Dr n. med. Joanna LIPIŃSKA 

Klinika Kardiologii Dziecięcej II Katedry Pediatrii UM w Łodzi

Znaczenie przeciwciał

anty-CCP w MIZS

Przeciwciała anty-CCP mogą być pomocne we wczesnej diagnostyce MIZS, prognozują też cięższy przebieg choroby.

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) rozpoznawane u dzieci i młodzieży, podobnie jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) u ludzi dorosłych, należy do najczęstszych zapalnych układowych chorób tkanki łącznej. Obie jednostki chorobowe zalicza się do immunopatii dotyczących tkanki łącznej, w wyniku których dochodzi do zmian w narządzie ruchu, z trwałym uszkodzeniem struktur stawowych, oraz do występowania objawów pozastawowych. Obecnie przyjmuje się, że MIZS i RZS mają podobną patogenezę. Etiologia natomiast nadal pozostaje nieznana. Jako czynniki wywołujące chorobę wymienia się: wirusy (najczęściej Ebsteina-Barr i parwowirus B19), zakażenia bakteryjne czy niektóre szczepienia ochronne. Istotne znaczenie mają predyspozycje genetyczne, przy czym czynnikami usposabiającymi mogą być również warunki środowiskowe. Na temat patogenezy wiadomo znacznie więcej, chociaż także nie została ona w pełni wyjaśniona. Wykładnikiem toczących się procesów autoimmunologicznych jest obecność różnych autoprzeciwciał we krwi obwodowej i płynie stawowym chorych na MIZS i RZS. Oznaczanie niektórych spośród nich znalazło zastosowanie w diagnostyce klinicznej. Jednakże częstość ich występowania, jak i znaczenie diagnostyczne, różnią się istotnie u dzieci i dorosłych. MIZS i RZS nie są chorobami identycznymi. Różnice dotyczą głównie obrazu i przebiegu klinicznego, a wynikają nie tylko z odrębności pomiędzy okresem rozwojowym a pełną dojrzałością ustroju człowieka.

 Ryc. 1. Zniekształcenia drobnych stawów rąk u dziecka z wielostawową postacią MIZS

Dla MIZS obowiązuje obecnie klasyfikacja International League of Association for Rheumatology (ILAR) z Durbanu z 1997 r. Jednym z warunków ustalenia rozpoznania MIZS jest początek choroby przed 16. rokiem życia i czas utrzymywania się zapalenia stawu(ów) nie krótszy niż 6 tygodni. W zależności od objawów w ciągu pierwszych 6 miesięcy choroby określa się typ początku i przynależność do odpowiedniej postaci klinicznej. Liczne postacie kliniczne z podtypami MIZS wynikają z różnorodności i braku wspólnych, charakterystycznych objawów w początkowym okresie choroby, co może stwarzać duże trudności w ustaleniu właściwego rozpoznania (ryc. 1, ryc. 2). Każda z postaci wymaga przeprowadzenia odmiennej diagnostyki różnicowej. Tak zwana lista wykluczeń innych jednostek chorobowych jest szczególnie długa w przypadku postaci uogólnionej (systemic), o ciężkim przebiegu, w której gorączka i objawy ze strony narządów wewnętrznych bardzo często poprzedzają zapalenie stawów. Do najczęściej rozpoznawanych należą postacie obejmujące nieliczne stawy. Według autorów amerykańskich stanowią one aż 60% wszystkich przypadków JRA. Typ początku prognozuje dalszy przebieg choroby i pozwala na określenie rokowania, które w każdej postaci klinicznej jest inne. Zależy ono od stopnia zniszczenia stawów, występowania powikłań, takich jak przewlekłe zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego (iridocyclitis), amyloidozy oraz innych powikłań związanych z chorobą i stosowaną farmakoterapią. Za różnorodność obrazu klinicznego i rokowanie mogą odpowiadać czynniki genetyczne, które prawdopodobnie warunkują heterogenność MIZS i odrębność w stosunku do RZS. W początkowym okresie MIZS nie zawsze daje się ustalić rozpoznanie, a jest to niezwykle istotne, gdyż do największej destrukcji układu kostno-stawowego dochodzi w ciągu pierwszych 2 lat trwania procesu reumatoidalnego (ryc. 3). Szybkie potwierdzenie diagnozy umożliwia wczesne wprowadzenie odpowiedniej farmakoterapii i dzięki temu poprawia rokowanie. Stosowane leczenie prowadzi do wygaszenia lub zmniejszenia aktywności procesu zapalnego, a w konsekwencji przyczynia się do zmniejszenia częstości występowania trwałych uszkodzeń stawowych oraz uszkodzeń innych narządów. W związku z brakiem objawów patognomonicznych dla MIZS niejednokrotnie upływa wiele miesięcy, a nawet lat, zanim można to rozpoznanie potwierdzić. Badania laboratoryjne, takie jak „wskaźniki ostrej fazy”, są nieswoiste i mogą służyć jedynie do monitorowania aktywności procesu zapalnego. Szczególnie małą przydatność mają w postaciach MIZS o początku i przebiegu z zajęciem niewielu stawów, gdzie zazwyczaj wykazują wartości prawidłowe lub nieznacznie podwyższone. Dlatego poszukuje się wskaźników laboratoryjnych, które występują w początkowym okresie MIZS i RZS, wykazują dużą swoistość i czułość, co ułatwiłoby szybkie postawienie rozpoznania. Takimi markerami mogłyby być przeciwciała powstałe pod wpływem toczącego się procesu autoimmunologicznego, dające się wykryć we krwi obwodowej lub/i w płynach stawowych.

 Ryc. 2. Obrzęk stawów kolanowych u dziecka ze skąpostawową postacią MIZS

Czynnik reumatoidalny klasy IgM, czyli tzw. klasyczny czynnik reumatoidalny, wykryty ponad pół wieku temu przez Waalera i Rosego, pozostaje do dziś głównym serologicznym markerem RZS zaliczanym do kryteriów rozpoznania tej choroby. Do czynników reumatoidalnych należą także autoprzeciwciała klas IgG (obecne u 36%–66% chorych na RZS), IgA (19%–88%) i IgE (68%), które mogą mieć w diagnostyce jedynie znaczenie pomocnicze. Obecność RF-IgG często wiąże się z wystąpieniem zapalenia naczyń, a RF-IgA zapowiada cięższy przebieg choroby. Niestety, obecność RF-IgM stwierdza się również w innych układowych chorobach tkanki łącznej, a także w sarkoidozie, krioglobulinemii i wielu chorobach infekcyjnych (WZW B, C, kiła, gruźlica, trąd, przewlekłe zakażenia paciorkowcowe, infekcyjne zapalenie wsierdzia, malaria, trypanosomoza). RF-IgM może być dodatni również u 2%–13% osób zdrowych, zwłaszcza w starszym wieku. Ponadto RF-IgM posiada dość niską swoistość: 65%–74%. Jest on obecny u 70%–90% pacjentów z RZS, jednak na początku procesu chorobowego występuje jedynie u 30% chorych. W MIZS RF-IgM wykrywany jest tylko w 20%–30% przypadków, a we wczesnym okresie choroby, jeszcze rzadziej (4%–14%).

 Ryc. 3. Obraz radiologiczny uszkodzeń w kośćcu dłoni i nadgarstków w przebiegu MIZS

Przeciwciała przeciwjądrowe – ANA stanowią dużą grupę autoprzeciwciał reagujących z różnymi składnikami jądra komórkowego. Zalicza się do nich między innymi przeciwciała dsDNA, ssDNA, Sm, RNP, RNA, Ro, La, Mi II i inne. Częstość występowania i wartość diagnostyczna poszczególnych przeciwciał ANA jest różna w zależności od postaci klinicznej choroby. Podobnie jak RF-IgM mogą one towarzyszyć innym chorobom układowym, przewlekłym i ostrym infekcjom, chorobom nowotworowym i innym. W RZS i MIZS przeciwciała ANA występują tylko u ok. 25% pacjentów, prezentują plamisty typ świecenia i wykazują niską swoistość. Są markerem wczesnej postaci skąpostawowego MIZS, z towarzyszącym zapaleniem błony naczyniowej oka.

Przeciwciała antyneutrofilowe – ANCA (przeciw cytoplazmie neutrofilów). Na postawie typu immunofluorescencji wyróżniamy 2 ich rodzaje: c-ANCA – marker dla ziarniniaka Wegenera (80%–100%), reagują swoiście z proteinazą 3 (PR3), oraz p-ANCA (okołojądrowe) – występują w RZS z równoczesnym zapaleniem naczyń, w zapaleniach nerek, reagują swoiście z mieloperoksydazą (MPO). Częstość ich wykrywania w RZS waha się od 20% do 70%. Obecne są głównie u pacjentów z długotrwałym, ciężkim przebiegiem RZS, dodatnim RF-IgM i obecnością ANA. W MIZS występują rzadziej i zazwyczaj są wykrywane tzw. atypowe p-ANCA, reagujące swoiście z licznymi enzymami (m.in. MPO, PR3, katepsyną G, laktoferyną, lizozymem). Uważa się, że przeciwciała ANCA są odpowiedzialne za objawy pozastawowe – wtórne zapalenie naczyń, obecność guzków reumatoidalnych czy nefropatię. P-ANCA można stwierdzić w surowicy we wczesnym okresie choroby w 28% przypadków i w 22% w płynie stawowym, a ich miano może być jednym z serologicznych wykładników progresji zmian kostno-stawowych.

Ze względu na proces zapalny toczący się w tkance łącznej zwrócono uwagę na przeciwciała dla kolagenu II, który głównie występuje w chrząstce stawowej. Reakcja przeciwciał z kolagenem doprowadza do przewlekłego procesu zapalnego w stawie. Przeciwciała antykolagenowe występują w 30% surowic pacjentów z RZS, wykazują jednak niską swoistość, mogą też być wykrywane w innych jednostkach chorobowych. Obecne są one zarówno w seropozytywnym, jak i seronegatywnym RZS. Nie korelują z innymi przeciwciałami wykrywanymi w MIZS czy RZS ani z objawami klinicznymi. W płynie stawowym występują w postaci kompleksów immunologicznych. Przeciwciała antykolagenowe dają często wyniki fałszywie dodatnie na skutek krzyżowej reakcji z przeciwciałami dla DNA i składową C1q dopełniacza. Chociaż markery te odgrywają ogromną rolę w patomechanizmie uszkodzenia stawów, to nie mają one większej wartości w diagnostyce.

W końcu lat siedemdziesiątych XX w. Young i wsp. opisali przeciwciała antykeratynowe. Występują one pod różnymi nazwami: przeciwciała antycytokeratynowe (AKA – antikeratin antibodies), antyfilagrynowe (AFA – antifilaggrin antibodies), czynnik antyperinuklearny (APF – antiperinuclear factor), czy przeciwciała dla cyklicznego cytrulinowanego peptydu – antycytrulinowe (anty-CCP). Prawdopodobnie wszystkie te markery reagują z tym samym lub podobnym epitopem, w skład którego wchodzi cytrulina.

Ze względu na brak standardowych zestawów do oznaczania tych przeciwciał i jednoznacznych kryteriów przyjmowanych za pozytywny wynik, zarówno dla APF, jak i AKA, podjęto kolejne poszukiwania przeciwciał, których ocena byłaby bardziej obiektywna.

Takimi markerami dla RZS okazały się przeciwciała anty-CCP, których stężenia można oceniać enzymatycznym testem ELISA (ryc. 4). Przeciwciała anty-CCP wykazują bardzo wysoką swoistość (98%), czułość waha się w różnych badaniach od 41% do 80%. Rozbieżności w częstości ich występowania wynikają prawdopodobnie z różnorodności grup badanych oraz odmienności metodologicznych. W dostępnym piśmiennictwie niezwykle rzadko opisuje się występowanie przeciwciał anty-CCP w innych chorobach tkanki łącznej czy u osób zdrowych. Ponadto są one obecne już we wczesnych stadiach procesu reumatoidalnego.

Ryc. 4. Test ELISA do wykrywania przeciwciał anty-CCP

Znaczenie diagnostyczne przeciwciał anty-CCP w MIZS

W MIZS oznaczane rutynowo w chorobach reumatycznych autoprzeciwciała występują zdecydowanie rzadziej niż w RZS. Klasyczny czynnik reumatoidalny w surowicy stwierdza się jedynie u 20%–30% dzieci, a jego obecność prognozuje przebieg podobny do obrazu RZS u dorosłych, czyli seropozytywną wielostawową postać MIZS. We wczesnym okresie MIZS występowanie RF-IgM jest jeszcze niższe – 4%–14%. W postaciach MIZS o typie początku układowym i skąpostawowym czynnik ten jest wykrywany sporadycznie.

Avčin i wsp. w grupie 109 pacjentów z MIZS potwierdzili obecność przeciwciał anty-CCP jedynie u 2 dzieci (1,8%). Jedno z dzieci miało wielostawową postać MIZS, a drugie – skąpostawowy początek choroby. Obaj pacjenci byli seronegatywni. Według autorów, uzyskane wyniki potwierdzają odmienność MIZS i RZS. Ci sami autorzy nie wykryli obecności przeciwciał anty-CCP w grupie dzieci z toczniem układowym (SLE), co może potwierdzać ich patognomoniczne znaczenie dla procesu reumatoidalnego. Ponadto w dostępnych próbkach płynów stawowych autorzy stwierdzili wyższe stężenia przeciwciał anty-CCP w stosunku do odpowiednich surowic. Jednak ze względu na niewielką liczbę próbek nie wyciągali daleko idących wniosków, sugerując jedynie lokalną produkcję przeciwciał anty-CCP w miejscu stanu zapalnego. Podobną częstość (1,6%) występowania przeciwciał anty-CCP w surowicy wykazali Kasapacopur i wsp. Z kolei Hromadnikowa i wsp. stwierdzili ich obecność w surowicach 5% dzieci z MIZS. Nieco wyższe odsetki wykazali Kwok i wsp. (10,2%). Natomiast Van Rossum i wsp. zaobserwowali, że chociaż anty-CCP najczęściej występują w wielostawowej, seropozytywnej postaci MIZS (73%), to mogą być również obecne w pozostałych postaciach choroby, ale zdecydowanie rzadziej (3%). Autorzy nie stwierdzili korelacji między czasem trwania choroby i stosowaniem w leczeniu preparatów modyfikujących przebieg choroby a dodatnimi przeciwciałami anty-CCP w surowicy. W badaniach własnych obecność przeciwciał anty-CCP potwierdziliśmy w surowicy u 41,7% dzieci z MIZS. Najczęściej występowały one u dzieci z wielostawową (42,8%), jak również układową (54,5%) postacią MIZS. W seropozytywnej wielostawowej postaci choroby dodatnie wyniki stwierdzono u 50% dzieci. W postaci skąpostawowej – rzadziej, ale również obserwowano ich obecność (36%). Różnice w częstości występowania przeciwciał pomiędzy postaciami MIZS nie były statystycznie istotne. Przeciwciała anty-CCP były obecne u dzieci zarówno z krótko trwającym procesem chorobowym (< 6 miesięcy) – 40,7%, jak i długotrwałym (> 12 miesięcy) – 56,4%.

Rozbieżności w badaniach u dzieci z MIZS mogą zależeć od niejednolitych kryteriów doboru grupy badanych dzieci, jak i od stosowanych do oznaczeń odczynników różnych producentów, w których wykorzystywano różniące się nieznacznie epitopy antygenów reagujących z autoprzeciwciałami oraz inne wartości stężeń przeciwciał przyjmowanych jako wyniki dodatnie. Spostrzeżenia te potwierdzają Low i wsp., którzy stosowali zestawy do oznaczeń różnych firm. W badaniach tych autorów w grupie dzieci z MIZS częstość występowania przeciwciał anty-CCP waha się od 21,4% aż do 83,3%. Różnice te mogą wynikać także z faktu, że MIZS jest heterogenną jednostką chorobową, która nie stanowi jedynie odzwierciedlenia RZS u dorosłych (tab. 1).

Znaczenie prognostyczne przeciwciał anty-CCP w MIZS

Aby można było obiektywnie ocenić następstwa procesu reumatoidalnego u dzieci z MIZS, konieczne są powszechnie akceptowane kryteria remisji choroby, uszkodzeń radiologicznych w stawach, oceny ogólnego stanu zdrowia i jakości życia. Niestety, w nielicznych badaniach dotyczących dzieci stosowane są niejednolite kryteria oceny, stąd trudności w porównywaniu wyników. Na rokowanie w MIZS wpływa wiele czynników, między innymi typ początku choroby, aktywność procesu reumatoidalnego, zastosowane leczenie i czas, jaki upłynął od pojawienia się objawów klinicznych do rozpoczęcia farmakoterapii. Według danych z piśmiennictwa, dzieci ze skąpostawową postacią MIZS mają najlepsze rokowanie dotyczące remisji choroby, zachowania funkcji układu kostno-stawowego i mniejszych uszkodzeń w stawach. Z drugiej strony w skąpostawowej postaci MIZS istnieje wyraźna korelacja pomiędzy mianem przeciwciał ANA a zapaleniem błony naczyniowej oka, które może prowadzić nawet do utraty wzroku. Obecność przeciwciał ANA w surowicy według niektórych autorów może być również związana z cięższym przebiegiem choroby i zmianami radiologicznymi w stawach. Według dostępnych badań w długoterminowej obserwacji największe zmiany w stawach występują u dzieci z seropozytywną wielostawową postacią MIZS, która swoim przebiegiem jest zbliżona do RZS. Dodatni RF-IgM w surowicy dzieci z MIZS prognozuje cięższy przebieg choroby i pojawienie się objawów pozastawowych. Rokowanie w postaci układowej jest zróżnicowane i niepewne, co można wiązać ze znaczną heterogennością tej grupy pod względem objawów klinicznych. Selvaag i wsp. na podstawie 3-letniej obserwacji dzieci z MIZS twierdzą, że młody wiek zachorowania, obrzęk i ograniczenie ruchomości licznych stawów oraz osteoporoza w wyjściowym badaniu radiologicznym są czynnikami predykcyjnymi dynamicznie postępujących uszkodzeń radiologicznych. W odróżnieniu od wcześniejszych badań dotyczących dorosłych z RZS w nielicznym piśmiennictwie dotyczącym MIZS nie ma zgodności co do zależności między obecnością przeciwciał anty-CCP a aktywnością i ciężkością przebiegu choroby. W badaniach Avčin i wsp. występowanie przeciwciał anty-CCP w MIZS nie korespondowało z wartością OB ani stopniem destrukcji struktur stawowych, w przeciwieństwie do doniesień dotyczących RZS. Jednak Van Rossum i wsp. zaobserwowali, że podobnie jak u dorosłych z RZS u większości seropozytywnych [RF-IgM (+)] dzieci z MIZS, które miały kliniczne objawy zapalenia stawów i zmiany radiologiczne, w surowicy były również obecne przeciwciała anty-CCP. Według Gilliam i wsp. pacjenci z obecnością przeciwciał anty-CCP mają większe uszkodzenia radiologiczne w stawach (wyższą punktację w skali Larsena), zarówno w ocenie wyjściowej, jak i po 2 latach obserwacji. Zdaniem autorów stężenie przeciwciał anty-CCP koreluje z ciężkością przebiegu procesu reumatoidalnego i aktywnością choroby. Również Habib i wsp. wykazali, że dodatnie przeciwciała anty-CCP towarzyszą większej destrukcji w stawach. W badaniach własnych wykazaliśmy dodatnią korelację pomiędzy stężeniami przeciwciał anty-CCP a aktywnością procesu reumatoidalnego u dzieci ocenianą według kryteriów Wilkoszewskiego i wsp. Ponadto potwierdziliśmy większą progresję uszkodzeń radiologicznych w stawach u dzieci z obecnością tych przeciwciał w surowicy. Przeciwciała anty-CCP są czynnikami predykcyjnymi rozwinięcia się ciężkiej postaci choroby, a ich stała obecność jest wskazaniem do wcześniejszego zastosowania bardziej agresywnego leczenia.

Podsumowanie

Jakkolwiek oznaczanie przeciwciał anty-CCP daje pewne nadzieje na zwiększenie wykrywalności MIZS, zwłaszcza we wczesnym okresie, to nieliczne doniesienia na ten temat nie są dostatecznie przekonujące i wymagają dalszej weryfikacji. Przeciwciała anty-CCP mogą mieć duże znaczenie w diagnostyce MIZS, jednak ich czułość ogranicza stosowanie tego badania jako testu przesiewowego. Ze względu na swoją wysoką swoistość może to być jednak użyteczny test uzupełniający badanie kliniczne. Potwierdzony związek obecności przeciwciał anty-CCP w surowicy z większą aktywnością procesu reumatoidalnego, cięższym przebiegiem choroby i nasileniem uszkodzeń w stawach może stanowić postawę do wdrożenia bardziej agresywnego leczenia.

Piśmiennictwo

1. Avčin T., Cimaz R., Falcini F. i wsp. Prevalence and clinical significance of anti-cyclic citrulinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 608–611.

2. Kasapçopur O., Altun S., Aslan M., Karaarslan S., Kamburoglu-Göksel A., Saribas S., Arisoy N., Kocazeybek B. Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis. 2004; 63 (12): 1687–1689.

3. Hromadnikova I., Stechova K., Pavla V., Hridelova D., Houbova B., Voslarova S., Nekvasilova H., Vavrinec J. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in patients with juvenile idiopathic arthritis. Autoimmunity. 2002; 35 (6): 397–401.

4. Kwok J.S., Hui K.H., Lee T.L., Wong W., Lau Y.L., Wong R.W., Kim D.L., Jones B.M. Anti-cyclic citrullinated peptide: diagnostic and prognostic values in juvenile idiopathic arthritis and rheumatoid arthritis in a Chinese population. Scand J Rheumatol. 2005; 34 (5): 359–66.

5. Van Rossum M., van Sorsbergen R., de Kort S. i wsp. Anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP) antibodies in children with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2003; 30: 825–8.

6. Lipińska J., Smolewska E., Brózik H., Stańczyk J. Anti-CCP antibodies in children with juvenile idiopathic arthritis (JIA) – diagnostic and clinical significance. Centr Eur J Immunol 2008; 33 (1): 1–7.

7. Low J.M., Chauhan A.K., Kietz D.A., Daud U., Pepmueller P.H., Moore T.L. Determination of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in the sera of patients with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol. 2004; 31 (9): 1829–33.

8. Selvaag A.M., Flatø B., Dale K., Lien G., Vinje O., Smerdel-Ramoya A., Førre Ø. Radiographic and clinical outcome in early juvenile rheumatoid arthritis  and juvenile spondyloarthropathy: a 3-year prospective study. J Rheumatol. 2006; 33(7): 1382–91.

9. Gilliam B.E., Chauhan A.K., Low J.M., Moore T.L. Measurement of biomarkers in juvenile idiopathic arthritis  patients and their significant association with disease severity: a comparative study. Clin Exp Rheumatol. 2008; 26 (3): 492–7.

10. Habbib H.M., Youssef H.M. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in patients with juvenile idiopathic  arthritis. Immunol Invest. 2008; 37 (8): 849–57.

„Przegląd Reumatologiczny” 2009, nr 3-4 (27), s. 3, 6-7.