie dodatnie testy przeciwciał HIV, zarówno w teście wykonywanym techniką ELISA, jak i Western Blot

 

4. Wybitne zaostrzenie się przebiegu TRU po leczeniu antywirusowym

 

5. Istotne znaczenie w diagnostyce różnicowej – przebieg samej infekcji HIV, od asymptomatycznego początku choroby do pełnoobjawowego AIDS:

  • ostry początek po zainfekowaniu retrowirusem – wysoki poziom wiremii, ewidentna aktywacja układu immunologicznego; obniżenie się liczby komórek CD4+, inwersja wskaźnika CD4+: CD8+ i bezwzględny wzrost limfocytów CD8+
  • charakterystyczne pojawienie się specyficznej anty-HIV odpowiedzi antygenowej
  • objawy choroby: 5–30 dni po ekspozycji, serokonwersja: od 1 do 10 tyg. po wystąpieniu ostrej choroby (najczęściej między 4–6 tyg.)
  • II okres – stopień wiremii nieco się obniża lub osiąga tzw. szczytowy poziom; to stadium choroby trwa nawet do 10 lat, stopniowe obniżanie się limfocytów CD4+
  • III okres choroby – na początku znaczący spadek liczby komórek CD4+, wzrost poziomu krążącego wirusa i zainfekowanych komórek; konstelacja zmian typowych dla AIDS

 

6. Objawy ze strony układu kostno-stawowego w każdym okresie choroby.

 

7. W populacji krajów zachodnich najczęściej obserwowane zmiany w późniejszym stadium, natomiast w krajach afrykańskich już we wczesnym okresie.

 

8. Mogą występować tylko izolowane objawy, jak artralgia lub mialgia

9. Artralgia:

  • najczęstszy objaw
  • może pojawić się w każdym okresie choroby
  • występuje u 12–45% chorych
  • umiarkowany lub bardzo silny ból, przejściowy lub przerywany, zwykle w jednym dużym stawie (kolana, barki, łokcie)
  • opisywane także przypadki tzw. „ostrego bólowego zespołu stawowego:

a) częściej przed wprowadzeniem nowych terapii antywirusowych

b) zajęcie mniej niż 4 stawów

c) silny, przerywany ból

d) krótki, około 24-godzinny przebieg

e) najczęściej konieczne podanie silnych opioidowych analgetyków

f) zwykle w późnych okresach choroby

10. Mialgia:

  • bardzo często występujący objaw w przebiegu infekcji HIV
  • wcześnie opisana
  •  trudności diagnostyczne w postaciach uogólnionych z fibriomialgią
  • częściej odpowiedź na leczenie analgetykami

 

11. Zmiany patologiczne mięśni w postaci miositis z naciekami głównie limfocytów CD8.

 

12. Znamienne osłabienie mięśni proksymalnych – powikłanie po leczeniu azydo­tymidyną (AZT).

 

13. Wyniki biopsji mięśnia po kilkunastu miesiącach leczenia – wieloogniskowa, nekrotyzująca miopatia z charakterystycznymi ragged-red włóknami, wykazującymi patologię mito­chondriów, bez objawów zapalnych.

 

14. Objawy mięśniowe w tych przypadkach szybko ustępujące po odstawieniu leku.

 

 

 

IX. Przyczyny manifestacji stawowych w przebiegu infekcji HIV

X. Leczenie 

  • Terapia chorych zainfekowanych HIV z objawami stawowymi bardzo trudna i mało skuteczna.

 

  • NLPZ w wielu przypadkach lekami z wyboru, ale stwierdza się bardzo zróżnicowaną odpowiedź na ich stosowanie – od złagodzenia objawów do zupełnego braku poprawy.

 

  • Okresowo stosowane analgetyki, od paracetamolu do silnych opioidów, czyli z III szczebli drabiny analgetycznej opracowanej przez WHO.

 

  • Przeciwwskazanie do leczenia immunosupresyjnego, w tym metotreksatem, cyklofosfamidami, kortykosteroidami; mogą wystąpić najgroźniejsze manifestacje AIDS z zejściem śmiertelnym włącznie:
  • zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii
  • leukopenia
  • encefalopatia
  • mięsak Kaposiego

 

  • Podejmowane próby stosowania leków przeciwmalarycznych (hydroksychlorochiny) i porównywania skuteczności ich działania z zydowudyną

 

  • Chiang i wsp. – korzystne działanie hydroksychlorochiny szczególnie u chorych zainfekowanych HIV z manifestacjami stawowymi, zarówno na zmiany stawowe, jak i na przebieg choroby podstawowej.

 

  • Niestosowane dotychczas leki antycytokinowe (mimo wykazania podwyższonej aktywności TNF-α, IL-1 i IL-6 w tkankach zajętych procesem patologicznym); u chorych z ogólną dysregulacją układu odpornościowego zastosowanie terapii antycytokinowej mogłoby pogłębić ten proces.

 

  • Ostrożne podawanie leków dostawowych – możliwość wystąpienia septycznego zapalenia stawu, stwierdzanego u 0,3–3,5% chorych; oportunistyczne infekcje stawowe zwykle u chorych, którzy mają mniej niż 100/mm³ limfocytów CD4+, natomiast infekcje wywołane przez Staphylococcus aureus stwierdzane także u chorych, którzy mają więcej niż 250/ mm³ limfocytów CD4+ – w tych przypadkach dobra odpowiedź na konwencjonalną terapię antybiotykową.

 

 

! Kilkanaście lat obserwacji przypadków infekcji HIV z objawami stawowymi – pogląd, że przebieg manifestacji stawowych w ostatnim czasie, głównie z powodu leczenia antywirusowego, uległ zmianie.

 

! Mniej przypadków „ostrego zespołu bolesnych stawów”, większość chorych z objawami odpowiadającymi reaktywnym zapaleniom stawów, szczególnie z obecnością antygenu HLA B27.

 

! Odmienne wnioski na podstawie obserwacji pochodzących z Afryki – inne zmiany niż te obserwowane w populacji krajów zachodnich:

  • ponad 80% chorych z objawami zespołu Reitera w I stadium choroby
  • w jej zaawansowanym stadium brak objawów tego zespołu (w odróżnieniu od krajów zachodnich)
  • u wszystkich chorych nieobecność antygenu HLA B27
  • przebieg zmian stawowych w krajach afrykańskich bardzo ciężki, występowanie erozyjnego zapalenia wielostawowego z zajęciem nie tylko stawów kończyn dolnych, lecz również nadgarstków i rąk

 

! Zmiany w narządzie ruchu w przebiegu infekcji HIV wymagają dalszych badań epidemiologicznych, klinicznych i laboratoryjnych.

 

! Ich obecność nowym zadaniem dla reumatologów, szczególnie w diagnostyce różnicowej procesów zapalnych i przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

„Przegląd Reumatologiczny” 2006, nr 2 (8), s. 4-5.

 

» Konferencje

  • VI Ogólnopolska Konferencja "Choroby reumatyczne w praktyce lekarskiej"

    VI Ogólnopolska Konferencja

    VI Ogólnopolska Konferencja
    "Choroby reumatyczne w praktyce lekarskiej"

    Reumatologia – diagnostyka i leki

    7 - 8 grudnia 2018 r. w Warszawie

    » zobacz więcej
  • Reumatologia przez przypadki 2018 - IV edycja

    Reumatologia przez przypadki 2018 - IV edycja

    IV EDYCJA

    "Reumatologia przez przypadki"

    16-17 listopada 2018 Warszawa
    » zobacz więcej

» Współpraca

International Journal of Clinical Rheumatology

International Journal of Clinical Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Rheumatic Diseases

International Journal of Rheumatic Diseases
» zobacz więcej
Opinie ekspertów | Temat miesiąca | Wykłady | Numer bieżący | Numery archiwalne | Redakcja | Prenumerata | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne