Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu, która charakteryzuje się zwiększonym ryzykiem złamań w związku z obniżeniem wytrzymałości kości. Często pozostaje nierozpoznana. Szacuje się, że osteoporoza dotyczy ok. 2,8 miliona osób w Polsce. W powszechnej świadomości osteoporozę traktuje się jako schorzenie dotyczące kobiet (życiowe ryzyko złamania dla kobiet 50-letnich wynosi 46,4%), tymczasem jest to schorzenie, które także dotyczy znacznego odsetka mężczyzn – dla  50-latków życiowe ryzyko złamania sięga 22,4% [1]. Ogromnym problemem są występujące złamania osteoporotyczne, które zwiększają śmiertelność. Ryzyko jest szczególnie wysokie u mężczyzn po przebytym złamaniu biodra [2].

I. Etiopatogeneza

Masa kostna jest determinowana przez dwa czynniki: szczytową masę kostną i szybkość jej ubytku [3]. Wielkość szczytowej masy kostnej jest z kolei zależna od czynników genetycznych, hormonalnych (wiek dojrzewania płciowego), środowiskowych (odpowiednie spożycie białka, wapnia, witaminy D) oraz aktywności fizycznej. Kości u mężczyzn są większe i grubsze niż u kobiet, dodatkowo współistnieje zjawisko apozycji okostnowej. Stopniowe zmniejszanie gęstości mineralnej kości rozpoczyna się między 30. a 35. r.ż. w obrębie kręgosłupa i wynosi 7–15% na 10 lat. Gęstość mineralna kości promieniowej spada od 40.–45. r.ż. w tempie 3–4% na 10 lat [4]. U mężczyzn nie występuje natomiast okres gwałtownego przyspieszenia redukcji masy kostnej typowy dla menopauzy u kobiet. Wraz z wiekiem zmniejsza się aktywność osteoblastów i skraca długość ich życia, co skutkuje zaburzeniami metabolizmu kostnego, w tym nasileniem procesu resorpcji.

W utrzymaniu homeostazy tkanki kostnej u mężczyzn ważną rolę pełnią androgeny. Pobudzają bezpośrednio proliferację, różnicowanie i dojrzewanie osteoblastów, hamują rekrutację osteoklastów oraz wpływają na oddziaływania pomiędzy nimi. Androgeny zwiększają wytwarzanie macierzy kostnej, hamują resorpcję, nasilają syntezę 1,25(OH)D₃. U chłopców z opornością na androgeny nie dochodzi do osiągnięcia prawidłowej szczytowej masy kostnej [5]. Ważną przyczyną postępującej wraz z wiekiem osteoporozy inwolucyjnej jest zmniejszenie stężenia testosteronu i androgenów nadnerczowych – dehydroepiandrosteronu (DHEA) [6]. Wielu autorów wskazuje, że podawanie testosteronu mężczyznom z hipogonadyzmem zwiększa gęstość mineralną kości [7]. Wydaje się, że korzyść odnoszą jedynie mężczyźni, u których wyjściowe stężenie testosteronu w surowicy nie przekracza 200 mg/ml (7,5 nmol/l). Nie dotyczy to mężczyzn leczonych ablacyjnie (rak gruczołu krokowego jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do terapii testosteronem) [11]. W utrzymaniu homeostazy tkanki kostnej u mężczyzn biorą udział również estrogeny. Ich niedobór także może być przyczyną niskiej masy kostnej [8].       

Podobnie jak w całej populacji, u wielu mężczyzn w starszym wieku współistnieje niedobór witaminy D. Może on być spowodowany zmniejszeniem syntezy tej witaminy w skórze, niedoborami w diecie lub nieprawidłowym wchłanianiem z przewodu pokarmowego. Istotne znaczenie mają również spadek aktywności nerkowej 1α-hydroksylazy oraz zaburzenia hydroksylacji kalcydiolu 25(OH)D₃ do aktywnej formy – kalcytriolu 1,25(OH)₂D₃ [5]. Niedobór witaminy D prowadzi do ogniskowych zaburzeń mineralizacji kości, a wtórnie rozwijająca się nadczynność przytarczyc nasila resorpcję tkanki kostnej i zwiększa ryzyko złamań kości [9].

II. Osteoporoza wtórna
Ok. 30–60% przypadków osteoporozy u mężczyzn stanowi osteoporoza wtórna, do której prowadzą m.in. niektóre leki, zaburzenia hormonalne (hipogonadyzm, nadczynność przytarczyc, nadczynność tarczycy, akromegalia, cukrzyca), choroby zapalne stawów, choroby przewodu pokarmowego, niewydolność wątroby, nerek, alkoholizm, palenie papierosów oraz hiperkalciuria.

Udowodniony wpływ na tkankę kostną mają glikokortykosteroidy (GKS). Hamują one różnicowanie i dojrzewanie osteoblastów, pobudzają ich apoptozę. Utrudniają przyleganie komórek kościotwórczych do macierzy kostnej, zmniejszają syntezę kolagenu typu I i innych białek niekolagenowych. Zmniejsza się aktywność czynników wzrostu, powstawanie kalcytoniny. Stymulowana jest resorpcja kości wskutek wpływu na układ osteoprotegeryna/RANK/RANKL. Nasila się osteoklastogeneza, czas przeżycia komórek kościogubnych się wydłuża. Dodatkowo GKS zmniejszają wchłanianie wapnia i fosforanów w jelicie, zwiększają wydalanie wapnia z moczem (zmniejszenie reabsorpcji w cewkach nerkowych). Wpływają także na wytwarzanie estrogenów, testosteronu, DHEA [10]. Ryzyko złamań na skutek większej częstości upadków może dodatkowo zwiększać miopatia posteroidowa.

Na tkankę kostną oddziałują też leki przeciwpadaczkowe, m.in. fenobarbital, fenytoina i karbamazepina. Udowodniono również negatywny wpływ wysokich dawek metotreksatu i cyklosporyny na gęstość mineralną kości. Osteoporozie sprzyjać może ponadto długotrwałe podawanie heparyny czy antagonistów witaminy K.

Niedobór androgenów w wieku dojrzałym może być spowodowany nie tylko procesem starzenia, ale także hiperprolaktynemią, kastracją chirurgiczną czy stosowaniem analogów GnRH w leczeniu raka prostaty. Występowanie cukrzycy zarówno typu 1, jak i typu 2 może zwiększać ryzyko złamań wskutek obserwowanego w tych schorzeniach zmniejszenia procesu kościotworzenia. Z kolei w nieleczonej nadczynności tarczycy dochodzi do przyśpieszenia obrotu kostnego.

Wśród chorób przewodu pokarmowego mających wpływ na tkankę kostną najczęściej wymienia się: chorobę Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, celiakię, stany po resekcji żołądka lub jelit. Etiologia najczęściej związana jest z zaburzeniami wchłaniania wapnia i witaminy D.

U pacjentów nadużywających alkoholu dochodzi do zmniejszenia tworzenia tkanki kostnej oraz nasilenia jej resorpcji. Zmniejsza się proliferacja i aktywność osteoblastów, natomiast zwiększa się stężenie cytokin prozapalnych (interleukina 1, TNF-α). Ograniczone są podaż wapnia i jego przyswajanie. Wyższe ryzyko złamań wynika z jednej strony z obniżonej wytrzymałości kości, a z drugiej – ze zwiększonej skłonności do upadków i urazów. Także nikotynizm prowadzi do rozwoju osteoporozy; udowodniono bezpośredni toksyczny wpływ substancji smolistych na osteoblasty [6].

Hiperkalciuria najczęściej jest spowodowana zwiększonym wchłanianiem wapnia w jelitach (hiperkalciuria absorpcyjna). Nadmierne wydalanie wapnia z moczem (powyżej 300 mg/dobę) może być także wywołane zmniejszonym wchłanianiem zwrotnym wapnia w nerkach (hiperkalciuria nerkowa) lub nadmiarem wapnia pochodzącym z kości (w nadczynności przytarczyc – hiperkalciuria resorpcyjna).

III. Diagnostyka

Standardem w rozpoznawaniu osteoporozy jest wykonywanie badania za pomocą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA). Badanie densytometryczne kręgosłupa lędźwiowego i bliższego końca kości udowej (BKKU) zaleca się u mężczyzn:

• po 70. r.ż.,
• z klinicznymi czynnikami ryzyka złamań lub z obniżeniem wzrostu o ≥ 2 cm,
• leczonych ablacyjnie z powodu raka stercza (niezależnie od wieku) [11].

Kryteria rozpoznania osteoporozy nie różnią się u kobiet i mężczyzn. Opierają się na wyniku badania densytometrycznego i ocenie czynników ryzyka złamań. W każdym przypadku należy rozważyć wtórny charakter osteoporozy. W szczególności dotyczy to pacjentów, którzy przebyli złamanie niskoenergetyczne przed 50. r.ż. lub pacjentów ze wskaźnikami T-score ≤ –2,5 i Z-score < –2,0 [12].

Pomocne w rozpoznaniu przyczyny ubytku masy kostnej mogą być badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem, OB, transaminazy wątrobowe, kreatynina, białko całkowite, wapń, fosforany, fosfataza alkaliczna, stężenie testosteronu, markery nowotworowe w surowicy oraz stężenie wapnia w dobowej zbiórce moczu.

IV. Leczenie

Leczenie farmakologiczne należy zastosować u mężczyzn:

• z rozpoznanym złamaniem osteoporotycznym,
• obciążonych dużym (powyżej 20%) bezwzględnym ryzykiem złamań w ciągu 10 lat obliczonym na podstawie wieku i BMD,
• leczonych terapią ablacyjną (kastracja chirurgiczna i farmakologiczna, leki antyandrogenowe) ze średnim (10–20%) ryzykiem złamań w ciągu 10 lat obliczonym na podstawie wieku i BMD [11].

W leczeniu osteoporozy u mężczyzn, obok preparatów wapnia i witaminy D, można stosować alendronian, ryzedronian, kwas zolendronowy, teryparatyd i denosumab. U mężczyzn z hipogonadyzmem zaleca się uzupełnianie niedoboru testosteronu, jednak wpływ takiego postępowania na ryzyko złamań pozostaje nieznany [11]. Przeciwwskazaniem do leczenia testosteronem jest m.in. rak gruczołu krokowego.

Podstawą do podjęcia decyzji o wyborze leku powinny być rozpoznanie choroby, ocena ryzyka złamań oraz wskazania rejestracyjne [11]. Istotne są także schorzenia współistniejące, tj. organiczne zmiany przełyku lub zapalenie błony śluzowej żołądka, niemożność utrzymania pozycji pionowej przez 30 minut, które mogą stanowić przeciwwskazanie do zastosowania konkretnego preparatu.

Bisfosfoniany będące lekami pierwszego rzutu wiążą się z hydroksyapatytami kości i hamują resorpcję przez osteoklasty. Obrót metaboliczny ulega zmniejszeniu, podczas gdy zachowana zostaje aktywność osteoblastów i mineralizacja kości. Wiele badań dotyczy alendronianu. Wykazano zwiększenie gęstości mineralnej kręgosłupa i szyjki kości udowej pod wpływem 2-letniego leczenia tym lekiem, niezależnie od wieku oraz wyjściowych stężeń testosteronu i estradiolu w surowicy (alendronian 10 mg/dobę łącznie z 400 mg węglanu wapnia i 400–450 j. witaminy D). Obserwowano także zmniejszenie ryzyka złamań kręgów [13]. Również po 2-letnim leczeniu mężczyzn ryzedronianem (35 mg/1 raz w tygodniu z 1000 mg wapnia i 400–500 j. witaminy D) stwierdzono zwiększenie BMD w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i szyjce kości udowej [14]. Bisfosfonianem podawanym dożylnie jest kwas zolendronowy. Jego stosowanie powinno być postępowaniem z wyboru u chorych z osteoporozą po przebytym złamaniu bliższego końca kości udowej [11]. Wykazano bowiem redukcję ryzyka kolejnych złamań oraz zmniejszenie śmiertelności w ciągu 3 lat po złamaniu BKKU [15].

Teryparatyd jest rekombinowanym 1-34 N-końcowym fragmentem cząsteczki parathormonu. Pobudza tworzenie tkanki kostnej, zwiększa wchłanianie wapnia w jelitach, zwrotne wchłanianie wapnia w kanalikach nerkowych i wydalanie fosforanów przez nerki. U mężczyzn leczonych teryparatydem stwierdzano wzrost gęstości mineralnej w zakresie kręgosłupa i biodra  [16]. Jest wskazany w ciężkiej osteoporozie z licznymi złamaniami niskoenergetycznymi. Podaje się go podskórnie 20 µg 1 x na dobę. Nie powinien być stosowany dłużej niż 18 miesięcy [11].